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    應(yīng)用超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)PICC化療及護(hù)理

    2011-02-09 07:48:52陳傳英
    中國腫瘤外科雜志 2011年2期
    關(guān)鍵詞:塞丁格置管無菌

    陳傳英

    1953年,瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明了塞丁格技術(shù)(seldinger technique)[1]。這是一種經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換方式將導(dǎo)管置入血管內(nèi)的技術(shù)。而改良塞丁格技術(shù)將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件,便于從外周血管置入插管鞘送入中心靜脈導(dǎo)管。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,近年來我國引入了更成熟的穿刺技術(shù)——超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)。我科采用此技術(shù)為25例乳腺癌術(shù)后患者行經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)進(jìn)行輸液化療獲得成功,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2010年1月至2010年11月在我科經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的乳腺癌根治術(shù)后患者25例,術(shù)前均未行新輔助化療。KPS評分均≥60分,預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月?;颊呔鶠榕?,年齡23~73歲,中位年齡48歲。心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查均正常,無化療及置管禁忌證。所有患者在穿刺前均簽署穿刺損傷操作同意書。置管部位:22例貴要靜脈,1例肱靜脈,1例頭靜脈,1例頸外靜脈。

    1.2 置管材料

    超聲引導(dǎo)機(jī)1臺(tái),三向瓣膜式PICC導(dǎo)管1根,改良塞丁格穿刺針1套,導(dǎo)針器1套,耦合劑1袋,PICC穿刺包 1套,無菌衣 1件,0.1%利多卡因1支,0.9%氯化鈉溶液 500 mL 1瓶,75%酒精、0.5% 碘爾康各1瓶,無菌無粉手套2付,正壓接頭1個(gè),無菌透明敷貼1張,無菌20 mL注射器2付,1 mL注射器1付。

    1.3 置管方法

    (1)患者平臥,健側(cè)上臂外展90°,超聲掃描定位。本組25例均選擇健側(cè)上肢肘上2~3 cm處進(jìn)針,以貴要靜脈為首選,測量置入長度及臂圍。(2)給患者戴口罩、帽子,建立無菌區(qū),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,手眼合一在超聲引導(dǎo)直觀下進(jìn)針,平穩(wěn)送入導(dǎo)絲,局部麻醉,擴(kuò)皮,送擴(kuò)張器,置血管鞘,退擴(kuò)張器與導(dǎo)絲,緩慢平直送入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入10 cm左右時(shí),讓患者頭轉(zhuǎn)向操作者,下頜緊貼胸鎖關(guān)節(jié),防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。(3)助手用超聲探頭進(jìn)行頸內(nèi)靜脈檢查,以防導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。本組有2例在探頭掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈,退出20 cm后調(diào)整患者體位再送入導(dǎo)管,后經(jīng)攝片檢查確定導(dǎo)管末端達(dá)到上腔靜脈;用探頭在置管側(cè)鎖骨上窩及鎖骨下反復(fù)掃查,防止導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈,確定無異位插管后穩(wěn)妥固定。(4)陪同患者進(jìn)行常規(guī)X線攝片,檢查導(dǎo)管末端位置。(5)填寫維護(hù)手冊及各地區(qū)維護(hù)醫(yī)院,向患者及家屬詳細(xì)講解置管后化療的注意事項(xiàng)。

    2 結(jié)果

    25例患者均選擇肘上貴要靜脈穿刺,有22例一次成功置管,導(dǎo)管末端位于上腔靜脈。1例因在松壓脈帶時(shí)用力過猛,導(dǎo)致穿刺針異位,導(dǎo)絲無法送入,重新選擇肱靜脈穿刺成功;1例送管15 cm時(shí)遇有阻力,掃描發(fā)現(xiàn)在肩鎖關(guān)節(jié)處血管徑變細(xì),拔出后經(jīng)頭靜脈成功置入;1例掃描評估血管時(shí)發(fā)現(xiàn)上臂血管管徑不足3 mm,經(jīng)頸外靜脈成功置入。本組總穿刺置管成功率為100%,其中1次置管成功率為88%(22/25)。

