高血壓病運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展

102211 北京小湯山醫(yī)院 趙琳 高楠楠

1 我國高血壓病的患病現(xiàn)狀

我國高血壓病的患病率呈逐年上升趨勢。高血壓病是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，被人們稱為“無聲殺手”。建國以來我國曾進(jìn)行了3次全國性的高血壓病狀況調(diào)查。1958—1959年首次進(jìn)行的高血壓病調(diào)查的患病率為5.11%，1979年進(jìn)行的第2次調(diào)查患病率已達(dá)7.735%，1991—1992年的第3次調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓病患病率已經(jīng)達(dá)到11.88%。進(jìn)入21世紀(jì)之后，高血壓病上升速度更為迅速。2004-10-12，國家衛(wèi)生部副部長王隴德在國務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會(huì)上宣布，由衛(wèi)生部、科技部和國家統(tǒng)計(jì)局2002-08—12共同在全國范圍內(nèi)開展的“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”的結(jié)果顯示，我國成人高血壓病患病率為18.8%，估計(jì)全國高血壓患者約1.6億，比1991年增加了7 000多萬人；同時(shí)另一個(gè)現(xiàn)象是農(nóng)村高血壓病患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯[1]。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》第353卷11期上，全文刊載了一項(xiàng)由中美科學(xué)家聯(lián)合完成的流行病學(xué)研究結(jié)果，是一項(xiàng)較大的長期前瞻性大樣本隊(duì)列研究，結(jié)果表明中國成人主要死亡原因?yàn)樾哪X血管疾病和癌癥。該研究指出，控制高血壓病、戒煙、增加體力活動(dòng)和改善營養(yǎng)等，是預(yù)防中國成年人過早死亡的重要衛(wèi)生策略。尤其值得關(guān)注的是，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為慢性疾病一直是發(fā)達(dá)國家和老年人群的公共衛(wèi)生問題，然而這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，我國處于職業(yè)巔峰期(40～64歲)的人群受到心腦血管和腫瘤等慢性疾病影響的比例比發(fā)達(dá)國家更大；我國農(nóng)村居民慢性疾病死亡的人數(shù)高于城市居民，農(nóng)村地區(qū)的嬰兒死亡率和傳染病依然是公共衛(wèi)生所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。

高血壓病是心血管、腦血管和腎血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。目前高血壓已是我國居民患病最高的生活方式疾病[3]。我國高血壓有“三高三低”——發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和知曉率低、服藥率低、控制率低的特點(diǎn)，更是嚴(yán)重威脅著高血壓患者的健康。

有研究分析高血壓患者認(rèn)知與行為危險(xiǎn)因素，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)25歲以上人群高血壓病患病率為24.8%，其中35～74歲人群高血壓患病率為27.3%，隨年齡增長，各級高血壓患病率呈顯著上長趨勢[4]。

2 高血壓病的發(fā)病原因新觀點(diǎn)

高血壓病的病因，傳統(tǒng)觀點(diǎn)歸咎于遺傳、基因表達(dá)、血管活性因子異常、精神過度緊張等因素。但近年來一些學(xué)者提出了新的觀點(diǎn)。

2.1 超重和肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素 體質(zhì)量或體重指數(shù)均與血壓成顯著正相關(guān)[5]。肥胖可致肥胖性腎小球硬化，增加瘦素、血管緊張素和胰島素抵抗因子的分泌，導(dǎo)致高血壓病。與非肥胖者相比，肥胖者發(fā)生高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)增加50%。肥胖引起高血壓病的原因可能有水鈉潴留、交感神經(jīng)緊張、RAS系統(tǒng)活化等。體質(zhì)量減輕5 kg，收縮壓和舒張壓可分別下降6.0 mmHg和4.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]。

2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) OSAS是高血壓獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。60%～90%的OSAS患者伴有高血壓，其中17%～83%的患者因長期間歇性低氧血癥、交感神經(jīng)張力增高和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)亢進(jìn)等誘發(fā)。OSAS患者接受持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療后，血氧分壓等指標(biāo)改善，白天、晚上以及24 h平均血壓都有明顯下降[7]。

2.3 過度飲酒 持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加40%，甚至可致高血壓危象。中國人飲酒＞30次/周，酒精量＞15～30 g/次，高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)增加1倍。戒酒后血壓可下降7.2/6.6 mmHg，高血壓發(fā)病率可從42%減到12%[8-9]。

2.4 鹽攝入過多、容量負(fù)荷過重 老年人和黑人多見?？捎甥}攝入過多、心腎功能不全以及某些抗高血壓藥(直接血管擴(kuò)張藥、交感神經(jīng)阻滯劑)等引起。限鹽可降壓5～8 mmHg。在老年人、有色人種、慢性腎病等鹽敏感病人，減鹽效果尤為明顯。

