鐘球 尹建軍 錢明 周琳 陳濤 李建偉 黃桂清 蔣莉

(廣東省結核病防治研究所 廣州 510630)

廣東省結核病耐藥性基線調查研究

鐘球 尹建軍 錢明 周琳 陳濤 李建偉 黃桂清 蔣莉

(廣東省結核病防治研究所 廣州 510630)

目的全面了解全省耐藥結核病流行現(xiàn)狀和特點,為制定和完善防控措施提供依據(jù)>。方法通過二階段隨機抽樣方法在全省抽取涂陽肺結核病例樣本。以調查問卷獲取患者臨床信息,采用比例法對利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(O)和卡那霉素(Km)等6種藥物進行敏感性檢測>。結果(1)本次調查發(fā)現(xiàn)非結核分枝桿菌感染45例,占全部培陽病例的2.2%,其中初治為28例,復治17例。(2)全省總耐藥率為16.4%,繼發(fā)耐藥率(22.5%)高于原發(fā)耐藥率(14.1%)(χ2=17.9,P＜0.01);耐多藥率達到4.9%,繼發(fā)耐多藥率(8.2%)高于原發(fā)耐多藥率(3.6%)(χ2=13.6,P＜0.01);28.9%的耐多藥為廣泛耐藥,廣泛耐藥率達1.4%。(3)與1998年相比,全省涂陽肺結核總耐藥率和總耐多藥率分別下降16.2%和23.3%。(4)通過6種藥物的藥敏檢測,共計發(fā)現(xiàn)結核病耐藥譜型35種,包括單耐藥5種、多耐藥19種、耐多藥12種(含廣泛耐藥2種)>。結論(1)廣東省耐藥結核病疫情總體呈現(xiàn)下降趨勢,但耐藥疫情仍然較重,面臨耐多藥、廣泛耐藥結核病的挑戰(zhàn)。(2)結核病耐藥譜呈多態(tài)性和復雜性,需采取更全面、更積極的干預措施遏制耐藥結核病疫情。

結核,肺; 抗藥性,細菌; 問卷調查; 廣東省

我國是結核病高負擔國家之一,據(jù)世界衛(wèi)生組織《全球結核病控制2010年報》估算,我國結核病年發(fā)患者數(shù)僅次于印度,據(jù)世界第2位,而耐多藥結核病患者數(shù)居世界首位[1]。近期完成的全國首次結核病耐藥性基線調查結果顯示,我國涂陽肺結核患者總耐藥率達到37.79%,總耐多藥(MDR-TB)率為8.32%,據(jù)此估算我國每年新發(fā)耐藥結核病患者約56萬例,耐多藥肺結核患者12萬例[2]?？梢?耐藥結核病的產生和流行已經(jīng)成為當前我國結核病控制工作面臨的一個嚴峻挑戰(zhàn)。

廣東省是全國承擔結核病控制任務較重的省份之一,耐藥結核病的防控將直接影響全省結核病防治工作成效。為全面了解全省耐藥結核病流行現(xiàn)狀和特點,為制定和完善更具針對性的防控措施提供科學依據(jù),廣東省于2009—2010年開展了“廣東省結核病耐藥基線調查”。本次調查從調查問卷到菌株的藥敏檢測均嚴格參照全國結核病耐藥性基線調查的相關標準和方法,保證了調查質量和結果的科學性。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 抽樣和選點 本次全省基線調查采用二階段隨機抽樣方法,樣本量計算過程按有限總體估算。主要參數(shù)包括：估計的利福平耐藥率(P),初治為7.1%,復治為19.9%;精確度(d),初治耐藥率按±2%計算,復治耐藥率按±4%計算;可信度按95%計算,=1.96;設計效應(deff)按2計算。

