十例大容量全肺灌洗術(shù)麻醉體會

235000 安徽省淮北市職業(yè)病防治院 王珊珊

727000 銅川礦務(wù)局總院 劉龍娟

066104 中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院 韓志國

塵肺病是我國的職業(yè)病之一，常因職業(yè)接觸粉塵、煤塵導(dǎo)致肺部慢性炎癥、進行性纖維化病變，最終嚴重危害健康。我中心2010-10-11—21在靜脈復(fù)合麻醉單肺通氣下行大容量全肺灌洗術(shù)(WLL)10例，獲得滿意療效。我們在行肺灌洗術(shù)的麻醉處理上進行了探索，現(xiàn)將體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組患者共10例，均為男性，年齡39～59歲，平均51.3歲；其中煤工塵肺8例，電焊工塵肺2例。塵肺病人分期均為Ⅰ期正在接塵患者。

1.2 麻醉方法 病人均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前晚口服地西泮2.5～5.0 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。

1.2.1 術(shù)前探視病人 詳閱病歷，熟悉患者現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)用藥史、藥物過敏史、各項物理及化驗檢查結(jié)果；查看病人開口度、頸部活動度、下頜間隙、甲頦間距、下頜骨水平長度，對體形肥胖、頸短、上頜骨位置偏后、咽喉窄小、舌體肥大等可造成氣管插管困難的，術(shù)前一定要做好判斷。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)與維持 要求做到麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，防止和降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，根據(jù)病人具體情況選擇藥物種類及用量。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪噠唑侖0.1 mg/kg，異丙酚1 mg/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg，芬太尼3 μg/kg。麻醉維持以異丙酚1～3 mg/(kg·h)的速度用微量泵持續(xù)輸注，維庫溴銨每隔25～30 min靜注2～4 mg，術(shù)中根據(jù)病人個體差異、循環(huán)系統(tǒng)情況和麻醉深淺酌情調(diào)節(jié)麻醉藥注入劑量及單次追加用量。為防止術(shù)中知曉和術(shù)后患者煩躁，可適量酌情應(yīng)用咪唑安定及芬太尼。

1.2.3 雙腔支氣管導(dǎo)管插管及雙肺分隔 入室后應(yīng)用多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測體溫、血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)，根據(jù)病人身高、體質(zhì)量、口腔咽喉和X線胸片情況選擇不同型號的 (35～39F)雙腔支氣管導(dǎo)管(Robertshaw管)，選用能順利通過氣道的、管徑盡可能粗的左型雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)對兩肺呼吸音、氣道壓、纖維支氣管鏡、“水杯氣泡法”等檢測，驗證雙腔管對位及兩肺分隔滿意后，連接麻醉機純氧正壓通氣。

1.3 灌洗期間管理 雙肺分隔滿意后，用細硅膠管清除支氣管導(dǎo)管內(nèi)及支氣管開口處的分泌物，在1～3 s內(nèi)完成。進行機械通氣，灌洗期間采用PB-840呼吸機或誼安麻醉機呼吸管理，監(jiān)測潮氣量、每分鐘通氣量、氣道壓(Paw)、肺順應(yīng)性(C)、壓力-容積(P-V)曲線等參數(shù)，間斷進行血氣分析，灌洗過程中監(jiān)聽通氣肺呼吸音。單肺通氣指數(shù)：呼吸次數(shù)10～14次/min，潮氣量(VT)8～12 mL/kg，吸∶呼(I∶E)為1∶2，吸入氧濃度(FiO2)=1.0，Paw 1.5～2.5 kPa(25～30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，p(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整潮氣量、呼吸頻率。通氣肺純氧通氣，另一側(cè)肺開始灌洗，于肺灌洗的第3、6、9、12引流末，給予灌洗側(cè)肺徒手純氧正壓通氣，與通氣側(cè)肺通氣同步，通氣壓力在4～5 kPa，3～5次后用硅膠管接負壓吸引器排除肺內(nèi)灌洗液，灌洗結(jié)束時的加壓要徹底，盡量減少灌洗液的殘余量。每側(cè)肺灌洗結(jié)束后，對無肺大泡的患者給予呼氣末正壓通氣(PEEP)，壓力0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)，15～20 min，以提高血氧分壓和功能殘氣量。應(yīng)用PEEP的禁忌證為：合并肺大泡、低血壓、心包積液或填塞、未經(jīng)胸腔閉式引流處置的支氣管胸膜瘺、Ⅲ期肺塵埃沉著癥。

