原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療進展

王桂紅 戴印和

三叉神經(jīng)痛(trigem inal neuralgia，TN)是一種常見的面部疼痛性疾病。是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)的，電擊樣劇痛。根據(jù)致病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中以原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較多，最近報道[1]其發(fā)病率約8/100000，50-60歲為高發(fā)年齡。其病因不十分明確。治療上亦是方法各異。筆者根據(jù)一些學者的研究經(jīng)驗對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法作一綜述。

1.藥物治療

對于原發(fā)性TN臨床首選藥物治療，如無效時再采用其他方法?？R西平又稱酰胺咪嗪，為抗癲癇藥物，是目前TN治療的首選藥物。此藥作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，可抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性多神經(jīng)元反射。常見的不良反應(yīng)有眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細胞減少，特別是對造血系統(tǒng)以及肝臟的不良反應(yīng)應(yīng)注意?？R西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物，但常常由于其副作用而終止服用。近年來學者們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)了許多新的治療三叉神經(jīng)痛的藥物，它們治療效果好，不良反應(yīng)較卡馬西平少。奧卡西平(OXC)是一種新型的第二代抗癲癇藥，是卡馬西平(CBZ)10-酮基結(jié)構(gòu)類似物，主要通過其活性代謝產(chǎn)物單羥基衍生物(MHD)發(fā)揮作用。Beydoun等[2]研究顯示，62%的患者認為OXC耐受性優(yōu)于CBZ。李剛等[3]通過奧卡西平與卡馬西平分組治療TN78例結(jié)果顯示：奧卡西平總有效率78.9%，卡馬西平總有效率81.6%，兩組治療差異無統(tǒng)計學意義。但顯示不良反應(yīng)發(fā)生率奧卡西平10.5%，卡馬西平30.0%。表明奧卡西平不良反應(yīng)發(fā)生程度輕，其耐受性及安全性明顯優(yōu)于卡馬西平。許多個案報道和大量樣本顯示，加巴噴丁在治療三叉神經(jīng)痛方面同樣有效而副作用顯著降低[4,5]。為驗證此點，顧衛(wèi)霞等[6]通過加巴噴丁和卡馬西平治療對比研究顯示：卡馬西平組總有效率91.2%，加巴噴丁組總有效率88.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學差異。不良反應(yīng)加巴噴丁組個別患者出現(xiàn)嗜睡、眩暈及無力，但未影響治療?？R西平組不良反應(yīng)較多，其中頭暈4例，共濟失調(diào)3例，一過性白細胞輕度降低1例。加巴噴丁也被認為是一種相對較安全的藥物。但研究樣本較少，有待進一步研究。李滿強等[7]通過口服使用托吡酯與卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛分組比較，結(jié)果顯示：托吡酯治療老年原發(fā)性TN2個月，總有效率為93.9%，明顯優(yōu)于卡馬西平的75.8%，同時不良反應(yīng)發(fā)生率也比卡馬西平減少了50%。不過托吡酯較卡馬西平昂貴，對臨床推廣有一定影響。托吡酯可推薦為原發(fā)性TN的治療藥物，但其治療劑量及加量方面有待進一步深入研究。近年來各種麻醉藥也被應(yīng)用為原發(fā)性TN的治療，翟晉杰等[8]通過不同濃度羅哌卡因用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療的對比觀察，體會到高濃度羅哌卡因是安全有效的方法。

2.理療針灸療法

祖國醫(yī)學博大精深，中醫(yī)認為“頭痛”、“頭風”、“面痛”、“偏頭痛”、“偏頭風”等范疇，為臨床常見病之一，選用局部穴位導(dǎo)入進行理療可起一定療效。張慧兵[9]在給予西藥常規(guī)治療的同時，加以針灸療法。治療取穴主以陽明經(jīng)：四白、地倉、下關(guān)、頭維、迎香、合谷；太陽經(jīng)：攢竹；少陽經(jīng)：絲竹空、率谷。臨床以瀉致通，以捻轉(zhuǎn)、搗制法為主，以疏通經(jīng)氣，達通則不痛的目的。白智鵬[10]根據(jù)疼痛部位循經(jīng)取穴，采用遠近配穴法治療三叉神經(jīng)痛患者30例，治愈16例，顯效10例，有效4例，無效0例。針灸治療具有較好的近期效果，但復(fù)發(fā)率較高。