公式中N為廣東省2004年和2005年新涂陽患者數(shù)的平均數(shù)或復治涂陽患者數(shù)的平均數(shù),據(jù)此計算所需樣本量為1934例。考慮采樣、運輸、實驗室無檢測結果等因素使有效樣本量降低,本調查按照15%無應答率擴大樣本量,最終確定為2275例,包括初治涂陽1456例,復治涂陽819例。按每個調查點入選約49例初治涂陽病例計算,所需調查點數(shù)約為30個(1456/49≈30)。每個調查點納入初治涂陽患者49例,復治涂陽患者28例。以縣為初級單位,按照樣本容量比例概率抽樣(PPS)方法抽取30個縣(區(qū)),每個初級抽樣單位連續(xù)收集新發(fā)涂陽患者49例,復治涂陽患者28例進行調查,若初級抽樣單位新發(fā)涂陽患者數(shù)不足49例,可選臨近初級抽樣單位向下合并。

1.1.2 患者納入 自2009年1月至2010年3月,各調查點連續(xù)選取49例新發(fā)涂陽肺結核患者,復治涂陽患者同時納入。對納入調查的涂陽患者在按照國家結核病防治規(guī)劃的要求進行常規(guī)登記、分類、報告和治療管理的同時,按照調查要求填寫相關表格并對其痰標本進行分離培養(yǎng)、藥敏檢測。各調查點納入的初治涂陽肺結核患者達49例,即可停止初治涂陽患者的納入,復治患者納入不足28例,則繼續(xù)納入復治患者至28例止,或將患者納入時間延長至2010年3月。2010年3月31日,各調查點全部停止患者納入。

1.2 方法

1.2.1 患者資料收集 通過問卷調查收集結核病患者基本臨床信息。

1.2.2 實驗室藥敏檢測 痰涂片檢查遵照《中國結核病防治規(guī)劃-痰涂片鏡檢室間質量保證手冊》執(zhí)行[3];痰培養(yǎng)均采用省參比實驗室統(tǒng)一提供的酸性羅氏培養(yǎng)基,藥物敏感性測定采用比例法,檢測藥物包括：利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km)。菌種鑒定采用對硝基苯甲酸(PNB)和鑒別羅氏培養(yǎng)基(TCH)。

1.2.3 質量控制 制定基線調查標準化實施手冊,并對調查全過程施行省、市兩級督導;省參比實驗室對各調查點的痰涂片和痰培養(yǎng)開展質控并直接負責全部分離菌株的藥敏試驗和菌種初步鑒定。廣東省參比實驗室在調查期間同時接受香港跨國參比實驗室和國家參比實驗室的藥敏試驗熟練度測試,一線和二線各種抗結核藥物敏感度試驗熟練度測試結果符合率均在90%以上,保證了藥敏結果的科學性和準確性。數(shù)據(jù)采取平行雙錄入,對數(shù)據(jù)一致性進行核對。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入采用Epidata軟件,統(tǒng)計學分析通過SPSS 17.0完成。

2 結果

2.1 涂陽肺結核患者納入情況 本次調查30個調查點共納入肺結核患者2023例,其中初治涂陽肺結核患者1455例,復治涂陽肺結核患者568例?；颊哒{查總體完成率達到88.9%。納入調查的涂陽患者中,非結核分枝桿菌感染率為2.2%,復治患者非結核分枝桿菌感染率(3.0%)略高于初治(1.9%),但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.6,P=0.20)。因菌株污染、培養(yǎng)陰性或傳代不成功而無法進行耐藥分析占13.8%,最終納入耐藥分析 1699例,包括男性1268例,女性 431例,平均年齡(46.4±17.6)歲,見表1。

2.2 耐藥情況

2.2.1 不同耐藥類型的總體情況 本次耐藥基線調查根據(jù)耐藥譜情況,將耐藥分為3類：單耐藥、多耐藥、耐多藥,其中耐多藥含廣泛耐藥(XDR-TB)。

單耐藥：對1種抗結核藥物耐藥。

多耐藥：對2種或2種以上抗結核藥物耐藥,同時對異煙肼和利福平耐藥者除外。

耐多藥：至少對異煙肼和利福平耐藥。

廣泛耐藥：在耐多藥的基礎上,對任意一種氟喹諾酮類藥物及3種注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一種耐藥。

