羅馬Ⅲ診斷標準的制定與功能性胃腸疾病的研究進展

夏 菁,孫 濤

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs)包括一系列慢性或再發(fā)性的不能用器質性疾病或生化異常來解釋的胃腸道癥。FGIDs專家委員會于1994年制定羅馬Ⅰ標準,1999年發(fā)表羅馬Ⅱ標準;2006年在Gastroenterology上發(fā)表了羅馬Ⅲ標準[1],其對FGIDs的進一步認知和分類起著重要的作用。

1 羅馬Ⅲ標準的制定及特點

羅馬Ⅲ標準是根據(jù)羅馬Ⅱ標準臨床應用后的反饋結果,并結合有關FGIDs近年在神經(jīng)胃腸病學領域的研究進展,對羅馬Ⅱ標準進行了較大的修改而制定的。

1.1 時間要求 規(guī)定癥狀出現(xiàn)在診斷前6個月,且近3個月有癥狀。

1.2 分類方面 FGIDs羅馬Ⅲ標準從羅馬Ⅱ的7類增加到8類,共45種?？紤]到不同階段兒童發(fā)育成長的特點,將兒童的FGIDs分成新生兒、嬰幼兒的FGIDs及兒童、青少年的FGIDs。

1.3 取消非特異性功能性食管病 由于反芻主要是胃和腹部的問題,因而將其歸類于胃十二指腸功能病,同時取消非特異性功能性食管病。

1.4 功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)亞型的修訂 基于癥狀發(fā)生的病理生理基礎,從羅馬Ⅱ的潰瘍樣型、動力障礙樣型和不確定型改為餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome,PDS)和上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome,EPS)2個亞型[2]。前者是指進一般餐量后上腹飽脹不適,1周至少發(fā)作數(shù)次;或是不能完成正常食量就過早出現(xiàn)飽足,1周至少發(fā)作數(shù)次。后者是指胃十二指腸引起的中上腹部疼痛[2]。患者可同時存在PDS和EPS。

1.5 腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)的分型修訂 基于糞便性狀并作相對量化進行分型,從羅馬Ⅱ的3個亞型(便秘型、腹瀉型和交替型)改為以下4個亞型,即IBS便秘型(IBS-C,＞25%的時間排塊樣或干硬糞便,而排稀糊便時間＜25%)、IBS腹瀉型(IBS-D,＞25%的時間排稀糊便,而排塊樣或干硬糞便時間＜25%)、IBS混合型(IBS-M,指排稀糊便和塊樣或干硬糞便時間均＞25%)、IBS不確定型(IBS-U,指不符合以上3個亞型的標準)[1-3]。因而,無論是 IBS-C或IBS-D患者,不一定僅僅有便秘或腹瀉。

1.6 功能性膽囊疾病和Oddis括約肌功能障礙的修訂 后者又分為膽道Oddis括約肌功能障礙和胰管Oddis括約肌功能障礙。強調診斷基于癥狀特點,并有膽囊或Oddis括約肌動力異常的證據(jù),建議選擇非侵入性檢查方法,盡量避免胰膽管造影和Oddis括約肌測壓等侵入性診斷措施。

1.7 功能性腹痛綜合征 羅馬Ⅲ標準將功能性腹痛綜合征列為單獨一類,不再涵蓋非特異性腹痛綜合征。研究表明,腹痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對正常調控的內臟信號放大有關,而不是胃腸道本身的功能異常所致[1]。

1.8 對共病的考慮 FGIDs可能與器質性疾病共存,因而需排除有無腸道炎癥、結構異常、代謝異?；蚰[瘤病變。

1.9 對癥狀重疊的判斷 例如FD與IBS同時存在時,如上腹痛在排便后緩解,則可以診斷IBS。功能性腹脹的診斷必須是在除外IBS和FD后方可診斷,因為兩者的腹脹現(xiàn)象均可存在。

1.10 精神、社會因素的影響 雖然精神、社會因素影響其起病、過程、嚴重程度以及后果,但不作為診斷所必須的條件。強調應重視FGIDs患者是否有心理、社會因素的影響,如患者有明顯的焦慮和抑郁狀態(tài),宜同時予以認知治療,必要時予抗焦慮抑郁藥物治療。

2 羅馬Ⅲ標準與FGIDs領域的研究進展密切相關

2.1 疾病生物學模式向生物社會心理學模式的轉變 Van Oudenhove等[4]研究發(fā)現(xiàn),FD患者癥狀的嚴重程度主要是由社會心理因素決定的,而不是由胃病理生理學機制所決定。Simrén等[5]也發(fā)現(xiàn)內臟高敏感性和心理因素對IBS胃腸道癥狀嚴重程度的影響最大。流行病學資料[6]表明,FGIDs患者容易伴有焦慮和抑郁狀態(tài)。這種現(xiàn)象與患者面臨的競爭、壓力、負性事件和應激事件有關,還與患者本身性格和人格等有關,并受幼年時期有無惡劣環(huán)境刺激以及遺傳因素的影響,從而構建了引發(fā)FGIDs的腦-腸軸的途徑。同時,心理應激影響胃腸動力,其機制累及中樞內分泌機制和異常的自主神經(jīng)調節(jié)活動。在動物實驗中,還顯示了心理應激引起大鼠胃腸道腸神經(jīng)系統(tǒng)的運動和感覺功能的變化。羅馬Ⅲ標準強調重視心理、社會因素在FGIDs發(fā)病中的重要作用。

