急性白血病患者血漿D-二聚體檢測的臨床意義

魏鑫，徐贏東，何娟

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，沈陽 110001）

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，目前對于該病的治療主要以藥物聯(lián)合化療結(jié)合對癥支持治療為主，評價疾病病情進展和治療效果主要依賴骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查。近年來研究表明［1］各類惡性腫瘤患者凝血和纖溶功能存在不同程度的異常，而急性白血病患者凝血和纖溶功能改變得到更多的重視。白血病細胞表達各種細胞因子，化療后被破壞釋放多種促凝物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細胞釋放纖溶物質(zhì)，進而造成凝血和纖溶功能障礙。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了機體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，可作為繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物。由于急性白血病常常合并出血、血栓、明顯的凝血功能障礙甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），而D-二聚體作為目前診斷DIC最為敏感的指標(biāo)，在白血病的診斷和療效觀察中可能有一定價值。本研究通過對急性白血病患者血漿中D-二聚體水平進行檢測，探討其在急性白血病病情進展、療效觀察中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2008年12月至2009年11月中國醫(yī)科大學(xué)門診和住院患者38例（患者組），其中男性22例，女性16例，年齡19~68歲，平均年齡45.2歲；所有患者均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。38例患者均為初診病人，其中急性非淋巴細胞白血病30例（包括M312例，M27例，M42例，M56例，M11例，M62例），急性淋巴細胞白血病8例。選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢健康者20例作為正常對照（對照組），其中男11例，女9例，年齡20~71歲，平均年齡51.2歲，均無感染或慢性自身免疫性疾病、腫瘤病和近期服藥史。

1.2 治療方法及預(yù)后

急性非淋巴細胞白血病除了M3外，均使用DA方案（柔紅霉素和阿糖胞苷）或MA方案（米托蒽醌和阿糖胞苷）進行誘導(dǎo)緩解治療，M3患者應(yīng)用全反式維甲酸和亞砷酸誘導(dǎo)治療。急性淋巴細胞白血病患者應(yīng)用VDCP或VDLP方案進行誘導(dǎo)緩解治療（長春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、潑尼松，左旋門冬酰胺酶）。所有患者接受1~2療程化療后，行骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查，共有26例患者達到臨床緩解。對這些患者隨訪鞏固治療中，8例復(fù)發(fā)（M23例，M41例，淋巴細胞白血病4例）。

1.3 方法

空腹采集靜脈血，分離血漿，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，-20℃凍存?zhèn)溆?，?biāo)本一次性溶解后8 h內(nèi)測定。血漿D-二聚體測定采用免疫比濁法，應(yīng)用法國STA-R全自動血凝分析儀。試劑和質(zhì)控品包括：緩沖液（LIATEST D-DⅠBuffer）、D-D單克隆抗體乳液（LIATEST D-DⅠ Latex）、正常質(zhì)控（N）LIATEST CONTROL（12046）、異常質(zhì)控（P）LIATESTCONTROL（12046）。 正常參考值：0~0.5 μg/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

各組數(shù)據(jù)以x±s表示。所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0軟件進行t檢驗或方差分析，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AL初治患者、緩解患者及復(fù)發(fā)患者和正常對照組D-二聚體含量比較

患者組血漿中D-二聚體含量為（8.18±8.26μg/mL），與對照組［（0.44±0.31）μg/mL］相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.98，P<0.01），26例通過聯(lián)合化療達到臨床緩解的患者血漿中D-二聚體水平［（0.54±0.53）μg/mL］明顯下降，與對照組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.72，P>0.05），隨訪復(fù)發(fā)的8例AL患者血漿中 D-二聚體含量［（3.77±2.95）μg/mL］明顯升高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.15，P<0.01）。

2.2 AL患者疾病不同階段血漿中D-二聚體水平的比較

8例復(fù)發(fā)患者化療前D-二聚體水平為（9.12±6.25）μg/mL，明顯高于治療緩解后的水平（0.42±0.23）μg/mL，2者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=40.58，P<0.01），復(fù)發(fā)時 D-二聚體水平為（3.77±2.95）μg/mL，與化療前（9.12±6.25）μg/mL 相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.44，P>0.05），但與緩解后（0.42±0.23）μg/mL相比仍明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.20，P<0.01）。

2.3 APL患者和其他類型急性白血病患者血漿D-二聚體水平的比較

APL患者化療前血漿中D-二聚體水平為（18.12±3.33）μg/mL，與其他類型 AL 患者（3.57±5.54）μg/mL相比升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.09，P<0.01）。而治療緩解后APL患者組血漿中 D-二聚體水平為（0.34±0.14）μg/mL，其他類型AL患者組血漿中D-二聚體水平（0.58±0.64）μg/mL比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.22，P>0.05）。