結果顯示,調查菌株中總耐藥率為16.4%,復治涂陽總的耐藥率高于初治涂陽總耐藥率(χ2=17.9,P＜0.01)。總耐多藥率達到4.9%,其中復治耐多藥率顯著高于初治耐多藥率(χ2=13.6,P＜0.01)。本次調查共計發(fā)現(xiàn)廣泛耐藥 24例,其中23例對本次調查所有6種藥物耐藥,復治廣泛耐藥率略高于初治患者(χ2=2.3,P=0.13)?？偟哪退幇l(fā)生率和年齡組呈正相關(r=0.71,P＜0.01),性別組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.9,P=0.35)。各耐藥類型患者平均年齡差異無統(tǒng)計學意義(F=2.3,P=0.08),見表 2。

2.2.2 對不同藥物的總體耐藥情況 初治涂陽患者中,不同藥物出現(xiàn)耐藥的頻率順序由高到低依次為：S、H、R、E、O 、Km 。復治涂陽患者中,對H 的耐藥率為最高,其后依次為S、R、E、O 、Km?？偰退幝首罡叩乃幬餅镾,達到10.7%。對二線抗結核藥物O和Km的耐藥率分別達到3.6%和2.1%。與初治涂陽組相比,復治涂陽組中對H(χ2=22.3,P＜0.01)、R(χ2=22.3,P ＜0.01)、E(χ2=7.5,P ＜0.01)耐藥較高 ;對 S(χ2=3.3,P=0.07)、Km(χ2=1.2,P=0.27)、O(χ2=2.7,P=0.10)等藥物耐藥率,復治涂陽組雖然略高,但差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

2.2.3 本次耐藥基線調查結果與1998年全省耐藥監(jiān)測結果比較[4]本研究以涂陽肺結核患者總耐藥率(含原發(fā)、繼發(fā))、耐多藥率(含原發(fā)、繼發(fā))為耐藥結核病疫情的指標。對本次全省耐藥基線調查結果和1998年全省耐藥監(jiān)測結果進行比較,發(fā)現(xiàn)目前各項指標均較1998年有不同程度的降低,總耐藥率和總耐多藥率分別下降16.3%和23.4%,見表4。

2.3 不同耐藥類型耐藥譜 通過整理得到調查菌株對6種藥物的耐藥譜。共計有36種耐藥譜型,包括：單耐藥 5種、多耐藥19種、耐多藥12種。單耐藥中以S(53.2%)和H(31.7%)耐藥為主;多耐藥中以同時對 H和S耐藥最常見,達到38.6%;在83例耐多藥中,共計有 24例XDR,占耐多藥的28.9%,其中23例對全部6種調查藥物耐藥,在耐多藥耐藥譜中出現(xiàn)頻率最高,達到27.7%,僅對H和R同時耐藥者以24.1%位居其次,見表5。

表1 不同類型涂陽肺結核病例納入情況

表2 不同耐藥類型在初治與復治涂陽患者中的總體情況

表3 不同藥物在初治與復治涂陽患者中的耐藥情況

表4 2009年廣東省耐藥基線調查結果與1998年全省耐藥監(jiān)測結果比較

表5 不同耐藥類型在初治與復治涂陽患者中的耐藥譜

3 討論

本次全省耐藥基線調查從抽樣設計到實驗室檢測,均采用與2007年全國結核病耐藥性基線調查相同的方法,共選點30個,1699例臨床分離菌株納入藥敏檢測。在藥敏檢測中,引入4種一線抗結核藥物和二線藥物Ofx、Km,調查藥物種類達到6種,是繼1998年我省參加WHO結核病耐藥監(jiān)測項目以來,規(guī)模最大、內容最全面的一次結核病耐藥性調查。

