重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)

264000 濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 劉環(huán)衛(wèi)

在神經(jīng)外科中，顱腦損傷占全身損傷發(fā)生率的第二位，在我國每年因各種交通事故傷引起的顱腦損傷大約有60萬人[1]。美國每年新增顱腦損傷病人50萬，其中10%為重型顱腦損傷[2]。此類重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)為深昏迷(12 h以上)，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的陽性體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯的改變。GCS評分3～8分。此類病人術(shù)后發(fā)熱往往有更多相關(guān)因素伴發(fā)。為了改善此類病人的健康狀況，提高生活質(zhì)量，利于醫(yī)護(hù)人員提供有效的治療和護(hù)理，針對發(fā)熱作如下綜述。

1 術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素

1.1 腦水腫 術(shù)后2～4 d是腦水腫的高峰期，術(shù)后由于腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，鈣離子大量逆流入細(xì)胞造成代謝障礙且激發(fā)顱內(nèi)壓增高等危象，代謝紊亂使機(jī)體應(yīng)激產(chǎn)生不規(guī)則發(fā)熱，這常常是機(jī)體損傷后改變的先兆。

1.2 顱內(nèi)出血 這是顱腦損傷術(shù)后最危險的并發(fā)癥，也是引起病人發(fā)熱的一個重要因素。出血常發(fā)生在術(shù)后24～48 h，由于術(shù)中止血不徹底或電凝止血痂脫落，病人呼吸不暢，引發(fā)CO2蓄積，躁動、掙扎等引發(fā)顱內(nèi)壓增高而再次出血[3]。出血可形成血腫壓迫組織，也可沿其周圍神經(jīng)纖維擴(kuò)散，使神經(jīng)功能障礙，使機(jī)體出現(xiàn)高熱昏迷生命體征紊亂等臨床表現(xiàn)。

1.3 感染 這是被大家公認(rèn)的誘發(fā)機(jī)體發(fā)熱的常見因素。術(shù)后引起感染主要包括以下幾方面。

1.3.1 切口感染 多發(fā)于術(shù)后3～5 d。多由于術(shù)前營養(yǎng)不良，免疫防御能力下降和皮膚準(zhǔn)備不充分所引起的，再者室溫控制不當(dāng)，未能很好地保護(hù)手術(shù)切口也會引發(fā)感染。

1.3.2 腦膜腦炎 術(shù)后3～4 d，外科熱消退后再次出現(xiàn)高熱并有意識障礙、嘔吐，甚至出現(xiàn)譫妄和腦膜刺激征陽性，多與顱內(nèi)感染有關(guān)。

1.3.3 肺部感染 多發(fā)于術(shù)后7 d左右，全身情況差的病人如果未及時有效的控制，易引起肺部感染，臨床出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)。

1.4 中樞性發(fā)熱 這在臨床工作中很常見，下丘腦、腦干及上頸髓病變和損傷可使體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂。多見于術(shù)后12～48 h，體溫可達(dá)40℃以上，常有其他癥狀伴隨，臨床物理降溫效果差，多用冬眠療法。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 物理降溫 物理降溫是高熱患者首選的降溫方法，其降溫依據(jù)是熱傳遞原理。

2.1.1 局部冷療 局部應(yīng)用冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋，通過傳遞方式散熱。研究表明麥杰克冷袋是一種高冷容量的新型冰袋，它通過在人體的額部和腹股溝等大血管流經(jīng)處放置冰袋，利用傳導(dǎo)作用吸收機(jī)體熱量而達(dá)到降溫的作用，由于能與敷面完全接觸，增大了冷敷的面積，其降溫效果比橡膠冰袋明顯，適合大范圍推廣[4]。

2.1.2 全身冷療 ①采用溫水或酒精擦浴，頭置冰帽，四肢大血管處進(jìn)行擦浴而達(dá)到降溫的目的。②降溫毯循環(huán)式降溫，效果也不錯。③控溫床對中樞性高熱的病人效果良好，控溫床鋪上水袋及水枕，在上面用床單覆蓋，使病人平臥在已設(shè)置好的控溫床上，將體溫探頭插入病人肛門內(nèi)，在監(jiān)控屏幕上立即顯示病人目前的體溫。④冰鹽水洗胃[5]，用冰鹽水30 mL自胃管內(nèi)注入10～20 min后抽出，反復(fù)多次，可達(dá)到降溫的目的，同時也可觀察胃內(nèi)有無潰瘍。⑤其他，適當(dāng)控制或降低室內(nèi)溫度以及去掉病人身上厚被，蓋以薄單也是降溫的必要護(hù)理措施。

