支氣管結(jié)核的診斷治療評(píng)價(jià)

丁衛(wèi)民 傅瑜

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、軟骨、結(jié)締組織、平滑肌層及外膜的結(jié)核病。因其診斷主要依靠支氣管鏡檢查來(lái)確診，從支氣管鏡直接觀察到的是氣管、支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管結(jié)核多于氣管結(jié)核，故以往多稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）。隨著胸部CT支氣管多維重建成像、可彎曲支氣管鏡介入手段的廣泛開(kāi)展，尤其是《支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)》［1］（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）的指導(dǎo)，在支氣管結(jié)核的診斷與治療方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步與發(fā)展，但隨著臨床癥狀不典型支氣管結(jié)核，尤其是合并氣道狹窄等重癥患者的增多，在支氣管結(jié)核的及時(shí)正確診斷、治療措施恰當(dāng)選擇等方面也不同程度地存在諸多問(wèn)題，仍需進(jìn)一步探索與商榷。

支氣管結(jié)核的診斷

一、臨床表現(xiàn)的診斷價(jià)值

因癥就診仍是目前臨床上發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核的主要途徑之一。支氣管結(jié)核患者多發(fā)于青、中年女性，男女比例為1∶2至1∶3［1］。典型臨床表現(xiàn)可有刺激性劇烈咳嗽、咯痰、咯血、活動(dòng)后呼吸困難等呼吸道癥狀，部分患者伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀及超敏反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等超敏反應(yīng)性表現(xiàn)。臨床可聞及肺部哮鳴音、干濕性啰音及呼吸音減弱，出現(xiàn)胸廓不對(duì)稱、氣管偏移等。少部分患者則無(wú)任何不適，多數(shù)因患肺結(jié)核等疾病進(jìn)行輔助檢查而被發(fā)現(xiàn)。Sucena等［2］報(bào)道僅71.4%的患者有咳嗽癥狀。王巍等［3］綜述2.6%～24%的患者臨床無(wú)任何不適。金發(fā)光等［4］對(duì)150例氣管、支氣管結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，49.3%的患者因癥狀不具特異性而被誤診，肺部或胸膜有結(jié)核病灶的患者15.3%被漏診伴發(fā)支氣管結(jié)核。孫沁瑩等［5］分析132例，發(fā)現(xiàn)誤診率為68.9%、漏診率為45.5%。支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分臨床表現(xiàn)缺如，單純從癥狀和體征上診斷支氣管結(jié)核有一定困難。

二、痰結(jié)核分枝桿菌的診斷價(jià)值

活動(dòng)性肺結(jié)核患者10%～40%合并支氣管結(jié)核，其中菌陽(yáng)患者60%～70%，菌陰患者25%～30%，5%～10%的患者肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶而單純表現(xiàn)為支氣管結(jié)核［1］。支氣管結(jié)核常規(guī)痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性率4.3%～68.8%，多數(shù)在30%以下［2-3］。Qingliang等［6］報(bào)道痰菌陽(yáng)性率為13.6%，支氣管結(jié)核患者痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率較低，往往延遲支氣管結(jié)核的診斷并導(dǎo)致誤診。單純痰菌陽(yáng)性，對(duì)于肺部有肺結(jié)核病灶的患者能明確結(jié)核病存在且提示結(jié)核病具有活動(dòng)性，是肺結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不能區(qū)分是支氣管結(jié)核還是肺結(jié)核；對(duì)于肺部無(wú)肺結(jié)核病灶者提示支氣管結(jié)核可能性極大，但尚需進(jìn)一步檢查確診。單純痰菌陰性，尤其是伴有結(jié)核病臨床表現(xiàn)者不能除外支氣管結(jié)核的存在。