調查顯示,我省涂陽肺結核患者總耐藥率和耐多藥率分別為16.4%、4.9%,均低于1998年全省耐藥監(jiān)測水平(分別為19.6%和6.4%)[4],也低于2007全國耐藥監(jiān)測結果(37.8%和8.3%)[2]。據(jù)此估算,參考2010年全省登記涂陽肺結核患者數(shù)(初治35 991例,復治4200例),我省每年將產生耐藥結核病6591(5908～7315)例,包括原發(fā)耐藥 5075(4355～5759)例、繼發(fā)耐藥 945(790～1105)例;產生耐多藥結核病 1969(1567～2371)例,包括原發(fā)耐多藥1296(936～1655)例、繼發(fā)耐多藥 344(239～424)例。由此可見,通過現(xiàn)代結核病控制策略的實施和不斷發(fā)展,我省耐藥結核病疫情較1998年減輕,低于目前全國耐藥水平。但由于患者基數(shù)大,耐藥、耐多藥患者絕對數(shù)較大,我省仍然面臨耐藥、耐多藥結核病的嚴峻挑戰(zhàn)。

2006年WHO明確了XDR-TB定義以來,XDR-TB已成為全球結核病防治面臨的重要挑戰(zhàn)[5-6]。截至2010年7月,全球已經(jīng)有58個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)并報告XDR-TB病例[1]。我國是耐藥結核病高負擔國家之一,據(jù)測算,全國每年產生XDRTB近1萬例,是我國結核病防治工作的嚴峻挑戰(zhàn)[2]。本次調查發(fā)現(xiàn),我省XDR-TB患者比例高于全國流調結果(0.68%),達到1.4%,據(jù)此估算,全省每年將產生XDR-TB病例563(362～804)例。一般認為,XDR-TB產生的原因是多方面的,包括診斷技術要求高,難以及時、準確地診斷并開始治療;耐多藥結核病的治療周期長,藥品不良反應較多,患者依從性差等因素造成的不規(guī)范抗結核治療[6-7]。由于我省二線抗結核藥物的藥敏檢測尚處于逐步推廣階段,目前缺乏早期相關資料,難以對其趨勢作出恰當評估,但本次調查中原發(fā)XDR-TB的發(fā)生,意味著XDR-TB菌株已開始傳播,并可能對全省結核病疫情控制形成實際威脅。

本次調查的6種抗結核藥物,均存在不同程度耐藥現(xiàn)象。總耐藥情況顯示,除S耐藥率(10.7%)略高于1998年結果(9.3%)外,H、R等一線主要抗結核藥物,其總耐藥率較1998年的監(jiān)測結果(11.4%、7.1%)分別下降 1.3和1.8個百分點。H、R、E等一線藥物繼發(fā)耐藥較原發(fā)耐藥更為常見,可見既往抗結核治療史仍然是一線藥物產生耐藥的主要因素。此外,無論是初治或復治病例,均出現(xiàn)了對Ofx、Km耐藥疫情,可能與這2種藥物為廣譜抗生素,在臨床應用廣泛有關,但也不能排除臨床的不當使用和耐藥菌株向密切接觸者的傳播。隨著結核菌耐藥種類增加和耐藥譜發(fā)展,可選擇的抗結核藥物愈顯不足,這成為MDR-TB、XDR-TB治療和疫情控制面臨的難題[6-8]。

本次調查菌株耐藥譜呈現(xiàn)出多態(tài)性和復雜性。單耐藥組除Km外,其他藥物均有單耐藥產生并以S、H耐藥為主;多耐藥組共出現(xiàn)19種耐藥組合,其中以HS組合為主;耐多藥組共出現(xiàn)12種組合,其中亦常見HS組合。因此,在制定耐藥結核病治療方案時,特別是標準化治療方案時,應充分考慮這2種藥物的耐藥疫情。事實上,復雜耐藥譜的出現(xiàn),一方面提示耐藥成因復雜、另一方面也在很大程度上提示標準化治療方案可能難以覆蓋足夠的耐藥譜型,存在人為擴大耐藥譜的風險。筆者建議,在醫(yī)療管理水平、實驗室技術良好的條件下,個體化治療方案應成為耐藥結核病治療首選。此外,筆者發(fā)現(xiàn)耐藥疫情分布較分散且不平衡,各點耐藥率從6.8%到28.1%不等,但未見明顯聚集患者發(fā)生。