2.2 藥物降溫 ①靜脈輸液，靜滴4℃冷卻液體，直接降低血液循環(huán)的溫度來達(dá)到降溫的目的。②持續(xù)高熱不退者，按醫(yī)囑給藥，注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。

2.3 低溫冬眠療法 從20世紀(jì)60年代始將人工冬眠與低溫(32～35℃)合用稱為低溫冬眠治療[6]。此方法是在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，使用冬眠降溫的方法，在顱腦損傷及腦缺血性疾病中推廣應(yīng)用。冬眠Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ號采用肌內(nèi)注射、靜注均可，首次劑量用合劑的半量，以后每4～6 h用1/2或1/4量維持，總之應(yīng)酌情，以保證病人安靜，無寒戰(zhàn)和血壓不低于9.3 kPa(70 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)為度，降溫一般在用藥0.5 h后開始，配合物理降溫，溫度每下降1℃，耗氧量與血流量均降低6.7%，并且保證最適溫度為肛溫32～34℃，此方法可以有效降低顱內(nèi)水腫，消除顱內(nèi)血腫，預(yù)防顱內(nèi)壓增高，還可以有效保護(hù)腦組織，減少損傷。

3 降溫過程常見護(hù)理問題

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ①注意室溫和環(huán)境，室溫在25～26℃。②口腔護(hù)理，發(fā)熱病人唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔內(nèi)食物殘渣利于細(xì)菌繁殖，每天進(jìn)行兩次的口腔清潔，能夠有效地預(yù)防感染。③皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，對于易發(fā)生褥瘡的部位，如骶尾部、足部、踝部等部位注意保護(hù)。④保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，幫助排痰，定時做霧化，對有痰且伴有呼吸困難者，可以行氣管插管或者氣管切開，減少肺部感染的發(fā)生。

3.2 營養(yǎng)支持 發(fā)熱提高新陳代謝，生理反應(yīng)包括氧消耗增加，心率加快，心輸出量增加，血漿兒茶酚氨水平升高[7]，體溫＞37℃每增高1℃，熱量攝入需增加12%[8]，且體溫升高后胃腸道充血，因此制定合理飲食，盡可能給予高蛋白、高熱量、高維生素，清淡有味，多水分、易消化的飲食，少食多餐，并注意患者的心理狀態(tài)，多給患者積極的反饋。

3.3 心理護(hù)理 體溫上升期病人突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，產(chǎn)生緊張不安、害怕等心理反應(yīng)[9]，而重型顱腦損傷病人的家屬往往比病人更緊張，護(hù)理中應(yīng)盡量滿足病人及家屬的需要，給予精神支持。

3.4 其他 物理降溫要保護(hù)好頸項和胸腹部，冰袋外包一層薄巾以防凍傷，還要有步驟地降溫，防止體溫驟降引起虛脫。據(jù)研究[10-12]表明，高熱患者物理或藥物降溫后重測體溫時間應(yīng)在1 h之后，且藥物降溫后4 h需再測體溫，此時體溫為降溫后最低值[13]，而不必降溫后30 min測體溫。同時研究[14-15]認(rèn)為，16：00體溫平均高于14：00體溫，最高相差1.3℃，最小相差0.3℃，因此14：00時，患者體溫尚未升高，不能如實反映患者一天體溫最高值。顱腦損傷病人判斷其發(fā)熱還應(yīng)了解一天體溫最高值，在16：00測體溫更能做好疾病轉(zhuǎn)變的早期預(yù)防，值得提倡。

發(fā)熱是一種常見的臨床癥狀，但持續(xù)發(fā)熱和過熱會引起機(jī)體代謝和生理機(jī)能的改變及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，需要及時采取降溫措施。針對重型顱腦損傷病人的發(fā)病特點，采取相關(guān)的治療措施和護(hù)理措施，盡可能降低發(fā)熱對原發(fā)顱腦損害的加重。若及時采取有效措施，可防止或減弱多器官功能障礙，對于治療計劃的實施有積極作用。

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