教學(xué)查房理念在兒科臨床查房中的應(yīng)用

屈燕， 史玉艷

教學(xué)查房是理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的結(jié)合，是課堂教學(xué)的補(bǔ)充和延伸。臨床教學(xué)查房可以培養(yǎng)醫(yī)師如何觀察和診療患兒，如何處理醫(yī)患關(guān)系，是培養(yǎng)其臨床思維，提高其基本技能操作的重要途徑［1］。醫(yī)療查房是通過詳詢病史、仔細(xì)查體后，經(jīng)綜合分析，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，提出臨床診斷。參與這一過程能拓寬思路、鍛煉臨床思維能力，提高臨床處理問題的能力。教學(xué)查房與臨床三級(jí)醫(yī)師查房有一些形式上和內(nèi)容上的重合，但決不能等同于三級(jí)醫(yī)師查房。臨床教學(xué)查房?jī)?nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出，選擇某個(gè)問題并針對(duì)該問題，突出某個(gè)特點(diǎn)，進(jìn)行正確規(guī)范操作，將基礎(chǔ)知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)際，達(dá)到鞏固基礎(chǔ)知識(shí)的目的。由于兒科高風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)等種種因素，許多醫(yī)院兒科萎縮，僅設(shè)兒科醫(yī)療小組，甚至只有兒科門診，導(dǎo)致兒科醫(yī)師隊(duì)伍匱乏。特別是基層醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)師查房制度不能很好執(zhí)行，使兒科臨床查房存在諸多問題，診療疾病往往是一人獨(dú)行，認(rèn)識(shí)及解決疑難疾病的能力受到限制，使兒科醫(yī)療質(zhì)量的提高受到制約，導(dǎo)致兒科事業(yè)不同程度受到影響。如將兒科日常查房中與教學(xué)查房的思路和理念自覺的融入到臨床醫(yī)療查房中，就可在兒科醫(yī)師人員較少的情況下，做到提高診療水平，鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，做到業(yè)務(wù)技術(shù)精湛、嫻熟，最終使醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

1 兒科臨床查房中存在問題

1．1 兒科疾病病種單一 兒科疾病相對(duì)比較單一，醫(yī)師在“查房”時(shí)，容易忽略一些細(xì)節(jié)，而普遍成為走過場(chǎng)的“巡視病房”，缺乏針對(duì)每個(gè)患兒查房的具體內(nèi)容和要求。

1．2 缺乏學(xué)術(shù)氛圍 由于兒科醫(yī)師缺乏，往往只有2～3名醫(yī)師查房，上級(jí)醫(yī)師的“查房”成為簡(jiǎn)單問答式。同時(shí)無問題導(dǎo)入，使“查房”學(xué)術(shù)氣氛不夠活躍，不利于臨床思維能力的提高。

1．3 診斷的主觀臆斷性 由于患兒父母工作的高節(jié)奏性，兒童基本由保姆或老人照看，整個(gè)病史提供不及時(shí)、不連貫，有些現(xiàn)病史或既往病史提供不全，導(dǎo)致病史不完整，若不重視細(xì)節(jié)癥狀及體征的追蹤詢問及觀察，容易造成診斷的偏差。

1．4 與患兒家長(zhǎng)溝通困難 患兒護(hù)理人員的頻繁更換，病情了解及告知對(duì)象不確定，許多病情通過當(dāng)時(shí)陪護(hù)人斷章取意或一知半解的傳達(dá)，引發(fā)不必要的誤會(huì)，增加溝通難度。

1．5 缺乏自我保護(hù)意識(shí) 上級(jí)醫(yī)師查房往往在病房全程進(jìn)行，病情的具體分析及診療措施評(píng)價(jià)與更改，往往會(huì)引起患兒及其家屬的關(guān)注，增加醫(yī)療糾紛隱患，不利于醫(yī)生的自我保護(hù)。

1．6 三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)不到位 三級(jí)醫(yī)師梯隊(duì)不完善，許多疾病的診治過程只有一人操控，診斷思路局限，醫(yī)療質(zhì)量及病歷書寫質(zhì)量缺乏有效質(zhì)控，缺乏新知識(shí)、新理念的輸入，導(dǎo)致知識(shí)老化。

1．7 兒科醫(yī)師隊(duì)伍不穩(wěn)定 患兒家屬對(duì)醫(yī)生的期望值較高，需要醫(yī)師在診療開始時(shí)，就要花費(fèi)許多時(shí)間，對(duì)所有癥狀和治療針對(duì)不同家長(zhǎng)的需求，做耐心細(xì)致的解釋，卻無相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益，如果醫(yī)院對(duì)兒科重視不夠，則影響醫(yī)師對(duì)兒科職業(yè)的選擇。