2.2 FGIDs是一類獨立性的臨床疾病 隨著近年神經(jīng)胃腸病學的研究進展,使我們摒棄了以往認為FGIDs的癥狀主要是由胃腸道動力異常所致的觀點,意識到FGIDs的癥狀與許多因素如動力、內臟敏感性的改變、黏膜免疫、炎癥功能的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)功能的變化相關。羅馬Ⅱ標準基于神經(jīng)胃腸學研究結果強調了腸神經(jīng)系統(tǒng)的作用,而羅馬Ⅲ標準進一步強調了腦-腸軸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)總體水平的調控。內臟敏感性增高是FGIDs共同的發(fā)病機制,其發(fā)生機制較為復雜,涉及腸道局部和腦-腸軸的多個方面。近期研究發(fā)現(xiàn),FD患者的早飽、餐后腹脹等癥狀均與進食有關,是胃排空延遲、內臟高敏感和胃底容受性擴張功能障礙所致[4],故羅馬Ⅲ標準將其歸為餐后不適綜合征,而將與進食無關的疼痛不適歸為上腹部疼痛綜合征。黏膜免疫、炎癥和腸道細菌菌落的改變在某種程度上是內臟高敏性的決定因素。研究表明,1/3的IBS或FD患者的癥狀始于急性腸道感染,約25%的急性腸道感染會發(fā)展為IBS或消化不良。這些患者的黏膜具有炎性細胞及炎性細胞因子表達增強的典型表現(xiàn)[7]。FGIDs的一個特點就是對外界刺激的運動和感覺反應增加,導致腸道對應激或神經(jīng)化學介質的生理反應增強[8]。腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteic nevous,ENS)與FGIDs的發(fā)生密切相關。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)也與FGIDs相關,CNS整合、翻譯上傳的感覺信息,產(chǎn)生內臟疼痛,影響自主神經(jīng)和副交感神經(jīng)的傳出,與ENS一起控制、協(xié)調消化道功能[9]。另外,研究表明,腦-腸軸可雙向傳入,因而將大腦的情緒和認知中樞與外周胃腸道功能連接起來。外在的(視覺、嗅覺等)或腦部的(情緒、思想)的信息通過與高級中樞的神經(jīng)連接來影響胃腸道的感覺動力、分泌和炎癥。內臟的效應同樣也可影響腦部疼痛的感覺、情緒和行為[1]。腦腸肽是存在于腸道和CNS的神經(jīng)肽和受體。近期研究表明,如 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、阿片受體、P物質、降鈣素基因相關肽、膽囊收縮素和皮質激素釋放激素等,與腦腸功能紊亂導致的FGIDs密切相關。另外,研究表明,FGIDs存在家族聚集現(xiàn)象,尤以IBS患者存在著明顯家族聚集性[10]。這種現(xiàn)象存在著某些遺傳因素在內,但某些環(huán)境因素以及患者的態(tài)度和行為對于這些疾病的表現(xiàn)更為重要[1]。

2.3 FGIDs相關的因素 近年來,由于出現(xiàn)了一些新的研究方法,如:多通道腔內阻抗技術,可同時檢測食糜轉運及其相關的壓力改變;超聲影像圖檢查在檢測胃竇調節(jié)力方面的廣泛應用;正電子發(fā)射體層攝影術(PET)及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)在研究胃腸道功能中樞調控及其情緒和認知領域關系的應用;膽囊內鏡在胃腸動力方面研究的拓展。這些都使我們能進一步了解與FGIDs相關的因素。

2.4 FGIDs藥物治療方向 FGIDs的藥物治療向調整腦-腸軸的正?；影l(fā)展。與FGIDs發(fā)病有關的環(huán)節(jié)諸多,常涉及多個受體水平,而不只是單一受體異常。與胃腸動力、感覺功能相關的制劑主要有5-HT激動劑和拮抗劑、激活平滑肌和膽堿能神經(jīng)胃動素受體的motilides、速激肽受體拮抗劑和阿片受體制劑等。此外,縮膽囊素(cholecystokinin,CCK)-1受體拮抗劑對增強胃排空及抑制食管下括約肌松弛(transit lower esophageal sphincter,T LESR)的作用,各類瀉劑和益生菌治療腹瀉或便秘的效果,以及日益受到重視中樞神經(jīng)調控藥,如5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake lnhibitor,SSRI)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin and norepinephrine reuptake lnhibitor,SNRI)等,目前正在研究中,均需更多的臨床驗證支持資料[11]。

綜上所述,在生活節(jié)奏加快、工作壓力增大及飲食、休息不規(guī)律等多種因素的影響下,FGIDs和重疊癥在人群中更加普遍,將嚴重影響人們的生活質量。隨著FGIDs的病因、發(fā)病機制更多循證醫(yī)學的研究進展,必將進一步提高對FGIDs的診治水平。

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