三、X線、CT等影像學(xué)的診斷價(jià)值

普通X線胸片一般無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，支氣管結(jié)核合并氣道狹窄時(shí)可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫等。胸部高分辨率CT（HRCT）掃描、多維重建、仿真支氣管鏡檢查等影像學(xué)技術(shù)，在某種程度上能夠?qū)夤堋⒅夤艿牟∽儾课?、范圍、合并氣道狹窄與否、狹窄原因及狹窄程度作出大致判斷［7］。王子彬等［8］報(bào)道胸部 HRCT氣管、支氣管壁病變檢出率為73.9%，氣道管腔形態(tài)改變檢出率為67.4%。De Wever等［9］認(rèn)為CT多維重建仿真支氣管鏡這種無(wú)創(chuàng)檢查手段不但可以發(fā)現(xiàn)氣道病變，還有助于發(fā)現(xiàn)氣道外毗鄰組織及肺部周圍性病變，并對(duì)支氣管鏡檢查前的定位準(zhǔn)備及估計(jì)介入治療預(yù)后均有重要的臨床意義，但誤診率及漏診率較高。臨床上支氣管結(jié)核的定性診斷、臨床類型分類診斷等仍需結(jié)合痰菌和（或）病理學(xué)檢查，最后依賴支氣管鏡檢查來(lái)確診。

四、支氣管鏡檢查的診斷價(jià)值

支氣管鏡是診斷支氣管結(jié)核必不可少的確診手段。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內(nèi)病灶情況，可確定支氣管結(jié)核的有無(wú)，可明確支氣管結(jié)核的類型、部位、范圍、嚴(yán)重程度、大致形成原因，可判斷是否合并所屬氣道狹窄、軟化及其程度等情況［5］。一般情況下，典型支氣管結(jié)核通過(guò)支氣管鏡檢查肉眼直接觀察基本可以大致確定，必要時(shí)經(jīng)支氣管鏡留取相關(guān)刷片或灌洗液等標(biāo)本，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌及相關(guān)檢查，獲取活檢組織進(jìn)行病理學(xué)等檢查，才能確定及完善支氣管結(jié)核的診斷。支氣管結(jié)核支氣管鏡下觀察大體可表現(xiàn)為支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等表現(xiàn)［7，10］。《共識(shí)》目前將支氣管結(jié)核大致劃分為炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽腫增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型［1］。多數(shù)學(xué)者建議對(duì)疑診支氣管結(jié)核者盡早實(shí)施支氣管鏡檢查［11-12］。

鑒于倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的要求，不能讓所有患者均常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查。為盡早明確診斷和及時(shí)治療，防止支氣管結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，甚至合并氣道狹窄引起肺不張等并發(fā)癥，若無(wú)支氣管鏡檢查絕對(duì)禁忌證，筆者認(rèn)為有下列情況之一者，應(yīng)高度懷疑支氣管結(jié)核的存在，盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查。疑診支氣管結(jié)核存在支氣管鏡檢查的適應(yīng)證：（1）肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療1個(gè)月，咳嗽、咯血等癥狀仍無(wú)明顯改善者；（2）肺結(jié)核患者具有氣促、呼吸困難等臨床癥狀而與肺部病灶范圍嚴(yán)重程度不相符者；（3）肺結(jié)核患者治療過(guò)程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多、增大，出現(xiàn)支氣管播散病灶，出現(xiàn)張力性空洞者；（4）肺結(jié)核患者X線胸片等影像學(xué)檢查顯示存在阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫者；（5）肺結(jié)核患者胸部CT平掃、HRCT掃描、氣管及支氣管多維重建等，提示氣管或支氣管內(nèi)壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄、閉塞者；（6）不明原因慢性劇烈咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴、聲嘶、呼吸困難者，尤其是痰抗酸桿菌陽(yáng)性而肺部無(wú)結(jié)核病灶者。