綜上所述,現(xiàn)代結核病控制策略在全省耐藥結核病疫情控制上作用顯著,但全省耐藥結核病的防治工作依然艱巨。不斷提高DOTS實施質量,合理應用一線、二線抗結核藥品,保證結核病患者及時獲得科學治療管理是控制耐藥結核病疫情發(fā)展的重要途徑。積極開展耐藥結核病的基礎、臨床研究,提高MDR-TB、XDR-TB的診斷和治療管理水平是目前耐藥結核病防治的努力方向。此外,加速各級結防機構實驗室能力建設,實現(xiàn)結核病耐藥監(jiān)測日常化,將有助于早期掌握耐藥結核病疫情的特點和變化,為及時采取干預措施、更有效地控制疫情奠定基礎。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report 2010[R].WHO/HTM/TB/2010：5-7.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)[R].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：23-49.

[3]衛(wèi)生部疾病預防控制局,中國疾病預防控制中心.痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊[S].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008：2-24.

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[8]World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis-emergency update 2008[S].WHO/HTM/TB/2008,402：135-139.

Baseline investigation of tuberculosis drug-resistant of Guangdong province

Zhong Qiu,Yin Jianjun,Qian Ming,Zhou Lin,Chen Tao,Li Jianwei,Huang Guiqing,Jiang Li
(Anti-tuberculosis Institute of Guangdong Province,Guangzhou510630,China)

ObjectiveTo understand the prevalence and characteristic of drug-resistant tuberculosis(DR-TB)in Guangdong province in order to provide evidence base for strategy development.MethodsSmear positive PTB patients were sampled by two-stage random sampling methods.The clinical information of patients were collected through questionnaires and proportion methods were employed in drug susceptibility test(DST)for rifampicin,isoniazid,streptomycin,ethambutol,ofloxacin and kanamycin.Results1)This study found a total of 45 cases of non-tuberculous mycobacteria infection,accounting for 2.2%of all culture positive cases,among which 28 were new smear positive cases and 17 were retreatment cases.2)The total drug-resistant rate(DRR)were 16.4%,acquired DRR(22.5%)were higher than primary DRR(14.1%)(χ2=17.9,P ＜0.01).Multidrug-resistant rate(MDRR)were 4.9%,with higher acquired MDRR(8.2%)than primary MDRR(3.6%)(χ2=13.6,P＜0.01).28.9%of MDR-TB cases were proved to be extensively drugresistant tuberculosis(XDR-TB)which were 1.4%of total.3)Compared with that of 1998,the DRR and MDRR were decreased by 16.2%and 23.3%respectively so far.4)Through the DST of six drugs,35 types of drug-resistant spectrum were found including 5 types of single DR,19 types of poly-resistant and 12 types of MDR(including 2 types of XDR-TB).Conclusions1)Although the DR-TB epidemic showed a overall downward trend,Guangdong province still have a high burden of DR-TB and face the challenge from MDR-TB and XDR-TB.2)The polymorphism and complexity of the drug resistance spectrum calls for a more urgent and more comprehensive interventions against the prevalence of DR-TB in Guangdong province.

Tuberculosis,pulmonary; Drug resistance,bacterial; Questionnaires; Guangdong province

Zhong Qiu(gdtb_bg@vip.163.com)

鐘球(gdtb_bg@vip.163.com)

1.廣東省醫(yī)學科研基金項目(C2008006).2.“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(2008ZX10003-007)

2011-02-28)

(本文編輯：范永德)