2 將教學(xué)查房模式應(yīng)用到臨床查房中，有助于兒科醫(yī)師自身能力的提高。

2．1 PBL教學(xué)模式的應(yīng)用 PBL（Problem－Based Learning）教學(xué)模式是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大Memester大學(xué)創(chuàng)立的［2］，它是以臨床問題作為學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)年輕醫(yī)師把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過學(xué)習(xí)者的自主探究來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱藏在背后的科學(xué)知識(shí)。例如對(duì)小兒麻疹的認(rèn)識(shí)，由于近年來國(guó)家對(duì)該病的強(qiáng)化免疫，麻疹的發(fā)病特點(diǎn)往往不典型，找出麻疹關(guān)鍵臨床問題，比如是否有麻疹預(yù)防接種史、接種時(shí)間是否在18d至6周、是否有麻疹接觸史、是否有麻疹黏膜斑、發(fā)熱與出疹是否有聯(lián)系、退疹后是否有褐色色素沉著斑、并發(fā)癥的發(fā)生、與其他出疹性疾病的鑒別診斷等等，有條件者進(jìn)行麻疹實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，就會(huì)減少大量的誤診及漏診病例。提出問題后，能夠抓住疾病的關(guān)鍵所在，舉一反三，可以很好地鞏固該病的基礎(chǔ)理論知識(shí)。

2．2 采取疑難病例討論模式進(jìn)行臨床查房 采取疑難病例討論模式，全面復(fù)習(xí)理論知識(shí)。對(duì)于與本次疾病不相符的特殊癥狀和體征，要理論聯(lián)系實(shí)際、采取疑難病例討論方式，先進(jìn)性疾病分類及羅列，根據(jù)需要完善相關(guān)輔助檢查，然后通過排查法，達(dá)到確定診斷的目的。例如：對(duì)兒科常見的發(fā)熱癥狀進(jìn)行討論，則可根據(jù)病史，復(fù)習(xí)熱型，系統(tǒng)體格檢查，從感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大病因進(jìn)行梳理，對(duì)敗血癥、結(jié)核病、傷寒、風(fēng)濕熱、化膿性胸膜炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染后低熱等30種疾病進(jìn)行復(fù)習(xí)并鑒別診斷［3］，以此來鞏固基礎(chǔ)臨床知識(shí)。

2．3 五步互動(dòng)式教學(xué)查房法 在臨床查房中，采取預(yù)選病例，上下級(jí)醫(yī)師互相準(zhǔn)備；床邊查房，師生互動(dòng)；先由下級(jí)醫(yī)師討論，提出辦法，提出問題；上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行分析，解決問題；歸納總結(jié)［4］，提出下一步需完善的工作。可以充分的調(diào)動(dòng)年輕醫(yī)師的工作熱情，養(yǎng)成勤學(xué)好問的習(xí)慣，加強(qiáng)了獨(dú)立思考的能力，拓展臨床思路，又可以提高年輕醫(yī)師的理解和表達(dá)能力。

3 在臨床查房中充分發(fā)揮教學(xué)查房特點(diǎn)，注重方法，提高并鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)

3．1 抓住典型病例，不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行臨床辨識(shí) 如發(fā)現(xiàn)心臟雜音，則首先要正確判斷雜音的響度、性質(zhì)、部位、出現(xiàn)時(shí)期，結(jié)合患兒的年齡、既往病史、生長(zhǎng)發(fā)育、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等，根據(jù)不同心臟病的特點(diǎn)，進(jìn)行初步診斷，然后對(duì)照心臟多普勒超聲心動(dòng)圖，及其他輔助檢查結(jié)果，來檢驗(yàn)自己的判斷，達(dá)到掌握基本技能操作的目的。

3．2 充分應(yīng)用規(guī)范的教學(xué)查房手法 教學(xué)查房時(shí)的體格檢查不同于接診患兒時(shí)的體格檢查，前者是進(jìn)行觀察病情變化所需要的重點(diǎn)體檢，后者要求進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。醫(yī)師要在平時(shí)的工作中，經(jīng)常觀摩診斷學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)體檢手法，掌握并養(yǎng)成自覺規(guī)范的體查手法，且始終運(yùn)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中，避免重要體征的遺漏，特別是重要的陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化［5］。

3．3 角色互換，互相促進(jìn) 給下級(jí)醫(yī)師充分鍛煉的機(jī)會(huì)，對(duì)常見病進(jìn)行規(guī)范，教學(xué)查房，讓年輕醫(yī)師牢記基礎(chǔ)知識(shí)；介紹新知識(shí)、新概念；鍛煉語言表達(dá)能力和心理應(yīng)對(duì)能力；訓(xùn)練對(duì)臨床問題的思考和推理及融會(huì)貫通的能力；上級(jí)醫(yī)師及時(shí)點(diǎn)評(píng)，形成良性循環(huán)過程。在查房中不可忽視年輕醫(yī)師的認(rèn)知，許多新理論，新觀點(diǎn)，新方法來源于新畢業(yè)的大學(xué)生，特別是對(duì)于沒有機(jī)會(huì)出去進(jìn)修和沒有上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)的基層醫(yī)師來講尤為重要。例如：小兒體質(zhì)量的計(jì)算公式在教科書中多次變化；有些疾病的診斷名稱也做了改動(dòng)。如“新生兒硬腫癥”現(xiàn)更為“新生兒寒冷損傷綜合征”，“營(yíng)養(yǎng)不良”現(xiàn)更為“蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)障礙”等等。

