超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床研究1)

周 薇,劉麗蘭,何佩儀,柳建華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于穿刺點(diǎn)表淺,止血較容易,創(chuàng)傷性少,留置時(shí)間長(zhǎng),感染率低,留置時(shí)間長(zhǎng),為長(zhǎng)期輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及化療病人提供了一條相對(duì)安全的靜脈通道,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人的臨床靜脈化療及胃腸外營(yíng)養(yǎng)中[1,2]。但由于常規(guī)盲穿法,對(duì)于肘部血管的條件有要求,對(duì)于血管條件差的病人,盲穿法穿刺失敗率高[3,4],且即使穿刺成功,但由于血管條件限制,發(fā)生置管異位的比率也較高,如異位至腋靜脈及其小分支、胸壁淺靜脈、頸內(nèi)靜脈,而無(wú)法到達(dá)上腔靜脈,降低了PICC的使用價(jià)值[4,5]。本研究通過(guò)超聲影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合賽丁格技術(shù)對(duì)78例病人實(shí)施PICC置管術(shù),與常規(guī)PICC置管術(shù)109例比較,評(píng)價(jià)其臨床使用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月—2009年11月,在我院就診的惡性腫瘤需化療或長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人,并簽署知情同意書(shū),同意施行PICC置管術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①穿刺部位有感染或損傷;②乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂的病人;③不配合的病人;④尿毒癥病人;共納入187例,其中乳腺癌51例,各類血液系統(tǒng)惡性腫瘤45例,結(jié)直腸癌53例,鼻咽癌38例;年齡18歲～84歲(48.0歲±44.5歲);男68例,女119例。根據(jù)肘部血管條件,良好者(肉眼或觸摸可及有彈性的靜脈)作為對(duì)照組(109例),差者為實(shí)驗(yàn)組(78例)。兩組病人年齡、性別、術(shù)前肝腎功能、出凝血時(shí)間、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 所有入組病人置管均由培訓(xùn)后的兩名靜脈治療小組護(hù)士完成。對(duì)照組采用常規(guī)盲穿式PICC置管法。實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格爾技術(shù)行PICC置管。選用L25型二維實(shí)時(shí)便攜式床邊超聲診斷儀(高頻探頭5 MH z～10 MH z),賽丁格穿刺套件。主要操作步驟,①選擇穿刺點(diǎn)。在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶使用血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)選擇穿刺靜脈:先摸到肘窩處的動(dòng)脈搏動(dòng),涂抹少量的耦合劑,探頭置于距離肘關(guān)節(jié)二橫指以上的上臂尺側(cè),用探頭橫切面進(jìn)行實(shí)時(shí)掃描探測(cè),先找肱動(dòng)脈與肱靜脈,用探頭輕輕壓迫,可見(jiàn)其搏動(dòng),為肱動(dòng)脈,與之伴行的可被壓扁的為肱靜脈。再將探頭向上慢慢移動(dòng),找到內(nèi)徑較大的血管,用探頭壓迫,可以壓扁,不見(jiàn)搏動(dòng)就是首選的穿刺血管——貴要靜脈。在預(yù)穿刺點(diǎn)處做好標(biāo)記。②測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度、消毒皮膚、建立外科無(wú)菌區(qū)等常規(guī)步驟同對(duì)照組。③取無(wú)菌耦合劑少許涂在探頭上,探頭上罩上無(wú)菌罩,穿刺前使用超聲導(dǎo)引系統(tǒng)再次定位血管,以2%利多卡因0.1mL～0.2mL皮內(nèi)注射對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。④賽丁格技術(shù)穿刺置管法:將選擇好的血管影像固定在超聲屏幕的中央位置,左手固定好探頭在標(biāo)記點(diǎn),右手取用20G穿刺鋼針,針尖斜面向上,操作者雙眼看著超聲顯示屏進(jìn)行穿刺,在超聲顯示屏上的血管內(nèi)看見(jiàn)一白色亮點(diǎn),血從針尾處緩緩流出,即為穿刺針已進(jìn)入血管。送導(dǎo)絲:穿刺成功后,固定穿刺針保持不動(dòng),小心地移開(kāi)探頭,取導(dǎo)絲置入穿刺針,導(dǎo)絲入血管后,隨即降低進(jìn)針角度,繼續(xù)推送導(dǎo)絲,松止血帶。體外導(dǎo)絲保留10 cm～15 cm。擴(kuò)大穿刺點(diǎn):解剖刀沿導(dǎo)絲上方,與導(dǎo)絲成平行的角度做皮膚切開(kāi)以擴(kuò)大穿刺部位。沿導(dǎo)絲送入可分裂型插管鞘,推進(jìn)插管鞘時(shí)與血管走向保持一致,邊旋轉(zhuǎn)插管鞘邊用力持續(xù)向前推進(jìn),使插管鞘完全進(jìn)入血管。擰開(kāi)插管鞘上的鎖扣,分離擴(kuò)張器、插管鞘,左手食指及中指按壓插管鞘前端止血,右手將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一同拔出,隨即用左手大拇指堵住鞘口,沿鞘口置入PICC導(dǎo)管。撤出插管鞘:插管至預(yù)定長(zhǎng)度后,壓迫鞘的末端處止血并固定導(dǎo)管,從血管內(nèi)撤出插管鞘,使其遠(yuǎn)離穿刺口,撕裂插管鞘。⑤用超聲探頭檢測(cè)導(dǎo)管在血管的情況:將探頭置于頸部。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①一次性穿刺成功率(是指“一針見(jiàn)血”,無(wú)皮下探測(cè)動(dòng)作,若第一次未入靜脈,穿刺針退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均認(rèn)為一次性穿刺失敗);②一次置管成功率(是指一次性穿刺成功后常規(guī)置管,X線結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈);③置管后的靜脈炎發(fā)生率;④導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率;⑤置管后病人的生活質(zhì)量,其指標(biāo)為舒適感(0分為非常不舒服或疼痛明顯,1分為不舒服或有少許疼痛,2分為輕微不舒服或有異物感,3分為無(wú)感覺(jué)不適)和對(duì)日常生活的影響程度(0分為完全無(wú)影響,下述每項(xiàng)分得1分,按影響洗澡、影響做輕體力活動(dòng)、影響工作、影響交際、影響性生活,累加得出總分,越高分影響越大)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料統(tǒng)一編碼,輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,分別運(yùn)用 χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1～表 3)

