248例結(jié)核病合并糖尿病住院患者的臨床分析

史祥 尹洪云

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海市結(jié)核(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200433)

248例結(jié)核病合并糖尿病住院患者的臨床分析

史祥 尹洪云

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海市結(jié)核(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200433)

糖尿病人群的結(jié)核病發(fā)病率和患病率分別為一般人群的3～4倍和4～8倍,為結(jié)核病的高發(fā)人群[1],糖尿病患者的增多,可加重肺結(jié)核流行,為更好地防治結(jié)核病,現(xiàn)就2009年1月至2009年12月共248例結(jié)核病合并糖尿病住院患者的病情總結(jié)分析如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月至2009年12月住上海市肺科醫(yī)院有糖尿病史或在本次住院期間發(fā)現(xiàn)2次空腹血糖≥7 mmol/L及餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、確診為肺結(jié)核的患者248例。其中,男206例,女 42例,男女之比 4.90∶1(約為5∶1)。年齡19～91歲,平均年齡(58±11.19)歲。

1.2 方法 患者入院次日晨抽取空腹血送檢,入院次日晨始連續(xù)留3 d痰送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?；颊咦≡浩陂g依據(jù)病情、耐受性及志愿性原則實(shí)施支氣管鏡檢查。查閱病歷,記錄患者人口學(xué)資料、結(jié)核病治療史、肺部結(jié)核類型、是否合并肺外結(jié)核、氣管鏡檢查結(jié)果、合并癥及并發(fā)癥類型、細(xì)菌學(xué)、血糖水平等相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel XP、SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,均值采用x±s表示。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核病類型 所有患者均為繼發(fā)性肺結(jié)核。單純肺結(jié)核患者 161例(64.9%),男 141例,女20例。肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者87例(35.1%),男65例,女22例,肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者中女性所占比例(22/87)明顯大于單純肺結(jié)核患者中女性所占比例(20/161),χ2=6.645,P＜0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肺外結(jié)核類型為：氣管、支氣管結(jié)核44例,結(jié)核性胸膜炎31例,結(jié)核性膿氣胸4例,胸膜結(jié)核瘤3例,結(jié)核性腦膜炎3例,骨結(jié)核2例;肝結(jié)核、喉結(jié)核、皮膚結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁術(shù)后竇道結(jié)核并支氣管胸膜瘺各1例。5例患者同時患有2種肺外結(jié)核。

2.2 治療類型 初治 156例(62.9%),其中男127例,女29例;復(fù)治 92例(37.1%),男 79例,女13例,比較初、復(fù)治患者的男女性別構(gòu)成,χ2=0.818,P=0.366,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)核分枝桿菌涂片陽性202例,占患者總數(shù)的81.5%,其中有148例涂片陽性“2+”以上,占陽性患者的73.3%。初治涂陽119例,占初治患者的76.3%;復(fù)治涂陽83例,占復(fù)治患者的90.2%。35例確診為耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB),占患者總數(shù)的14.1%。

2.3 氣管、支氣管結(jié)核 共105例患者實(shí)行了支氣管鏡檢查,其中61例無氣管、支氣管結(jié)核,男55例,女6例。44例有氣管、支氣管結(jié)核,占 41.9%,其中女14例,男30例。18～45歲 6例;46～65歲30例;＞65歲8例。21例支氣管結(jié)核單純發(fā)生于右側(cè)支氣管,20例僅在左側(cè),2例兩側(cè)都有,1例僅發(fā)生于氣管。氣管、支氣管結(jié)核患者中女性患者所占比例(14/44)大于女性患者在無支氣管結(jié)核患者中的比例(6/61),χ2=8.011,P＜0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 主要并發(fā)癥、合并癥 并發(fā)肺炎105例,占患者總數(shù)的42.3%;低鉀血癥59例,低氧血癥22例,肝功能異常 20例,低蛋白血癥 19例,藥物過敏11例,白細(xì)胞減少11例,其他 29例(呼吸衰竭、貧血等)。44例無并發(fā)癥發(fā)生,92例同時發(fā)生2種或以上并發(fā)癥。主要合并癥：高血壓44例,腎臟病變13例,腦血管病變11例,各種惡性腫瘤9例,冠心病7例,乙型肝炎7例等。

