梗阻性大腸癌急診手術治療80例分析

李勝華 趙志軍 ( 浙江上虞市中醫(yī)院 312300)

梗阻性大腸癌患者以老年人多見，需進行急診手術治療，多合并其他臟器疾病，各種臟器代償功能較差，免疫功能低下，常伴低蛋白血癥及水電解質酸堿平衡紊亂，較擇期同類手術風險大，預后差[1]。本文回顧性分析我院2005年1月至2010年6月收治的梗阻性大腸癌行急診手術80例的病歷資料，以探討其療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例中，男性46例，女性34例；年齡56～85歲，平均(70.1±8.4)歲；發(fā)病至入院時間1～3d。全組患者均有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣及排便等急性腸梗阻特征。腹部X線平片均顯示腸管擴張，多個階梯樣液平或巨大脹氣腸襻。CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)結腸腫塊32例(40.0%)。腫瘤部位：右半結腸27例(33.8%)，左半結腸23例(28.8%)，橫結腸11例(13.8%)，盲腸8例(10.0%)，直腸、升結腸、降結腸各3例(各3.8%)，結腸脾曲2例(2.5%)。Dukes分期：A期10例(12.5%)，B期17例(21.2%)，C期38例(47.5%)，D 期15例(18.8%)。

1.2 治療方法 入院后即刻行胃腸減壓、補充糖鹽溶液、應用第二三代頭孢菌素及甲硝唑或替硝唑等抗生素。采取氣管插管全身麻醉，術中注意無菌操作，行右半結腸Ⅰ期切除吻合27例(33.8%)，橫、左半結腸Ⅰ期切除吻合22例(27.5%)，橫、左半結腸切除近端造瘺12例(15.0%)，Hartmann手術15例(18.8%)，雙腔造瘺4例(5.0%)。在闌尾腔或回盲部插管，一般用37℃的0.9%氯化鈉注射液2500ml加入0.5%甲硝唑溶液500ml加慶大霉素32萬U進行徹底灌洗，輕柔擠壓腸管，直到流出液清亮為止。關腹前用大量蒸餾水沖洗腹腔，腹、盆腔均另置引流管。術后給予抗感染、糾正貧血、控制調整血壓及血糖、靜脈高營養(yǎng)支持治療。注意維護心、肺等重要臟器功能，觀察切口、引流等情況變化。術后7d排大便后拔出引流管。

1.3 結果 圍術期無死亡病例，傷口感染2例(2.5%)，吻合口瘺1例(1.2%)。隨訪情況：獲得3年以上隨訪42例，其中存活35例(83.3%);獲得5年以上隨訪24例，其中存活16例(66.7%)。

2 討論

目前，手術方式尚存在I期切除術和分期切除術哪個更合適的爭論，梗阻性右半結腸癌行腫瘤I期切除吻合術長期以來處理方式是基本相同的。左半結腸腸壁較薄，當腸壁炎癥水腫時常出現(xiàn)局部供血不良，感染嚴重，故對于左半結腸癌并急性腸梗阻的手術方式選擇存在爭議。由于擔心吻合口瘺發(fā)生，過去多主張采用分期手術，但有住院時間長、手術危害大、手術并發(fā)癥發(fā)生率高、癌細胞容易擴散等缺點。

傳統(tǒng)手術是Ⅰ期造瘺、Ⅱ期根治術，這樣無疑會延誤患者病情，臨床上已基本被淘汰。這類患者術前不能常規(guī)腸道準備，Ⅰ期腸切除-腸吻合具有很大風險。因此，Ⅰ期大腸癌痊愈的關鍵是選擇適當手術方式。我們認為，除非并發(fā)疾病的風險明顯大于腸梗阻本身的風險，否則還是應盡早采取手術治療。術中采用氣管插管全身麻醉，安全快捷，既能防止誤吸，改善通氣，便于術中呼吸循環(huán)的處置，肌肉的良好松弛也便于術中操作。燕錦等[2]報道，行I期切除吻合，不另作預防性造口，也能達到良好的療效，同時避免了二次手術。本組病例均行急診手術，圍術期無死亡病例，術后恢復良好。結腸造口僅局限于全身情況極差、不能耐受手術者和腹腔內積液、腸管高度水腫、預計吻合口愈合困難者，以及不具備Ⅰ期切除吻合術者。

腸梗阻患者營養(yǎng)狀況較差，且多合并電解質失衡、腸道菌群紊亂，術后非常容易并發(fā)感染。由于腸梗阻大量腸液術中丟失，術后應注意糾正酸堿失衡。應用抗生素也是非常必要的，但須注意二重感染的可能性，尤其要注意觀察呼吸道深部霉菌感染。切口如有感染，應早期局部拆除縫線。術前結腸壁高度擴張水腫，血液循環(huán)差，容易引起吻合口瘺。本組有1例發(fā)生吻合口瘺，主要原因是術前無法進行良好的腸道準備。術后要重視全身營養(yǎng)狀況及心肺功能的改善，糾正貧血和低蛋白血癥，發(fā)現(xiàn)合并癥及時處理，及早擴肛。適當延遲進食時間，盡早下床活動配合腹部熱敷。術中切除腫瘤及相應腸管后予徹底灌洗，關腹前沖洗腹腔并放置引流管。

綜上所述，對于梗阻性大腸癌，我們認為做好術前準備予急診手術是可行的，也是非常必要的，正確選擇手術時機和合理的手術方式多能獲得良好的預后；加強圍術期各器官功能支持和營養(yǎng)代謝支持是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:514-516.

[2]燕錦，劉寶善，左明，等.左側梗阻性大腸癌Ⅰ切除吻合術[J].四川醫(yī)學，2004，25（4）：383-384.