支氣管結(jié)核的治療

一、全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療

對(duì)于活動(dòng)性支氣管結(jié)核，早期診斷及早期抗結(jié)核藥物化學(xué)治療能夠有效地控制結(jié)核分枝桿菌感染，避免耐藥的產(chǎn)生，減少支氣管結(jié)核氣道狹窄及軟化等并發(fā)癥的發(fā)生［13］；但對(duì)于完成療程的非活動(dòng)期支氣管結(jié)核，一旦形成了氣道狹窄或軟化，抗結(jié)核化療的作用就不大，對(duì)于未完成療程的應(yīng)繼續(xù)鞏固治療并完成療程。根據(jù)支氣管結(jié)核為初治、復(fù)治患者及耐藥的情況，選擇有效的抗結(jié)核化療方案進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療。初治患者抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個(gè)月，復(fù)治及耐藥患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，耐多藥結(jié)核?。∕DR－TB）、廣泛耐藥結(jié)核病（XDR－TB）患者要求至少24個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物治療。

二、經(jīng)支氣管鏡介入治療

在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道內(nèi)介入治療，不僅可以提高支氣管結(jié)核的療效，減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全患者的肺功能，同時(shí)還能有效地解決一些傳統(tǒng)藥物治療無(wú)法解決的問(wèn)題，如氣道瘢痕狹窄、阻塞性肺不張等［1］。不同類型介入治療技術(shù)各自的特點(diǎn)、適應(yīng)證、治療價(jià)值及并發(fā)癥等亦不盡相同。

1.抗結(jié)核藥物局部注入：經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)病灶吸收等。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥分為病灶表面局部藥物噴灑、病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射，前者主要針對(duì)炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型。從理論上講，支氣管內(nèi)給藥時(shí)如果能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的高聚物或共聚物等制成的賦形劑或緩釋劑，延長(zhǎng)抗結(jié)核藥物在局部的作用時(shí)間，會(huì)進(jìn)一步提高治療的效果。張廣宇等［14］使用卡波姆凝膠等基質(zhì)作為藥物賦形劑給藥治療取得良好療效，但在不同程度上存在著缺陷。至于給藥劑量、給藥時(shí)間間隔長(zhǎng)短多少為宜等方面，目前多屬經(jīng)驗(yàn)治療與探討，尚缺乏前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。

2.冷凍術(shù)：冷凍治療主要是基于制冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的超低溫，一方面導(dǎo)致局部結(jié)核肉芽腫組織及結(jié)核分枝桿菌菌體因組織細(xì)胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細(xì)胞停止分裂并溶解壞死，另一方面引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過(guò)程而壞死。Mu等［15］通過(guò)對(duì)38例肉芽增殖型支氣管結(jié)核給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療基礎(chǔ)上加用冷凍治療并與單純化學(xué)治療相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冷凍組有效率100%，明顯優(yōu)于單純化學(xué)治療組的78.9%。

鑒于冷凍治療的機(jī)制及特點(diǎn)，綜合部分學(xué)者觀點(diǎn)［15-16］，結(jié)合筆者臨床應(yīng)用干冰等作為制冷劑進(jìn)行大量支氣管結(jié)核等疾病治療的經(jīng)驗(yàn)，得出以下體會(huì)：（1）主要適用于肉芽增殖型，尤其是伴有氣道狹窄行擴(kuò)張術(shù)前準(zhǔn)備者。（2）可采用凍切、凍融2種治療方式。凍切可直接撕扯下壞死組織而立即消減病灶，但應(yīng)重視出血并發(fā)癥的發(fā)生；凍融較其他介入手段作用慢，并具有延遲效應(yīng)，遠(yuǎn)期療效較好。（3）對(duì)于支氣管結(jié)核并中心氣道完全閉鎖，CT平掃及支氣管重建提示閉塞段氣道較短、遠(yuǎn)端氣道尚開(kāi)放、末梢肺組織無(wú)明顯損毀者，可嘗試?yán)鋬鲋委煷蛲ㄩ]鎖，再結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療。（4）冷凍術(shù)作用較弱，局部反應(yīng)輕，患者易接受。（5）冷凍深度容易控制，氣道穿孔發(fā)生率最低，對(duì)氣道軟骨組織無(wú)損傷作用，治療后肉芽組織增生、纖維瘢痕形成率低。（6）不影響心臟起搏器工作，不破壞金屬、硅酮支架。