3.注射療法

近年來有學者使用100%純甘油進行半月節(jié)或周圍神經(jīng)注射有一定療效。甘油止疼原理不明確。推測其作用方式與酒精相同，可以選擇性破壞三叉神經(jīng)感覺根達到止痛效果，并且粘度較大，水溶性差，在組織內(nèi)停留時間長，止痛作用緩慢而持久。如Fujmaki等[11]對經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)后根甘油注射(PRGR)治療后的122例長期隨訪，發(fā)現(xiàn)63%伴面部感覺障礙。李琦等[12]用純甘油進行周圍患支神經(jīng)注射后疼痛很快消失，并且周圍其他神經(jīng)損害的危險性小，無皰疹、麻痹、無菌性腦膜炎及角膜感覺障礙等PRGR并發(fā)癥。阿霉素為蒽環(huán)類抗生素類藥物，有一定細胞毒性。阿霉素神經(jīng)干注射是通過神經(jīng)軸漿的逆行傳遞，使阿霉素很快被送到相應(yīng)的三叉神經(jīng)節(jié)細胞，從而選擇性破壞三叉神經(jīng)節(jié)細胞，使其發(fā)生脫髓鞘改變，以達到治療TN的目的[13]。王俊林等[14]應(yīng)用1%阿霉素溶液進行神經(jīng)干注射治療結(jié)合骨腔刮治術(shù)治療原發(fā)性TN，總有效率達93.3%，同時無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。亞甲藍是一受氫體，其色素受氫后可使無髓神經(jīng)著色，從而阻斷末梢神經(jīng)的傳導(dǎo)，同時亞甲藍還參與糖代謝及細胞內(nèi)脂代謝，改善神經(jīng)末梢膜內(nèi)外酸堿平衡和膜電位，從而使神經(jīng)沖動受阻。又因亞甲藍可以接受糖酵解過程中產(chǎn)生的氫，當葡萄糖分解成丙酮酸時，乳酸減少，丙酮酸可繼續(xù)氧化，改善神經(jīng)末梢膜內(nèi)外酸堿平衡，從而產(chǎn)生局部止痛作用[15]。荀文興等[16]使用亞甲藍外周神經(jīng)干注射治療TN，以取得較好的療效。硫酸鎂具有箭毒樣作用，能對抗乙酰膽堿對神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生抗驚厥與抗痙攣作用，與鎮(zhèn)痛藥合并使用可增強止痛作用[17]。鏈霉素可直接作用于感覺神經(jīng)末梢并使其受到阻滯[18]。二者聯(lián)合用藥疼痛緩解時間長。劉永生等[19]應(yīng)用硫酸鎂和鏈霉素聯(lián)合注射治療TN有一定療效。他們將硫酸鎂與鏈霉素溶液混合后注入眶下孔、頦孔、圓孔、卵圓孔或扳機點，治療后有效率達92.1%。

