2008年我院孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)書寫質(zhì)量分析

胡美華 (浙江縉云縣婦幼保健院 321400)

孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)(以下簡(jiǎn)稱手冊(cè))是孕婦從確診早孕開始建立的經(jīng)過系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束，所有圍生期檢查的時(shí)間、項(xiàng)目和結(jié)果都將記錄在手冊(cè)上，是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的特有病歷。手冊(cè)書寫的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整關(guān)系到保健質(zhì)量，也可減少醫(yī)療差錯(cuò)?，F(xiàn)將我院2008年1618本手冊(cè)的完整性和發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

將我院2008年1-12月份回收的1618本手冊(cè)，按麗水市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理常規(guī)要求，對(duì)手冊(cè)上的12個(gè)大項(xiàng)目中的各小項(xiàng)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查、統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)一處沒填寫或未檢查的，認(rèn)定為缺項(xiàng)不完整。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1618本手冊(cè)中，書寫完整476本(26.3%)，不完整1142本(73.7%)。12個(gè)項(xiàng)目中書寫不完整前三位是妊娠圖、孕期異常情況及處理記錄、產(chǎn)前復(fù)查記錄。妊娠圖不完整806例(70.6%，806/1142)，從16周開始整個(gè)孕期未描繪513例，描繪不完整占293例。孕期異常情況及處理記錄748例(65.5%，748/1142)，整個(gè)孕期未出現(xiàn)異常情況此項(xiàng)未記錄620例，孕期出現(xiàn)異常情況未記錄128例。產(chǎn)前復(fù)查記錄644例(56.4%，644/1142)，輔助檢查結(jié)果缺項(xiàng)132例，高危評(píng)分缺項(xiàng)152例，復(fù)查時(shí)間缺項(xiàng)106例，孕期指導(dǎo)缺項(xiàng)234例，其他20例。

2.2 醫(yī)療差錯(cuò)與手冊(cè)不完整性的關(guān)系 在1142本不完整手冊(cè)中，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)糾紛6起，發(fā)生率0.5%。其中3起是產(chǎn)前復(fù)查記錄中，輔助檢查有異常，如高血糖、梅毒初篩陽性、尿蛋白(＋＋)等缺項(xiàng)未作特殊標(biāo)志，在“孕期異常情況及處理記錄”中也未作詳細(xì)記錄及處理，復(fù)查時(shí)醫(yī)生沒有引起重視，致使孕婦未能得到進(jìn)一步檢查和治療而發(fā)生糾紛。2起是孕期指導(dǎo)和注意事項(xiàng)未書寫，孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)和流產(chǎn)先兆，未及時(shí)就診，而出現(xiàn)早產(chǎn)新生兒死亡和晚期流產(chǎn)引發(fā)糾紛。另1起是未填寫復(fù)查時(shí)間，導(dǎo)致本該4周復(fù)診的孕婦直到6周后因頭痛才就診，出現(xiàn)子癇前期而引發(fā)糾紛。

3 討論

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷是防范醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的基本要求。本文的6起糾紛均是由于手冊(cè)內(nèi)容不完整引起。發(fā)生手冊(cè)缺項(xiàng)原因有：①保健醫(yī)師對(duì)醫(yī)療文書的書寫不夠重視，對(duì)保健工作的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)差，在沒有出現(xiàn)糾紛前普遍認(rèn)為保健工作風(fēng)險(xiǎn)低。②工作量大，責(zé)任心不強(qiáng)。為孕婦做完檢查后，未對(duì)手冊(cè)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致、系統(tǒng)地檢查和綜合分析，易造成異常情況的漏診和記錄不全。③缺乏手冊(cè)書寫的常規(guī)管理、監(jiān)督檢查制度。

建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)制度，是為了加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低“三率”(孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率)。為減少醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量，我們從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)保健手冊(cè)的書寫。①建立完善保健手冊(cè)書寫的常規(guī)管理監(jiān)督制度。成立保健手冊(cè)質(zhì)量控制小組，由有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、有病歷質(zhì)量檢查經(jīng)驗(yàn)、具有較強(qiáng)的歸納總結(jié)和語言表達(dá)能力的專業(yè)人員組成，加強(qiáng)對(duì)手冊(cè)書寫的檢查考核管理?？剖抑付ㄒ幻媛毜馁|(zhì)控員，定期對(duì)科室的保健手冊(cè)書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，當(dāng)面分析、講評(píng)，落實(shí)責(zé)任制度，獎(jiǎng)罰到人。②對(duì)參與保健手冊(cè)書寫的醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)。本著“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)宗旨，從維護(hù)醫(yī)患雙方合法性，盡量減少醫(yī)療糾紛，有利于舉證倒置的角度出發(fā)，注重保健手冊(cè)書寫。③加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高保健服務(wù)質(zhì)量。本文分析結(jié)果示：保健手冊(cè)缺項(xiàng)前三位是妊娠圖、孕期異常情況及處理記錄、產(chǎn)前復(fù)查記錄。這三項(xiàng)是手冊(cè)的核心部分，說明保健醫(yī)師對(duì)及時(shí)準(zhǔn)確完整記錄上述內(nèi)容的重要性認(rèn)識(shí)不足。為此，要建立健全規(guī)范化門診管理，進(jìn)一步推廣妊娠圖等適宜技術(shù)的應(yīng)用，加大妊娠合并癥、并發(fā)癥等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，注重與孕婦及家屬的溝通，對(duì)出現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄和正確處理，認(rèn)真履行醫(yī)療告知義務(wù)，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)袐D或家屬簽字確認(rèn)，并及時(shí)督促其復(fù)查和進(jìn)一步治療，以免引起醫(yī)療糾紛。