3.球囊擴(kuò)張術(shù)：球囊擴(kuò)張治療的原理是將球囊導(dǎo)管自支氣管鏡活檢孔送至氣道狹窄部位，用液壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊充盈膨脹，導(dǎo)致狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴(kuò)張。Kwon等［17］報(bào)道球囊擴(kuò)張術(shù)可大大改善支氣管結(jié)核合并氣道狹窄患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）。國(guó)外 Kim 等［18］、國(guó)內(nèi)段鴻飛等［19］分別對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性支氣管狹窄尤其是結(jié)核性支氣管狹窄的有效性及安全性進(jìn)行了觀察評(píng)估，得出球囊擴(kuò)張術(shù)安全有效的結(jié)論。通常球囊擴(kuò)張術(shù)中使用壓力為303～808kPa、每次持續(xù)時(shí)間為1～5min。至于球囊擴(kuò)張術(shù)壓力、時(shí)間極限值尚需進(jìn)一步探討。

筆者通過(guò)大樣本氣管、支氣管結(jié)核并氣道狹窄病例進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，取得較好的近期及遠(yuǎn)期療效，并得出以下心得體會(huì)：（1）中心氣道結(jié)核病變引起的狹窄，尤其是纖維瘢痕性狹窄是球囊擴(kuò)張的最佳適應(yīng)證；氣道軟化應(yīng)慎用球囊擴(kuò)張。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，很好把握擴(kuò)張時(shí)機(jī)，既不能操之過(guò)急（如急性炎癥期）也不能延誤擴(kuò)張機(jī)會(huì)（如氣道完全閉鎖）。全身及局部有效抗結(jié)核藥物治療，氣道內(nèi)氬氣刀、高頻電凝切術(shù)及冷凍術(shù)等措施有助于減輕水腫、清除壞死物、消減肉芽腫及纖維瘢痕等，待氣道內(nèi)局部病灶得到基本控制后再行擴(kuò)張。上述措施在減輕臨床癥狀，促進(jìn)病灶愈合，為早期擴(kuò)張創(chuàng)造機(jī)會(huì)又對(duì)防止擴(kuò)張后病灶播散、再狹窄的發(fā)生等方面具有積極意義。（3）結(jié)合胸部CT支氣管多維重建影像學(xué)及支氣管鏡下表現(xiàn)，盡量準(zhǔn)確判斷狹窄的程度和范圍及有無(wú)擴(kuò)張指證，并選擇適當(dāng)型號(hào)的球囊導(dǎo)管，避免選擇超過(guò)狹窄段正常生理直徑的球囊導(dǎo)管。（4）對(duì)于狹窄程度重且氣道開(kāi)口較小的患者，目測(cè)不好判斷狹窄程度及球囊導(dǎo)管能否順利進(jìn)入時(shí)，可先以探針試探能否進(jìn)入狹窄氣道并大致估計(jì)狹窄程度。若不能進(jìn)入可嘗試?yán)鋬鲂g(shù)、高頻電刀或氬氣刀進(jìn)行凝切等擴(kuò)大狹窄開(kāi)口，上述措施除冷凍術(shù)外需特別慎重。（5）擴(kuò)張中遇瘢痕組織較硬，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)逐漸增加壓力泵壓力及擴(kuò)張維持時(shí)間，或以高頻電刀對(duì)纖維瘢痕行放射狀切割松解，切不可驟增擴(kuò)張壓力，以防止出現(xiàn)較大的撕裂傷，甚至造成氣道撕裂出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、氣管－胸膜瘺及氣管－食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。（6）氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴(kuò)張時(shí)，尤其要重視主氣道是否通暢，肺部通氣功能是否受到影響。（7）如果初次擴(kuò)張治療效果不佳時(shí)，可換用較大號(hào)球囊導(dǎo)管，采用定期、適時(shí)、多次、反復(fù)、漸進(jìn)的擴(kuò)張模式。（8）多部位、多葉段支氣管狹窄，應(yīng)采用先中心氣道再非中心氣道及由近端向遠(yuǎn)端擴(kuò)張方案。（9）對(duì)于氣道完全閉鎖、探針進(jìn)入狹窄段較淺的患者，應(yīng)首先結(jié)合病史、臨床及影像學(xué)等判斷有無(wú)處理價(jià)值，可嘗試?yán)鋬鲂g(shù)或在氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下用氬氣刀或高頻電刀打通閉鎖，閉鎖打通后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張。因氣道完全閉鎖時(shí)氣道走行出現(xiàn)較大扭曲而偏離原正常走行，氬氣刀或高頻電刀盡量避免應(yīng)用，切不可盲目行事，以免造成氣道及周圍血管透壁傷而危及生命。若合并末梢側(cè)肺明顯毀損，則應(yīng)直接外科手術(shù)。（10）擴(kuò)張出現(xiàn)輕微胸痛、胸悶及局部小量出血并發(fā)癥，一般無(wú)需特別處理。（11）長(zhǎng)期反復(fù)行支氣管鏡檢查、擴(kuò)張，勢(shì)必造成患者身心、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)要求［19-20］。