3 討論

急性白血病是造血干細胞惡性克隆性疾病，特點是惡性的白血病細胞大量異常增生，同時伴有分化成熟障礙和凋亡異常，作為血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，目前在我國的年發(fā)病率約為2.76/10萬，近年來發(fā)病率有逐步增高的趨勢，臨床表現(xiàn)主要為感染、貧血和出血。

D-二聚體是交聯(lián)后的纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，它的升高反映體內(nèi)纖溶活性增強和凝血酶增多，標(biāo)志著凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)，可以用來鑒別原發(fā)和繼發(fā)性纖溶。D-二聚體的含量升高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標(biāo)志，甚至可用來診斷早期 DIC［3］。

本研究顯示，與對照組相比，急性白血病患者D-二聚體水平均有不同程度的升高（P<0.01），這提示患者體內(nèi)存在凝血活化過程或繼發(fā)的纖溶亢進。通過聯(lián)合化療，患者到達緩解時D-二聚體水平明顯下降，與化療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明體內(nèi)凝血和纖溶異常得到糾正?；颊卟∏閺?fù)發(fā)時，與正常對照及緩解時相比，D-二聚體水平升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示患者自身的凝血纖溶系統(tǒng)再次出現(xiàn)異常，D-二聚體水平一定程度上反映病人體內(nèi)的白血病細胞負荷和病情演變。急性白血病患者出現(xiàn)凝血纖溶功能異常主要有以下幾個原因：（1）白血病細胞在接受化療或自身免疫機制的作用下釋放自身的促凝物質(zhì)，激活凝血纖溶系統(tǒng)［4］；（2）異常增殖的細胞可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，激活凝血系統(tǒng)，內(nèi)皮細胞損傷后釋放大量的纖溶酶原激活物，引起繼發(fā)的纖溶亢進；（3）白血病細胞可分泌彈性蛋白酶和相關(guān)的炎性因子，減少纖溶系統(tǒng)抑制物的含量，加重纖溶亢進［5，6］；（4）白血病患者往往合并繼發(fā)性感染，加重血管內(nèi)皮損傷。Cielinska［7］隨訪觀察142例急性白血病患者的病程，發(fā)現(xiàn)初治患者大部分出現(xiàn)了D-二聚體的顯著增高，隨著化療后疾病的緩解患者D-二聚體水平可出現(xiàn)下降，當(dāng)白血病治療耐藥或復(fù)發(fā)時，D-二聚體水平可出現(xiàn)再次升高，與本研究結(jié)果相符。Reddy等［3］研究也表明D-二聚體的水平隨著病情的緩解下降，然而緩解組與對照組相比，D-二聚體水平仍偏高，這與本研究有所不同。

本研究又發(fā)現(xiàn)APL患者與其他類型急性白血病相比有其獨特性，D-二聚體水平升高更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。分析可能與以下幾方面有關(guān)：（1）APL細胞中含有大量的嗜苯胺藍顆粒的內(nèi)容物，在接受ATRA、砷劑、化療時釋放入血，更明顯地激活凝血纖溶系統(tǒng)；（2）APL細胞存在更多的組織因子和癌性物質(zhì)，組織因子激活凝血因子Ⅶ，而癌性物質(zhì)直接激活凝血因子Ⅹ，從而激活凝血纖溶系統(tǒng)［8］；（3）APL細胞中存在大量的尿激酶纖溶酶原激活物（u-PA）、組織纖溶酶原激活物（t-PA）激活纖溶系統(tǒng)［9，10］；（4）APL 細胞表面有大量的膜聯(lián)蛋白Ⅱ，該蛋白可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，加重激活纖溶系統(tǒng)［11，12］；（5）APL 細胞可分泌特殊的細胞因子，比如IL-1、TNF，這些細胞因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞組織因子的過度表達，啟動血管內(nèi)凝血途徑。APL患者存在更高水平的D-二聚體，與其臨床表現(xiàn)易發(fā)生出血甚至合并DIC相符合，臨床觀察的11例APL患者，D-二聚體水平越高，患者出血癥狀越嚴重。

綜上所述，急性白血病患者血漿D-二聚體水平一定程度上反映了白血病細胞負荷和病情演變。動態(tài)監(jiān)測白血病患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情的判斷和療效觀察。

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