3．4 規(guī)范診療流程，嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)任何疾病的診治采取臨床診療分四步進(jìn)行（以小兒腎病綜合征為例［6］），第一步：是否符合三高一低，即：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度浮腫、高膽固醇血癥，來決定診斷是否成立；第二步：根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，有條件進(jìn)行腎活檢，確定臨床分型?？煞譃樵l(fā)性腎病綜合征（包括單純性腎病綜合征和腎炎性腎病綜合征）、繼發(fā)性腎病綜合征和先天性腎病綜合征；第三步：判斷有無并發(fā)癥及合并癥；第四步：制定合理治療方案。如果在病程中有與診斷不一致癥狀及體征，不可采取勉強(qiáng)診斷，要針對(duì)問題查閱《診斷學(xué)》基礎(chǔ)，加強(qiáng)同行之間的交流及切磋，及時(shí)糾正一些誤差，同時(shí)提高認(rèn)識(shí)。

3．5 學(xué)會(huì)溝通，避免糾紛 教學(xué)查房對(duì)查房有嚴(yán)格的要求，首先要征得患兒或家屬同意。查房前做好充分準(zhǔn)備，在查房中應(yīng)體現(xiàn)出人性化的關(guān)愛。經(jīng)常性教學(xué)查房，會(huì)使醫(yī)師養(yǎng)成科學(xué)嚴(yán)肅的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z言交流習(xí)慣，培養(yǎng)良好的儀容儀表。在臨床查房中通過細(xì)節(jié)讓患兒感受到人文關(guān)懷，增加患兒家長(zhǎng)的信任，加強(qiáng)在與患兒的交談中體會(huì)溝通技巧的鍛煉，減少醫(yī)療糾紛。

3．6 保證醫(yī)療文書內(nèi)涵質(zhì)量 在臨床查房中，經(jīng)常檢查住院醫(yī)師的病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，鍛煉住院醫(yī)師的臨床思維能力和文字表達(dá)能力。改變電子病歷病程記錄中，體格檢查及上級(jí)醫(yī)師查房記錄反復(fù)粘貼現(xiàn)象；使病歷書寫中能夠及時(shí)反映患兒真實(shí)的病情變化，把上級(jí)醫(yī)師的診斷思路和醫(yī)囑意圖完整地表達(dá)出來；同時(shí)避免出現(xiàn)重要輔助檢查結(jié)果分析記錄的遺漏，使病歷真正具有臨床科研價(jià)值和患兒復(fù)診的重要參考文書，也為醫(yī)療糾紛提供可靠法律依據(jù)?？傊?，教學(xué)查房有著規(guī)范的理論模式。教學(xué)查房是分析典型癥狀體征和具有鑒別性癥狀體征的表現(xiàn)對(duì)比［7］，要結(jié)合各專科收治患兒疾病種類進(jìn)行，教學(xué)查房是以患兒為主題，而非以某種疾病為主題，同一患兒可能患有一種或多種疾病，因此，教學(xué)查房是對(duì)課堂講授知識(shí)的一次既有縱向的又有橫向的綜合運(yùn)用與檢驗(yàn)。將教學(xué)查房理念通過各種形式運(yùn)用于臨床查房，對(duì)于大科室來講，有助于提高帶教老師的帶教水平，促進(jìn)帶教老師提高能力。對(duì)于小科室特別是人員少的兒科來講，則有利于提高自身的理論水平，開拓臨床思維，避免診療偏差。

規(guī)范教學(xué)查房對(duì)于提高臨床教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)化臨床醫(yī)師的教學(xué)意識(shí)，提高科室教學(xué)水平，鞏固醫(yī)師理論知識(shí)，培養(yǎng)臨床循證思維習(xí)慣，最終提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，掌握學(xué)科前沿的最新動(dòng)態(tài)，起著積極促進(jìn)作用。

［1］ 危小軍，董健，廖偉，等．規(guī)范教學(xué)查房確保臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（5）：718－719．

［2］ 方伯言，王大紅，閔連秋，等．PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中的應(yīng)用［J］．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11（7）：26－28．

［3］ 吳梓梁．小兒內(nèi)科學(xué)［M］．鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：3－9．

［4］ 龍海波，許兆忠．五步互動(dòng)式教學(xué)查房法的探索與實(shí)踐［J］．醫(yī)學(xué)信息，2010，8（23）：2521－2522．

［5］ 班新能，何愛萍．做好臨床教學(xué)管理提高醫(yī)院臨床教學(xué)水平［J］．兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2010，3（23）：53－56．

［6］ 沈曉明，王衛(wèi)平．兒科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：323－325．

［7］ 李寧寧．試論醫(yī)療查房與教學(xué)查房的區(qū)別［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2009，6（22）：714－715．