急性骨筋膜室綜合征病人的臨床觀察及護(hù)理

252000 山東省聊城市中醫(yī)院 張玉華

骨筋膜室綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿[1]。骨筋膜室綜合征的后果十分嚴(yán)重，可因神經(jīng)及肌肉壞死，導(dǎo)致肢體畸形及神經(jīng)麻痹，有的可造成肢體殘疾、腎衰竭，甚至死亡。因此要加強(qiáng)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。我們?cè)鴮?duì)18例急性骨筋膜室綜合征患者進(jìn)行詳細(xì)觀察及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共18例，男13例，女5例；年齡15～64歲，平均33.4歲。部位：上肢5例，下肢12例，雙下肢1例。閉合性損傷13例，開(kāi)放性損傷5例；此綜合征8～10 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)者8例，12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)者10例。采用保守治療4例，切開(kāi)減壓治療14例，均保肢成功，無(wú)一例發(fā)生肢體壞死。隨訪4～22個(gè)月，患者肢體功能恢復(fù)均良好。

2 護(hù)理

2.1 早期病情觀察 對(duì)四肢創(chuàng)傷尤其是已經(jīng)過(guò)多次整復(fù)的小腿和前臂閉合性骨折、擠壓傷以及石膏、繃帶、小夾板固定的患者，務(wù)必嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)肢體局部進(jìn)行性麻脹痛、被動(dòng)牽拉痛，特別是疼痛性質(zhì)與臨床情況不符，軟組織明顯腫脹、發(fā)硬、張力增高和壓痛時(shí)，即使遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)或多普勒聽(tīng)診器聽(tīng)診足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及早明確診斷。同時(shí)注意有動(dòng)脈損傷時(shí)肢體皮膚蒼白，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

2.1.1 疼痛的觀察與護(hù)理 疼痛是骨筋膜室綜合征最早出現(xiàn)的癥狀。雖然創(chuàng)傷均可造成疼痛，但若患者于創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛呈進(jìn)行性加劇，屬于骨筋膜室綜合征的潛在危機(jī)，是臨床觀察、護(hù)理的重點(diǎn)。若出現(xiàn)被動(dòng)牽伸指、趾時(shí)引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期臨床表現(xiàn)。當(dāng)本征晚期缺血嚴(yán)重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。此時(shí)，局部組織壓增高，可作為切開(kāi)減壓的手術(shù)指征。臨床護(hù)理中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間、程度及變化過(guò)程，為臨床醫(yī)師提供參考。鎮(zhèn)痛劑只有在確診后方可使用，以免掩蓋病情真相。

2.1.2 肢體腫脹的觀察與護(hù)理 肢體腫脹是骨筋膜室綜合征重要的體征，腫脹常由不明顯到高度腫脹，多伴有皮膚發(fā)亮，有的出現(xiàn)張力性水皰，皮膚大理石花紋樣改變，肌肉橫紋消失等[2]。護(hù)理措施：①抬高患肢15°～30°，抬高時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，當(dāng)肢端循環(huán)呈蒼白色時(shí)，應(yīng)放平患肢。重度水腫時(shí)，患肢應(yīng)制動(dòng)，并置于心臟相同水平，此時(shí)如患肢過(guò)度抬高，不但不能使靜脈回流加快，相反加重了患肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈灌注不足，從而肢體缺血情況更為嚴(yán)重。②傷后3 d內(nèi)可局部冷敷，3～4 d后可用熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)。重度水腫時(shí)，局部禁止按摩、熱敷等，以免溫度增高，加快組織代謝和滲出。③按醫(yī)囑使用甘露醇、中藥活血利水制劑等以減輕組織水腫。重度水腫應(yīng)用脫水劑，4 h內(nèi)如臨床表現(xiàn)不減輕或反而加重者，應(yīng)立即通知醫(yī)生。及時(shí)測(cè)定骨筋膜室壓力，壓力超過(guò)25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，行切開(kāi)減壓術(shù)。同時(shí)記錄24 h尿量，根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能等。

2.1.3 肢端循環(huán)的觀察與護(hù)理 ①局部皮膚溫度的觀察：骨筋膜室綜合征早期皮膚略紅，溫度稍高，與健側(cè)相差2℃以內(nèi)。當(dāng)室內(nèi)壓持續(xù)增高致血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患肢皮膚溫度較健側(cè)低。②患肢遠(yuǎn)側(cè)脈搏的改變：當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使供給肌肉血液循環(huán)的小動(dòng)脈關(guān)閉，還不足以影響患肢主要?jiǎng)用}血流。因此，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并非安全標(biāo)志。③色澤的改變：動(dòng)脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，呈青紫色。當(dāng)血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋等顏色，此時(shí)應(yīng)切開(kāi)減壓，必要時(shí)截肢以搶救生命。

2.2 術(shù)前護(hù)理 患者因突然受傷、疼痛，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，有恐懼感，不愿意接受切開(kāi)減壓的再創(chuàng)傷，因此要安慰患者，耐心解釋切開(kāi)減壓是最有效的治療措施，以及延誤治療的嚴(yán)重后果，使其消除顧慮，樹(shù)立信心，密切配合治療護(hù)理，常規(guī)準(zhǔn)備皮膚，抽血做血型交叉配對(duì)試驗(yàn)及麻醉藥、抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后患肢護(hù)理 密切觀察肢體局部變化，如肢體疼痛的性質(zhì)、末端循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等情況，維持肢體正確位置，避免壓迫。在行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)治療的14例患者中，皮膚行初期縫合8例，延期縫合6例。其深筋膜保持開(kāi)放，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，且傷口滲液較多，應(yīng)注意及時(shí)更換敷料，減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣有利于肢體血供恢復(fù)及防止再發(fā)[3]，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢，甚至危及生命[4]。