2.5 入院時血糖控制情況與結(jié)核病 除12例患者入院次工作日未采集到空腹血外,空腹血糖＜7 mmol/L的患者共 86例(耐多藥 8例,占9.3%),初治60例,復(fù)治26例;空腹血糖≥7 mmol/L的患者共150例(耐多藥27例,占18.0%),初治88例,復(fù)治62例。對兩組不同血糖水平患者的初治、復(fù)治類型構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計分析,χ2=8.881,P≤0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而不同血糖水平耐多藥結(jié)核發(fā)生率比較,χ2=3.274,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本組結(jié)核病合并糖尿病患者以中老年為主,男性多于女性,與深圳劉智等[2]報道一致;也與糖尿病發(fā)病人群一致。但也有報道稱女性肺結(jié)核患者中合并糖尿病者所占比例較男性為多,女性較男性更容易出現(xiàn)肺結(jié)核合并糖尿病[3]。本組男性實(shí)際人數(shù)明顯多于女性的原因可能是普通肺結(jié)核人群以男性患者居多。本組248例患者均為繼發(fā)性肺結(jié)核,與武漢市住院結(jié)核病合并糖尿病患者87.94%為繼發(fā)性肺結(jié)核的結(jié)果較為接近[4]。結(jié)核病合并糖尿病患者仍以初治肺結(jié)核為主(62.9%),但復(fù)治所占比率(37.1%)高于單純肺結(jié)核患者年復(fù)發(fā)率的報道,與復(fù)治肺結(jié)核患者中合并糖尿病者比率顯著高于初治者的報道基本一致[5]。發(fā)病時患者的血糖控制水平與患者是否發(fā)生耐多藥結(jié)核病無相關(guān)性。入院次日晨空腹血糖≥7 mmol/L的糖尿病肺結(jié)核患者中,復(fù)治結(jié)核所占的比率顯著高于空腹血糖7 mmol/L以下者(P＜0.01)。由此可見糖尿病、血糖控制不佳為結(jié)核病復(fù)發(fā)的重要原因,這也與糖尿病易感、易發(fā)肺結(jié)核相一致,與糖尿病患者糖脂代謝紊亂、免疫細(xì)胞功能下降有關(guān)。超過14%的糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者被證實(shí)為耐多藥結(jié)核,遠(yuǎn)高于一般水平。這可能與糖尿病患者體內(nèi)本身就存在免疫紊亂及營養(yǎng)不良,以致患者感染耐藥結(jié)核菌后容易發(fā)病,以及因合并癥限制難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范治療、患者結(jié)核病控制困難有關(guān)。糖尿病肺結(jié)核患者痰涂片抗酸桿菌陽性率(81.5%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通肺結(jié)核人群30%～50%的檢出率[6],而其中復(fù)治患者的痰涂片陽性率則更高(90.2%)。本組73.3%糖尿病合并肺結(jié)核患者的痰涂片結(jié)果為“2+”以上,提示其排菌量大,傳染性強(qiáng),因此對其應(yīng)爭取早診斷、早隔離、早治療,以盡量減少傳播。肺結(jié)核合并糖尿病患者35.1%伴有肺外結(jié)核,并以合并氣管、支氣管結(jié)核最常見,且女性較男性更易發(fā)生肺外結(jié)核(P＜0.01)。與普通肺結(jié)核相似,對于糖尿病肺結(jié)核患者氣管、支氣管結(jié)核的發(fā)生率,女性的風(fēng)險明顯大于男性,且中年患者居多,左、右兩側(cè)的發(fā)生率無差異。有近1/2的結(jié)核病合并糖尿病患者會發(fā)生肺部感染,大約每4例患者中就有1例出現(xiàn)低鉀血癥?；颊哌€有可能出現(xiàn)低氧血癥、肝功能異常、低蛋白血癥、藥物過敏、骨髓造血功能抑制等。結(jié)核病合并糖尿病患者最常見的合并癥為高血壓,其次為腎臟病變、腦血管病變等,這都與糖尿病患者多為中老年及存在高血糖造成的損害密切相關(guān)。糖尿病也是肺結(jié)核發(fā)生的重要危險因素之一?；加刑悄虿〉膩喼奕讼鄬τ诤谌撕桶兹烁撞l(fā)結(jié)核病[7]。在印度,日益增加的糖尿病患者已經(jīng)成為肺結(jié)核疫情難以控制的重要因素[8]。糖尿病與肺結(jié)核均為消耗性疾病,患者免疫紊亂、呼吸系統(tǒng)免疫力下降,再加上2種疾病的治療藥物亦互有不利影響,而造成惡性循環(huán)。多篇文獻(xiàn)報道,患者血糖控制水平的好壞直接影響到患者結(jié)核病控制的好壞。故對于糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者應(yīng)給予及時、積極的治療,并密切監(jiān)測有否合并肺外結(jié)核。考慮治療條件的復(fù)雜性及難治性,建議在積極控制血糖的同時酌情制定個性化治療方案,并適當(dāng)延長療程。

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上海市結(jié)核重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金(2009K07)

2010-12-29)

(本文編輯：范永德)