2 結(jié)果

1)一次麻醉雙肺同期灌洗術(shù)9例，單肺分期灌洗術(shù)1例，均采用Robertshaw管；術(shù)后咽痛者2例，插管無未成功者，困難插管1例，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管成功。

2)由于麻醉藥物及呼吸機的使用恰當，使WLL麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯下降，藥物誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管時應(yīng)激反應(yīng)有所減輕，術(shù)中平穩(wěn)，灌洗結(jié)束后病人蘇醒快，無不良反應(yīng)發(fā)生[1]。10例病人無低氧血癥、CO2潴留、氣管食管瘺、支氣管痙攣、通氣肺漏水、誤吸等并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)了解，此次接受全肺灌洗術(shù)的病人均反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘3年以上，最高可達20余年，曾常年就診于各大肺科醫(yī)院，平均每年感冒發(fā)生概率達6～10次之余，均被診斷為煤工塵肺Ⅰ期、肺結(jié)核、矽肺病、電焊工塵肺等。因長期得不到正確治療，癥狀無法緩解，痛苦無法解除，病人的生活質(zhì)量日漸下降。自2010-10-11以來，我院成功開展了10例全麻下行WLL，患者術(shù)后第2天便感到呼吸平穩(wěn)，胸悶、氣喘癥狀隨之消失，目前情況良好，生活質(zhì)量提高，均獲得滿意療效，填補了安徽地區(qū)單肺通氣靜脈復(fù)合全麻置雙腔管行WLL的空白，同時也為整個安徽地區(qū)以煤炭為主的煤礦工人以及各行業(yè)的塵肺病人提供了解決病痛的場所。

全麻下行WLL需要內(nèi)科、麻醉科密切配合，要按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程》[2]嚴格進行。WLL靜脈全麻不造成手術(shù)室因吸入麻醉的污染，使用純氧吸入，不會產(chǎn)生因吸入氧分壓低造成的副作用，可控性高。術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，起效快、時間短、副作用小，停藥后病人清醒快，可根據(jù)麻醉深度隨時調(diào)節(jié)用量，不會導(dǎo)致藥物蓄積，停藥約3～5 min呼之即應(yīng)，減少了拔管的不良反應(yīng)[3]。術(shù)中為保證麻醉平穩(wěn)給予足夠的肌松藥和鎮(zhèn)靜劑；足夠的肌松提高了排塵量，防止氣道壓增高、支氣管痙攣，利于殘留液充分吸收。Robertshaw左型雙腔管的對位準確及兩肺嚴格分隔是確保WLL成功的關(guān)鍵所在，對患者刺激較小，術(shù)后咽痛概率發(fā)生較少；術(shù)中纖維支氣管鏡的使用更加提高了雙腔管的對位及分隔的準確率。術(shù)中由于肺部反復(fù)沖洗，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡塌陷，灌洗后相當于急性肺水腫，肺順應(yīng)性下降，通氣失調(diào)，極易發(fā)生低氧血癥，所以要防止肺泡通氣過足、氣道壓過高造成肺損傷，選擇性能佳的呼吸機是保障有效通氣量的關(guān)鍵，采用多種模式的智能化呼吸機，以利于不同階段的需要。具備拔管條件的病人呼吸恢復(fù)，及時更換呼吸模式，改為同步間歇指令正壓通氣+壓力支持(SIMV+PS)，可以有效地避免人-機對抗，降低應(yīng)激反應(yīng)，增加拔管安全性。

綜上，我們認為熟練的插管技術(shù)及保證兩肺分隔對位佳是WLL進行的關(guān)鍵所在；纖維支氣管鏡、水杯實驗判斷雙腔管對位及分隔是WLL成功的保證；呼吸管理、監(jiān)測、PB-840呼吸機的應(yīng)用是WLL的中心環(huán)節(jié)；同時該方法較安全，只要嚴格掌握好指征，就無明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生。這些將是塵肺病人的福音。

[1]韓志國，馬國宣，王繼成，等.大容量全肺灌洗治療塵肺病手術(shù)中的麻醉效果[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，28(1)：61.

[2]陳志遠，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：4-12.

[3]韓志國，段建勇.異丙酚在大容量全肺灌洗術(shù)麻醉中的應(yīng)用體會[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16(8)：498-499.