2.3.2 術(shù)后引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)注意保持引流管通暢，避免受壓，術(shù)后短時(shí)間引流量過(guò)大時(shí)，容易引起失血性休克，應(yīng)注意記錄引流量，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間引流量過(guò)大、血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，即向醫(yī)生反映，引流管放置時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)72 h，以減少感染機(jī)會(huì)。保持切口的引流呈負(fù)壓狀態(tài)，防止血塊堵塞，經(jīng)常檢查引流管是否折曲和脫出，如有以上情況發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理，保證引流管通暢和防止引流液倒流。傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并夾閉引流管。要仔細(xì)觀察切口滲血、滲液情況，記錄引流液的量及性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.3 注意全身情況，嚴(yán)密注意高血鉀、酸中毒的表現(xiàn)術(shù)后30 min或1 h觀察脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識(shí)等生命體征以及尿的變化，并作好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好搶救護(hù)理。

2.3.4 飲食護(hù)理 患肢切開(kāi)減壓后常喪失大量的體液，營(yíng)養(yǎng)流失較多，故應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。向病人講清楚飲食與傷口愈合的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性。戒煙、酒，煙中的尼古丁能引起血管收縮，不利于傷口愈合。

2.4 功能鍛煉 指導(dǎo)和督促患者早期行肢體功能鍛煉，它可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，是避免和減輕后遺癥的重要措施。術(shù)后1 d即可開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律性的功能鍛煉，應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔為原則。鍛煉方法主要包括：①上肢功能鍛煉——前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。旋轉(zhuǎn)是前臂的主要功能，也是評(píng)價(jià)尺橈骨骨折治療效果的主要依據(jù)。②下肢功能鍛煉。髕骨按摩3～4次/d；或股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮，50下/次，3次/d。直腿抬高5～10 cm，并保持1～5 min，3次/d。③負(fù)重鍛煉可采用踩秤練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加力量，可由5 kg逐漸增加到30 kg。④患肢功能恢復(fù)到一定階段，可配合中醫(yī)五禽戲、八段錦等強(qiáng)身運(yùn)動(dòng)的鍛煉。功能鍛煉開(kāi)始前，向患者解釋清楚，取得患者主動(dòng)配合，鍛煉時(shí)要思想集中，呼吸均勻，動(dòng)作準(zhǔn)確，切忌粗暴，注意循序漸進(jìn)，量力而行，不可強(qiáng)求。出院后仍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，直到功能完全恢復(fù)。

3 討論

骨筋膜室綜合征是能造成人體嚴(yán)重功能損害的創(chuàng)傷急診之一[5]。以小腿骨折最常見(jiàn)，前臂骨折次之，在小腿部又以前間區(qū)為多。早期診斷、充分切開(kāi)減壓是搶救病人肢體最有效的治療方法。保守治療亦應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。如尺、橈骨或脛腓骨骨折在用小夾板或石膏外固定過(guò)緊的情況下，因除去小夾板或石膏可使骨筋膜室內(nèi)壓力暫時(shí)得到緩解，如果及時(shí)給予脫水、擴(kuò)血管等治療，患者一般均能順利恢復(fù)，不至于留下任何后遺癥。如在允許時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)癥狀緩解，應(yīng)果斷手術(shù)，因筋膜室內(nèi)壓力上升到一定程度后可造成肌肉、神經(jīng)的改變，時(shí)間過(guò)久會(huì)導(dǎo)致不可恢復(fù)的損害，甚至危及生命。

因此，骨筋膜室綜合征病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意病情的演變，把一般外傷和骨筋膜室綜合征加以區(qū)別，并應(yīng)注意當(dāng)遇到全身多發(fā)損傷、內(nèi)臟破裂或發(fā)生休克的情況下，在積極處理全身情況的同時(shí)，不要忽視局部情況的判斷和處理。此外，若同時(shí)并發(fā)神經(jīng)損傷，其疼痛癥狀可被掩蓋，不要延誤診斷。在骨筋膜室綜合征的治療過(guò)程中，以腫脹、疼痛及肢端等局部情況進(jìn)行早期觀察與護(hù)理，給病人進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教至關(guān)重要[6]。及時(shí)診斷和正確的治療是預(yù)防骨筋膜室綜合征的重要手段；掌握手術(shù)切開(kāi)的指證是治愈骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：801-802.

[2]姜巍.骨筋膜室綜合征的前瞻性護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2000，21(5)：312.

[3]陸裕補(bǔ)，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：133-134.

[4]張清元，張景春，李建偉，等.小腿骨筋膜室綜合征治療體會(huì)(附19例臨床報(bào)告)[J].實(shí)用骨科雜志，1999，5(2)：98-99.

[5]賀宏?duì)N，毛建國(guó)，黃俠善.5例小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓骨折內(nèi)固定治療體會(huì)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1992，7(1)：52-53.

[6]梁華，王庭凱，宿松.骨筋膜室綜合征的預(yù)防與處理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13(2)：91.