4.微創(chuàng)治療

4.1 伽瑪?shù)吨委?其主要機制為伽瑪?shù)犊蛇x擇性阻斷和破壞痛覺傳導(dǎo)纖維，卻不損傷其他神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能[20]。伽瑪?shù)吨委煏r，先通過MRI影像學定位，計算三叉神經(jīng)根的三維坐標，再將精確聚焦的伽瑪射線匯聚在該靶點，通過調(diào)整射線劑量大小來阻斷痛覺傳導(dǎo)，而觸覺和運動神經(jīng)纖維的功能得以保留。目前，多數(shù)文獻采用的中心劑量為70-90GY，并認為70-80GY是較合理的治療劑量[21,22]。Lorenzoni等[23]研究也發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀驧RI檢查24%的患者有神經(jīng)的萎縮，33%的患者神經(jīng)有移位，三叉神經(jīng)痛的癥狀也得到緩解。錢偉等[24]采用國產(chǎn)MASEP頭部伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)共治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者140余例，疼痛緩解率為95%，復(fù)發(fā)率為3%。并對伽瑪?shù)吨委熀蟮腗RI改變進行跟蹤隨訪，可以觀察到治療后一側(cè)的三叉神經(jīng)根呈低信號改變，與對側(cè)的三叉神經(jīng)根信號相比較有明顯降低。Lopez等[25]總結(jié)了治療三叉神經(jīng)痛的各種方法，認為立體定向放射治療在外科治療中侵襲性最小，并指出無手術(shù)史、癥狀典型的患者療效較好。劉靈慧等用伽瑪?shù)吨委烼N均取得滿意療效，并發(fā)癥少且癥狀輕，但其起效緩慢，伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛適用人群廣泛，并發(fā)癥少，相對更安全[26]。但仍存在易復(fù)發(fā)、疼痛緩解時間長、個別人有乏力、惡心嘔吐、白細胞血小板減少等缺點。故如何選擇三叉神經(jīng)分支進行治療，如何控制神經(jīng)受照射的范圍，有待于進一步研究。

4.2 半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù) 本法是采用能精確控溫的熱源-射頻發(fā)生器及其相應(yīng)配套的溫控電極和外皮絕緣穿刺針。治療時經(jīng)皮穿刺，使射頻針進入卵圓孔到達半月神經(jīng)節(jié)及其感覺根。其機制是在穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)后置入射頻電極，有效控制溫度在65-75°C并維持一定時間，從而達到選擇性破壞半月節(jié)后無髓鞘的Aδ及C類細神經(jīng)纖維(傳導(dǎo)痛溫覺)，同時保留有髓鞘的Aa和β粗神經(jīng)纖維(傳導(dǎo)觸覺)的目的。使病人既能獲得疼痛緩解，又能保留顏面觸覺。自Sweet于1972年開始經(jīng)皮半月節(jié)穿刺射頻溫控熱凝治療TN以來，其顯效及有效率高，近年來一直被廣泛采用。近年來CT定位下射頻熱凝術(shù)的開展，其定位更加準確，穿刺成功率高，提高了療效。王瑞松等[27]在CT顯控和引導(dǎo)下進行穿刺行射頻熱凝術(shù)治療TN，創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，可重復(fù)治療，療效好。陳建洪等[28]采用四重定位射頻溫控熱凝治療三叉神經(jīng)痛15例患者，穿刺成功率100%，術(shù)后疼痛即刻消失率100%，隨訪1～5個月，無1例復(fù)發(fā)，只出現(xiàn)角膜炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.6%。它的缺點是復(fù)發(fā)率高，也個別存在如感覺減退、角膜炎、顱內(nèi)出血、其他腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

4.3 微球囊壓迫術(shù) 自1983年Mullan等[29]采用經(jīng)皮穿刺術(shù)，使用球囊導(dǎo)管壓迫三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)以治療TN。操作方法簡單，無需特殊儀器設(shè)備，手術(shù)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率極低。國內(nèi)王斌等[30]對經(jīng)典PMC(微球囊壓迫術(shù))進行改良治療TN，止疼效果肯定，是一種高效安全的手段，但仍存在一定程度的感覺減退、角膜炎以及出血性并發(fā)癥。Liu等[31]報道其即刻緩解率為91.3%，并認為對于老年體弱患者優(yōu)于射頻熱凝術(shù)，可作為首選。PMC后存在延遲治愈的可能。李付勇等[32]采用微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛4229例，證明疼痛緩解效果好，并存在疼痛延遲緩解情況。