4.支架置入術(shù)：支氣管內(nèi)支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，保持呼吸道通暢。支氣管支架對(duì)腫瘤引起的支氣管狹窄能達(dá)到緩解患者癥狀、提高生存質(zhì)量的目的，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)此方面應(yīng)用的觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)基本上是肯定的，且有較多報(bào)道［21-22］。由于支架置入引起肉芽腫形成、支氣管管壁瘺及支架疲勞斷裂等并發(fā)癥較多，2005年美國(guó)食品藥品管理局在其網(wǎng)站上發(fā)布警告：應(yīng)避免在良性疾病患者中使用金屬支架［23］。鑒于支氣管結(jié)核引起的氣道狹窄為良性狹窄，結(jié)核病學(xué)者在支架置入問(wèn)題上顯得尤為慎重，最初不太接受支架置入術(shù)，后來(lái)隨著硅酮支架及臨時(shí)性全覆膜金屬支架置入介入治療支氣管結(jié)核氣道狹窄獲得滿意療效報(bào)道日益增多［24-26］，近幾年來(lái)支架置入術(shù)也陸續(xù)被應(yīng)用于支氣管結(jié)核的臨床治療。

鑒于支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)，多數(shù)專家認(rèn)為：（1）瘢痕狹窄型通過(guò)球囊擴(kuò)張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以維持氣道開(kāi)放狀態(tài)的患者，則需要在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合進(jìn)行腔內(nèi)支架的置入。原則上支架種類的選擇以能夠方便取出的硅酮支架或全覆膜金屬支架為宜。（2）管壁軟化型患者氣道壁支撐結(jié)構(gòu)永久性破壞或缺失，最有效的方法是軟化段氣道內(nèi)支架置入［1］。由于此型患者的支架多為永久性置入，故應(yīng)選用無(wú)覆膜的金屬網(wǎng)眼支架，以部分保留氣道的黏液清除和濕化功能。也可嘗試用硅銅支架或全覆膜金屬支架治療一段時(shí)間，在氣道硬化后再取出支架。支架置入后近期并發(fā)癥有刺激性咳嗽、氣道局部異物感及支架移位；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有局部肉芽組織增生所致的再狹窄和金屬支架疲勞性斷裂等。