    本組留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間最長的達(dá)8個(gè)月,最短者已有20余天,帶管期間無1例發(fā)生靜脈炎、血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    3.1 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC的優(yōu)勢

    化療是乳腺癌的積極治療手段之一[2]。對早期患者根治術(shù)后行輔助化療,能提高治愈率,延緩復(fù)發(fā)時(shí)間。對晚期患者行化療結(jié)合其他治療,能緩解病情并延長生存期。乳腺癌患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫,活動(dòng)受限,乏力,感覺麻木等,不宜在患側(cè)上肢行靜脈穿刺,而患者常需要多療程的化療,因此選擇安全可靠的靜脈輸液途徑就成了重要問題。行PICC置管輸液,可減輕化療藥物對周圍血管內(nèi)膜的損傷,降低藥物的局部不良反應(yīng),保證化療藥物的安全輸入。PICC置管在過去十幾年中都是采用肉眼觀察在肘窩或肘下靜脈進(jìn)行盲穿,此法定位不精確,常需反復(fù)穿刺,增加了局部組織損傷,血腫、感染、靜脈炎的發(fā)生率高,加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用超聲引導(dǎo)技術(shù)輔助插管能直接觀察血管的解剖結(jié)構(gòu),清楚辯別動(dòng)靜脈,確定導(dǎo)管走向,實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺進(jìn)入血管腔,因而大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性、快捷性,避免損傷周圍組織,增加了導(dǎo)管-血管密閉性,減輕患者的痛苦,減少了因藥物外滲等不良因素造成的護(hù)患矛盾,是目前PICC置管成功率高、安全性好的方法之一。Yaghmai等[3]報(bào)道,對343例患者在超聲引導(dǎo)下行PICC的置管成功率為98.8%。國內(nèi)鮑愛琴等[4]報(bào)道,分別用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)和傳統(tǒng)方法行PICC置管各65例,前者的1次穿刺成功率和置管成功率為98.5%(64/65)和100%(65/65),明顯優(yōu)于后者的 81.5%(53/65)和84.6%(55/65)。本組25例的總成功率為100%,一次置管成功率為88%(22/25),復(fù)穿置管成功率為12%(3/25)。

    3.2 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管前后的護(hù)理

    3.2.1 置管前護(hù)理 心理護(hù)理是置管前護(hù)理中最重要的,緊張、恐懼心理易致血管收縮,影響穿刺靶血管的選擇。因此,穿刺前須詳細(xì)了解患者的病情,講解化療知識(shí),傾聽患者訴求,針對其顧慮給予心理疏導(dǎo)。必要時(shí),請置管成功的患者現(xiàn)身說法,消除患者的緊張情緒。同時(shí),要告知PICC的優(yōu)缺點(diǎn),以及操作過程中需要配合的注意事項(xiàng),在患者及其家屬充分了解同意的前提下簽署損傷性治療同意書。

    3.2.2 置管后護(hù)理 置管后,穿刺部位用無菌紗布覆蓋,外加無菌透明貼牢固固定。24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察局部有無滲血,如有滲血隨時(shí)換藥,保持局部清潔干燥。教會(huì)患者置管術(shù)后的基本維護(hù)知識(shí):日常生活中避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重;夏天穿中長袖襯衣,遮蓋置管處;冬季在穿刺點(diǎn)上方沿內(nèi)衣縫隙處拆開,裝上拉鏈,既便于觀察及輸液,又可防止受涼。由取得PICC資格證的護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教及電話隨訪,隨時(shí)指導(dǎo)患者解決自我護(hù)理過程中遇到的難題,確保PICC的安全留置。

    [1] 熊巨光,王永進(jìn),顧建儒.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:131.

    [2] 沈鎮(zhèn)宙,陳燦銘.可手術(shù)乳腺癌系統(tǒng)性輔助化療[J].臨床外科雜志,2005,13(5):265-266.

    [3] Yaghmai B,Owens CA,Warner D.Peripherally inserted central catheters[J].Semin Intervent Radiol,1998,15(3):305-314.

    [4] 鮑愛琴,聞曲,劉為紅.超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC 置管效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(1):57-58.

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