5.手術(shù)治療

5.1 三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù) 主要適用于下牙槽神經(jīng)痛和眶下神經(jīng)痛。適于基層醫(yī)院開展，手術(shù)創(chuàng)傷小，即刻止痛，但有麻木感永久并發(fā)癥，且易復(fù)發(fā)。近年來許多學者進行研究，如耿溫琦[33]報道的竇內(nèi)神經(jīng)撕脫術(shù)，即在上頜竇內(nèi)對眶內(nèi)段和眶外段神經(jīng)加以撕脫，復(fù)發(fā)率比單純的眶下神經(jīng)撕脫低，效果好。邵現(xiàn)洪[34]等采用三叉神經(jīng)Ⅱ支高位撕脫術(shù)治療TN取得了良好效果。杜小銘[35]等行竇內(nèi)神經(jīng)切端撕脫術(shù)治療原發(fā)性TNⅡ支痛，于上頜竇前壁開窗，術(shù)野清晰，可在近圓孔處切斷撕脫神經(jīng)，療效好。

5.2 微血管減壓術(shù)(MVD) 微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性TN是目前神經(jīng)外科學者普遍認可的手術(shù)方法。是針對病因解除神經(jīng)根壓迫，同時保留三叉神經(jīng)的生理功能的一種有效手段，但有8%-20%左右復(fù)發(fā)率[36]。手術(shù)是全麻后于耳后切口，開骨窗，顯露小腦角區(qū)，尋找責任血管，用生物材料隔離粘合或Tefflon隔離電分別包裹神經(jīng)和壓迫血管。J?dicke等[37]治療8例老年三叉神經(jīng)痛患者(平均年齡70.5歲)，術(shù)后7例治愈，并指出如老年人身體一般狀況允許，MVD可使疼痛完全緩解。李世亭報道[38]典型的三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后即刻完全緩解率97.8%，長期完全緩解率93.3%。MVD是目前唯一可能長期有效地緩解疼痛，同時保留面部正常感覺的手術(shù)治療方法[39]。金鈞[40]等于顯微鏡下行TN微血管減壓術(shù)，術(shù)后面部疼痛均立即消失，但術(shù)后仍有一定程度的疼痛復(fù)發(fā)。神經(jīng)內(nèi)鏡作為微侵襲神經(jīng)外科手段，輔助微血管減壓術(shù)順應(yīng)當今微侵襲外科的趨勢，將有望更多的用來治療原發(fā)性TN。微血管減壓術(shù)治療TN盡管療效顯著，但由于需要枕部入路開顱，給患者帶來一定創(chuàng)傷，并存在有腦脊液漏、顱內(nèi)感染、咀嚼無力、面癱、聽力障礙的可能，嚴重并發(fā)癥偶有腦水腫甚至死亡。

6.展望

三叉神經(jīng)痛治療方法頗多，且療效肯定，但仍無統(tǒng)一標準。結(jié)合前人的研究成果及臨床經(jīng)驗，我們認為：①對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首先口服藥物治療，如果效果不理想或不能耐受藥物，則采取其他治療；②對于典型的第Ⅱ、Ⅲ支神經(jīng)末梢分布區(qū)疼痛的患者可選擇性的采取神經(jīng)末梢撕脫術(shù)；③對于老年人、體質(zhì)弱的患者可采取微創(chuàng)治療，如：伽瑪?shù)丁朐律窠?jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù)、微球囊壓迫術(shù)；④對于青壯年以及體質(zhì)較好的患者，結(jié)合MRI檢查陽性者應(yīng)采取微血管減壓術(shù)治療。需要根據(jù)每個患者的情況采取個體化治療方案。深入進行基因方面的基礎(chǔ)研究，渴望成為尋找更有效治療三叉神經(jīng)痛方法的途徑。

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