筆者根據(jù)以往理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［1，21-26］認(rèn)為：（1）支架置入適應(yīng)證為管壁軟化型合并呼吸道反復(fù)感染、呼吸困難、呼吸功能不良者，瘢痕狹窄型經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效者，尤其是中心氣道病變。單純管壁軟化不是支架置入的適應(yīng)證。（2）氣管結(jié)核合并氣管及主支氣管等氣道狹窄，氣管支架置入能為處理下游主支氣管等氣道狹窄提供充足的空間幫助，但應(yīng)首選球囊擴(kuò)張治療，只有不能擴(kuò)張、擴(kuò)張失敗或合并氣道軟化時(shí)才可考慮。（3）由于支架置入后肉芽組織增生所致的再狹窄不可避免，尤其是無(wú)覆膜的金屬網(wǎng)眼支架刺激增生作用較強(qiáng)，管壁軟化基礎(chǔ)上可能繼發(fā)肉芽增殖型狹窄，且后續(xù)處理耗費(fèi)人力、物力較大，不論是瘢痕狹窄型經(jīng)球囊擴(kuò)張等聯(lián)合治療難以奏效者還是管壁軟化者，均應(yīng)以置入臨時(shí)性支架為妥。若合并呼吸困難、呼吸功能不良、呼吸道反復(fù)感染，臨時(shí)性支架效果不佳，又無(wú)手術(shù)指證者，才可考慮永久性支架置入，有手術(shù)指證者，應(yīng)考慮外科手術(shù)切除。（4）支架應(yīng)選擇硅酮支架、全覆膜金屬支架、無(wú)覆膜的金屬網(wǎng)眼支架。覆膜金屬支架還可用來(lái)封堵支氣管結(jié)核所致的氣管－食管瘺等氣道瘺口。（5）文獻(xiàn)顯示放置6個(gè)月取出氣道狹窄復(fù)發(fā)率較低，短于2月內(nèi)取出復(fù)發(fā)率較高，但長(zhǎng)時(shí)間放置為支架取出設(shè)置了障礙，支架置入后每周應(yīng)挪動(dòng)支架位置對(duì)解決此問(wèn)題提供了一定幫助［25］。至于既不影響支架取出，又需要置入時(shí)長(zhǎng)最短，而且氣道成形、硬化又具有良好支撐作用的共同時(shí)間點(diǎn)，還有待于不斷研究探索。（6）需要特別指出的是，應(yīng)充分考慮支架置入治療支氣管結(jié)核的療效（尤其是遠(yuǎn)期療效）、并發(fā)癥及療效成本分析等因素，權(quán)衡利弊，慎重考慮，通常在其他方法難以奏效時(shí)方可選用。

5.熱燒灼消融療法：熱燒灼消融療法包括激光、高頻電刀、氬氣刀、微波等，主要是依賴于熱效應(yīng)燒灼病變組織而達(dá)到治療目的。因上述措施均可造成氣道黏膜損傷、刺激黏膜增生并氣道再狹窄等諸多副作用，目前熱燒灼消融療法主要作為中心氣道支氣管結(jié)核較大肉芽腫導(dǎo)致的阻塞性通氣功能障礙緊急處理，瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核球囊擴(kuò)張術(shù)前的瘢痕松解等輔助治療，單獨(dú)用來(lái)治療支氣管結(jié)核不太適合［27］。

三、霧化吸入

選用局部刺激較小的抗結(jié)核藥物等進(jìn)行霧化吸入，可提高局部藥物濃度、加快控制支氣管結(jié)核［28］，但需在全身有效抗結(jié)核化學(xué)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。對(duì)于不具備經(jīng)支氣管鏡介入治療的基層單位可以實(shí)施。

四、手術(shù)治療

支氣管結(jié)核并所屬氣道狹窄、閉鎖，造成末梢肺葉和肺段不張甚至毀損肺，導(dǎo)致通氣功能不良、反復(fù)阻塞性感染，及合并支氣管擴(kuò)張伴反復(fù)咯血等，在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)支氣管內(nèi)局部介入治療仍不能取得滿意療效者，均應(yīng)考慮外科手術(shù)切除治療［29］。