2.5 胰島素抵抗/高胰島素血癥 可能與高血壓有共同的遺傳基因，導(dǎo)致糖尿病腎病，加重血壓升高。代償性高胰島素血癥能導(dǎo)致血壓明顯升高，改善機(jī)體胰島素敏感性可糾正代償性高胰島素血癥。

北京中日友好醫(yī)院李興偉教授和大慶市第一醫(yī)院王金平主任等歷時(shí)6年開展的高血壓病發(fā)病機(jī)制研究得出一項(xiàng)新結(jié)論：胰島素抵抗引起的代償性高胰島素血癥是高血壓病的又一發(fā)病機(jī)制。研究人員通過對大慶地區(qū)的170名非糖尿病患者(以標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖耐量試驗(yàn)檢出)進(jìn)行6年隨訪后發(fā)現(xiàn)，其收縮壓、舒張壓水平隨其基線胰島素曲線下面積增大而升高。結(jié)果表明，在非糖尿病人群中，代償性高胰島素血癥(而非糖代謝的胰島素抵抗本身)能引起血壓水平的明顯升高，提示胰島素抵抗引起的代償性高胰島素血癥是高血壓病的又一發(fā)病機(jī)制[10]。

2.6 長期直立可能是引起高血壓病的原因之一 有專家通過大量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，四肢動(dòng)物罹患高血壓病的現(xiàn)象十分少見，而在靈長類動(dòng)物——人與猿中卻很普遍。有專家認(rèn)為直立行走可能是引起高血壓病的“元兇”。他們認(rèn)為人的直立姿態(tài)使動(dòng)脈血管經(jīng)常不斷地進(jìn)行收縮來提高血壓，以保證身體各部的血管供血，容易產(chǎn)生高血壓病[1]?，F(xiàn)代人處于競爭緊張的工作與生活之中，因而更易與高血壓病結(jié)緣。

2.7 其他 精神緊張、慢性疼痛以及長期大量食用茶葉、咖啡等，可導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高、血壓升高，也是常見原因。另外有報(bào)道吸煙可干擾降壓藥物的降壓作用[11]。

隨著對高血壓病發(fā)生發(fā)展過程的研究不斷深化，醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，高血壓病不只局限于血流動(dòng)力學(xué)的改變，還包含了諸如動(dòng)脈血管順應(yīng)性異常，糖、脂質(zhì)以及胰島素代謝障礙，凝血機(jī)制不正常，中心型肥胖，動(dòng)脈硬化，左心室肥厚等一系列病變，有人主張將其名稱更新為“高血壓綜合征”[12]。

3 高血壓病的運(yùn)動(dòng)治療研究進(jìn)展

1982年以來，驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)療法在治療高血壓病中的作用這一問題已成為大量文獻(xiàn)主題。運(yùn)動(dòng)可以降血壓，已經(jīng)被大多數(shù)研究人員認(rèn)可，大量的以運(yùn)動(dòng)對血壓的影響為主題的實(shí)驗(yàn)報(bào)道也對此進(jìn)行了充分論證，絕大多數(shù)研究都得出運(yùn)動(dòng)可以降低血壓的結(jié)論。高血壓病患者通過適量運(yùn)動(dòng)，可降低血脂，有助于降低血壓，已得到WHO心血管疾病專家組的認(rèn)可，在全球范圍內(nèi)逐漸得到重視并推廣。近年來，大量流行病學(xué)研究表明運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療手段，不僅能明顯降低血壓，還具有提高生活質(zhì)量，控制體質(zhì)量等作用[13]。

高血壓病的運(yùn)動(dòng)治療又稱為醫(yī)療體育或體療，主要側(cè)重于降低外周循環(huán)阻力，在方法上強(qiáng)調(diào)小強(qiáng)度、較長時(shí)間、大肌群的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)，以及各類放松性活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法作為高血壓病的非藥物治療方法之一，因其操作簡單，容易接受，療效顯著等特點(diǎn)，越來越被廣大醫(yī)護(hù)人員所重視[14]。運(yùn)動(dòng)處方是由康復(fù)醫(yī)師或體療師設(shè)計(jì)制定的，以處方的形式規(guī)定健身活動(dòng)參與者或病人參加運(yùn)動(dòng)時(shí)的內(nèi)容和運(yùn)動(dòng)量的方法[15]。運(yùn)動(dòng)處方的目的是使人們通過減少慢性疾病危險(xiǎn)因素(如高血壓、高糖耐量)來增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)健康。個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方是以運(yùn)動(dòng)參與者的個(gè)人興趣、健康需求和臨床表現(xiàn)為前提的，核心內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)程序[16]。