五、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)支氣管結(jié)核的治療作用目前仍存在爭(zhēng)議。Rikimaru［30］研究結(jié)果顯示，對(duì)活動(dòng)期支氣管結(jié)核，含類固醇激素和鏈霉素的氣溶膠療法治療支氣管結(jié)核有效，潰瘍損害愈合時(shí)間縮短，發(fā)生氣道狹窄程度較輕，但同其他藥物治療一樣對(duì)纖維瘢痕氣道狹窄改善方面無(wú)效。Um等［13］研究發(fā)現(xiàn)，每日口服相當(dāng)于潑尼松龍≥30mg的皮質(zhì)激素不能降低支氣管結(jié)核氣道狹窄發(fā)生率。國(guó)內(nèi)《共識(shí)》中描述，“絕大多數(shù)專家均認(rèn)為，無(wú)論是全身抑或是氣道局部，均不宜使用糖皮質(zhì)激素”。

筆者通過(guò)對(duì)149例支氣管結(jié)核臨床類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肉芽增殖型和瘢痕狹窄型患者明顯增多?？紤]可能與局部結(jié)核慢性炎癥刺激有關(guān)，慢性炎癥刺激一方面誘使T淋巴細(xì)胞等分泌IFN－γ、TGF－β增多并介導(dǎo)免疫功能變化［31-32］，另一方面導(dǎo)致巨噬細(xì)胞分泌TNF－a、Epiregulin增多并介導(dǎo)氣管內(nèi)成瘤作用［33］。思考：（1）對(duì)于支氣管結(jié)核患者同時(shí)肺部有結(jié)核病灶且毒性癥狀較嚴(yán)重，伴有胸膜腔積液，支氣管結(jié)核治療中出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)等情況，可考慮使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，但使用意義不在于治療支氣管結(jié)核本身。（2）對(duì)炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型支氣管結(jié)核，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于減輕毒性癥狀、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面有一定的療效。（3）理論上，早期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，應(yīng)能夠抑制增強(qiáng)的免疫反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)，減少肉芽增殖型、瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的發(fā)生。（4）對(duì)支氣管結(jié)核合并支氣管狹窄者，腎上腺糖皮質(zhì)激素?zé)o治療意義，但對(duì)于防止狹窄擴(kuò)張等介入治療后的氣道局部急性水腫、肉芽腫再生方面應(yīng)有一定作用。（5）腎上腺糖皮質(zhì)激素必須在強(qiáng)有力抗結(jié)核方案實(shí)施情況下使用。（6）目前尚缺乏前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，尤其是支氣管結(jié)核臨床類型形成機(jī)制等方面研究的依據(jù)。

總結(jié)與展望

支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)等檢查對(duì)于支氣管結(jié)核診斷又具有一定局限性，據(jù)此診斷支氣管結(jié)核容易造成誤診和漏診，目前支氣管結(jié)核的確診仍需依賴于支氣管鏡檢查，還應(yīng)包括微生物學(xué)、病理學(xué)證據(jù)。

以下流程與措施有助于支氣管結(jié)核早期正確診斷及指導(dǎo)方案選擇：（1）提高公眾尤其是醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管結(jié)核的認(rèn)識(shí)。（2）對(duì)因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血、喘鳴等癥狀就診者，尤其是年輕女性、痰菌陽(yáng)性而影像學(xué)提示肺部無(wú)結(jié)核病灶者，應(yīng)高度懷疑本病，以免誤診為支氣管哮喘、支氣管真菌感染及支氣管肺癌等。（3）肺結(jié)核患者治療過(guò)程中出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，而不能用原肺部病變解釋者，應(yīng)高度懷疑本病，以免漏診支氣管結(jié)核存在。（4）對(duì)上述高度懷疑支氣管結(jié)核患者，首先進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌、胸部影像學(xué)等檢查進(jìn)行大致判斷，并盡早實(shí)施支氣管鏡檢查以明確診斷。（5）依據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)，確定支氣管結(jié)核類型。