目前有關(guān)高血壓病的運(yùn)動(dòng)形式的研究重點(diǎn)主要在有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)兩種運(yùn)動(dòng)形式上。

有氧運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對較低，持續(xù)時(shí)間較長，大肌群參加的，以有氧代謝為主要代謝形式的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)往往是全身性的，以提高人體心肺功能為主要目的。適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可增加體能并在心血管疾病的防治上具有重要意義，運(yùn)動(dòng)可以調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，緩解小動(dòng)脈痙攣；擴(kuò)張活動(dòng)肌肉血管，增加毛細(xì)血管的密度和數(shù)量，改善血液循環(huán)和代謝。運(yùn)動(dòng)還可以改善情緒，減輕高血壓的危險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)中一過性的血壓增高有可能作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)中樞，重新穩(wěn)定集體的血壓調(diào)節(jié)水平。運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇體力消耗不大、動(dòng)作簡單、體位變化不復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)方式，如太極拳、氣功、散步、慢跑等等。國內(nèi)外不少研究報(bào)道，踏車、健走、太極拳、游泳和門球等項(xiàng)目對血壓的影響，發(fā)現(xiàn)這類有氧運(yùn)動(dòng)對原發(fā)性高血壓患者和正常人的血壓都有良好的影響。2002年Whelton等人的研究表明：在通過改善生活習(xí)慣來防治高血壓病的過程中，應(yīng)該將增加有氧運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)重要措施施行[17]。

抗阻訓(xùn)練也稱為力量訓(xùn)練，通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長和力量增加的過程?？棺栌?xùn)練作為全面身體鍛煉的一部分，可以顯著增長肌肉力量和體積，還可以提高肌肉耐力及協(xié)調(diào)性，通過調(diào)整動(dòng)作重復(fù)次數(shù)和負(fù)荷阻力來調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，發(fā)揮慢性病防治作用。以前認(rèn)為任何形式的抗阻運(yùn)動(dòng)都被視為高血壓患者的禁忌證，認(rèn)為高血壓病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)有可能產(chǎn)生過強(qiáng)的心血管反應(yīng)。但近年來的研究顯示，在一定范圍內(nèi)，中小強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生良好的降壓作用，而且并不引起血壓升高。國外有報(bào)道稱：采用15 RM的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對65～73歲的高血壓病老年人進(jìn)行了6個(gè)月的器械抗阻訓(xùn)練，使受試者的血壓轉(zhuǎn)為正常[18]。國內(nèi)關(guān)于抗阻訓(xùn)練的研究報(bào)道比較局限，多數(shù)研究是觀察靜力性收縮訓(xùn)練對血壓的影響，動(dòng)力性肌肉抗阻練習(xí)的研究較少。目前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)定的有關(guān)高血壓運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容中未推薦抗阻訓(xùn)練作為首選運(yùn)動(dòng)形式[19]。

對高血壓病患者的運(yùn)動(dòng)控制、健康教育及運(yùn)動(dòng)治療的正確指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)量的控制是關(guān)鍵。有研究報(bào)道高血壓病患者運(yùn)動(dòng)高血壓發(fā)生率高達(dá)53.45%，而且大運(yùn)動(dòng)量患者運(yùn)動(dòng)高血壓發(fā)生率顯著高于中、小運(yùn)動(dòng)量患者，大運(yùn)動(dòng)量不適合高血壓患者，適合高血壓病患者的運(yùn)動(dòng)形式以中、小運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)為主，適宜運(yùn)動(dòng)量為70%最大心率以下的運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)結(jié)合患者基礎(chǔ)心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓變化和自覺癥狀選擇運(yùn)動(dòng)[20]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使大約75%的受試者血壓下降，其中收縮壓和舒張壓分別平均下降約11 mmHg和8 mmHg。女性血壓下降幅度高于男性，中年高血壓患者的血壓下降比青年人顯著[21]。大量高血壓運(yùn)動(dòng)處方的研究中關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的范圍集中在40%～85%最大攝氧量(VO2MAX)。國外有報(bào)道稱強(qiáng)度低于70%VO2MAX的運(yùn)動(dòng)比強(qiáng)度高于70%VO2MAX的運(yùn)動(dòng)降壓效果好[22]。40%～60%攝氧量儲(chǔ)備(VO2R)范圍內(nèi)的中強(qiáng)度有氧耐力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)能夠給高血壓患者帶來最大限度的好處和最低限度的不良影響[23]。