至于本疾病的命名，筆者以為：目前仍使用EBTB這一名稱似欠準(zhǔn)確，為便于明確診斷、合理治療、規(guī)范措施選擇及臨床交流等需要，一方面應(yīng)以傳統(tǒng)的病因加病變具體解剖部位命名法來(lái)命名本疾病，如“氣管結(jié)核（trachea tuberculosis，TTB）、支氣管結(jié)核（包括左、右主支氣管結(jié)核，葉、段支氣管結(jié)核等）”等為妥，而不是統(tǒng)稱之為支氣管結(jié)核；另一方面為使診斷更加完善，可在上述診斷之后加上支氣管鏡下具體形態(tài)類型、并發(fā)癥、痰菌、初復(fù)治及耐藥情況等。如：“氣管中段管壁軟化型結(jié)核，涂（－），初治”；“左主支氣管瘢痕狹窄型結(jié)核并左肺不張，集（－），初治”；“左上葉支氣管潰瘍壞死型結(jié)核，涂（＋），初治”；“右中間段支氣管肉芽增殖型結(jié)核并右下葉肺不張、阻塞性肺炎，涂（＋），復(fù)治，耐多藥或廣泛耐藥”等。

關(guān)于支氣管鏡下分型：（1）筆者同意其他學(xué)者［34-35］觀點(diǎn)，應(yīng)將《共識(shí)》中淋巴結(jié)結(jié)核形成的支氣管瘺從潰瘍壞死型中分離出來(lái)成為單獨(dú)的一型，并認(rèn)為應(yīng)命名為“淋巴結(jié)瘺型”較為合理。理由如下：因支氣管淋巴結(jié)瘺不同時(shí)期表現(xiàn)各異，穿孔前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄，此時(shí)主要表現(xiàn)為炎癥浸潤(rùn)；穿孔期表現(xiàn)為淋巴結(jié)潰破入支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫，此時(shí)主要表現(xiàn)為潰瘍壞死；穿孔后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有碳末沉著。（2）由于支氣管結(jié)核引起的所屬氣道管腔狹窄與閉塞在解剖結(jié)構(gòu)及臨床處理方式等方面存在差異，建議應(yīng)將氣道管腔閉塞從瘢痕狹窄型中分離出來(lái)，命名為“管腔閉塞型”為好。

依據(jù)支氣管鏡下分型，結(jié)合細(xì)菌學(xué)情況，選擇合理治療方案。支氣管結(jié)核的治療原則：（1）針對(duì)炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核活動(dòng)期，以盡快控制結(jié)核分枝桿菌的感染、避免耐藥菌的產(chǎn)生、預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄和（或）軟化為主要目標(biāo)。（2）對(duì)于瘢痕狹窄型及管壁軟化型支氣管結(jié)核非活動(dòng)期，主要是應(yīng)用球囊擴(kuò)張、暫時(shí)支氣管支架置入等介入措施，以最大限度地恢復(fù)病變段氣道的通暢，改善肺的通氣和引流，盡可能保全肺功能。（3）對(duì)于支氣管結(jié)核并中心氣道完全閉鎖，且末梢側(cè)肺已明顯毀損者，則應(yīng)直接外科手術(shù)行支氣管肺段、葉及全肺切除術(shù)。

支氣管結(jié)核的治療是在全身正規(guī)抗結(jié)核化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，主要加強(qiáng)病灶局部注入抗結(jié)核藥物，局部加強(qiáng)冷凍術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等方法相結(jié)合的氣道內(nèi)介入治療。需要特別指出的是，介入手段應(yīng)盡量多選擇冷凍而少選擇熱燒灼療法，支氣管結(jié)核所導(dǎo)致的氣道狹窄首選球囊擴(kuò)張術(shù)，球囊擴(kuò)張失敗者及中心氣道管壁軟化型可慎選臨時(shí)性支架置入術(shù)。

總之，氣管、支氣管結(jié)核是擺在每位結(jié)核科、呼吸科醫(yī)生面前的一個(gè)課題，只有重視本疾病，早期正確診斷，及時(shí)正確處理，氣管、支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、軟化的發(fā)生率就會(huì)明顯降低，其治愈率就會(huì)大大提高［36］。

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