雖然高血壓病的運(yùn)動(dòng)處方，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)處方已被公認(rèn)對降低血壓有效，但是高血壓運(yùn)動(dòng)的適用范圍不容忽視。按照高血壓患者血壓水平和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類和分層后，僅有2級高血壓以下或?qū)儆谥形：偷臀５母哐獕夯颊呖赡苁芤嬗谶\(yùn)動(dòng)療法，即運(yùn)動(dòng)治療高血壓的適應(yīng)證為臨界性高血壓、Ⅰ～Ⅱ期高血壓病以及部分病情穩(wěn)定的Ⅲ期高血壓病人。目前還沒有研究表明有明顯的心、腦、腎等靶器官損害的高血壓患者使用哪個(gè)運(yùn)動(dòng)療法[24]。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授陳國偉認(rèn)為輕度高血壓患者如果年齡不大，無器質(zhì)性器官損傷、全身情況良好，除改變不良生活方式和給予降壓藥物治療外(應(yīng)將血壓控制在＜140/90 mmHg)，可適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，包括游泳、打球、登山、慢跑等。開始時(shí)可每天運(yùn)動(dòng)15～30 min，視個(gè)人體力而定，以后每隔2～3周逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，以不產(chǎn)生過度疲勞為度，并盡可能持之以恒，以達(dá)到減肥、降壓、有益身心健康的目的。

對于中度高血壓患者，首先應(yīng)降壓治療，將血壓至少控制在≤159/99 mmHg。在血壓降到較為安全范圍內(nèi)才可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，最好能降到＜140/90 mmHg。因?yàn)檠獕哼^高時(shí)運(yùn)動(dòng)，有可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中、心絞痛、心肌梗死等。

中度高血壓患者經(jīng)過治療，血壓已降到安全水平后，可考慮先進(jìn)行少量運(yùn)動(dòng)，如漫步行走、打太極拳、健身操等，適應(yīng)后可逐漸加大運(yùn)動(dòng)量，如先延長散步時(shí)間和距離，然后可改為慢跑。還可以適量進(jìn)行一些如游泳、打乒乓球等自己喜歡的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。但應(yīng)注意的是，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)一定要量力而行，切忌逞強(qiáng)好勝。

重度高血壓患者血壓基本控制后，才可考慮是否適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，開始時(shí)可考慮散步、室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，然后根據(jù)具體情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。對于重度高血壓患者，也應(yīng)將血壓逐漸降到＜140/90 mmHg。

運(yùn)動(dòng)療法的降壓效果持續(xù)時(shí)間大約2～3 d，運(yùn)動(dòng)干預(yù)降壓效果是可逆的，如果停止鍛煉，已取得的降壓效果將在2周內(nèi)完全消失[25]。較短的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期(1～10周)就可使大多數(shù)人收縮壓和舒張壓均出現(xiàn)顯著下降，更長周期的訓(xùn)練(11～20周或20周以上)會(huì)使收縮壓產(chǎn)生更多的下降，但是舒張壓不隨運(yùn)動(dòng)周期的延長出現(xiàn)更多的下降；而且女性通過運(yùn)動(dòng)獲得的血壓下降要比男性明顯，中年人通過運(yùn)動(dòng)獲得的血壓下降幅度要比青年人和老年人大[22]。

4 展望

2011年9月，聯(lián)合國在俄羅斯召開針對慢性非傳染性疾病(NCD)的高水平會(huì)議。這是動(dòng)員全球行動(dòng)應(yīng)對NCD危機(jī)的重要機(jī)遇。NCD(心血管疾病、腦卒中、糖尿病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病)是導(dǎo)致過早死亡和影響健康的主要原因。它們具有共同的可改變的危險(xiǎn)因素，可防可控。WHO組織了相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)家和《柳葉刀》(Lancet)的NCD行動(dòng)組和NCD聯(lián)盟起草發(fā)表重要報(bào)告，報(bào)告提出五項(xiàng)優(yōu)先行動(dòng)和五項(xiàng)有限干預(yù)措施。五項(xiàng)干預(yù)措施包括：加快煙草控制、減鹽、健康飲食和體力活動(dòng)，減少有害飲酒和基本藥物與技術(shù)的廣泛可及。其中健康飲食和體力活動(dòng)是指用公共衛(wèi)生政策促進(jìn)全民體力活動(dòng)和減少飲食攝入飽和脂肪酸或反式脂肪酸。

高血壓病治療的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。在治療高血壓病的同時(shí)，盡最大努力地干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。治療要求認(rèn)真改變生活方式：戒煙，堅(jiān)持適量體力活動(dòng)，膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體質(zhì)量，超重或肥胖者減輕體質(zhì)量，改脾氣，學(xué)放松，講究心理衛(wèi)生，它不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎(chǔ)，無論是正常高值或高血壓病人，無論是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認(rèn)真、持久地將上述各項(xiàng)落實(shí)于日常生活中，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。

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