表1 兩組一次性穿刺成功率和一次置管成功率比較 例(%)

表2 兩組置管后靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較 例(%)

表3 兩組置管后質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1 PICC置管技術(shù)現(xiàn)狀 由于PICC應(yīng)用在我國(guó)剛起步,仍未被大部分醫(yī)生、病人所接受,往往是在化療后期或長(zhǎng)期輸液,病人外周靜脈已經(jīng)無(wú)法穿刺時(shí),才選擇PICC,增加了PICC穿刺的難度和置管的失敗率及PICC的使用價(jià)值[5]。自2004年開(kāi)始,美國(guó)首次運(yùn)用床邊黑白B超定位及引導(dǎo)下在上臂置入PICC管,此后較多的研究表明該方法能使置管成功率可達(dá)96.9%,且術(shù)后滲血減少,固定方便,病人依從性好[6]。

3.2 超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)能為外周血管條件差病人成功置管 表1中可見(jiàn),雖然實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在一次性穿刺成功率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但由于實(shí)驗(yàn)組的病人均為外周血管條件較差,甚至極差的病人,即肘部或手臂沒(méi)有肉眼看到或者可觸及的,可以穿刺置管的靜脈,傳統(tǒng)盲穿法無(wú)法為這類病人置入PICC導(dǎo)管,是以前PICC置管術(shù)的相對(duì)禁忌證。因此該項(xiàng)技術(shù)的研發(fā),能為這類病人的PICC置管成為可能,減少穿刺、外滲、化療藥物刺激等引起的痛苦和傷害,提高病人堅(jiān)持完成整個(gè)化療方案的依從性。但穿刺成功并不代表置管成功,提高一次性置管成功率,不僅能減少置管術(shù)的操作時(shí)間及護(hù)理工作量,也能減輕病人痛苦,保證治療的順利完成[7]。表1可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組的一次性置管成功率高于對(duì)照組(P<0.001)。由于該項(xiàng)置管技術(shù)前有超聲影像學(xué)的協(xié)助探測(cè),選擇的靜脈均為內(nèi)徑相對(duì)較大,無(wú)血栓、避開(kāi)靜脈瓣的貴要靜脈或肱靜脈,從這類粗大的靜脈中送PICC導(dǎo)管,到達(dá)上腔靜脈的路徑相對(duì)直接、容易,出現(xiàn)導(dǎo)管異位至小分支血管或折返的幾率低[8]。而且在最后固定PICC導(dǎo)管前,還可通過(guò)超聲探測(cè)檢查導(dǎo)管有無(wú)異位至頸靜脈[9],并可即時(shí)調(diào)整異位的導(dǎo)管。因此該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用提高了PICC的一次性置管成功率,增加了PICC的使用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,超聲下引導(dǎo)的PICC一次置管成功率可達(dá)96.2%,與國(guó)外研究相近[6]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)要提高實(shí)驗(yàn)組的一次性穿刺成功率,其中有幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié):①定位穿刺時(shí),探頭放置的方向應(yīng)與血管走向垂直,檢查血管走向或血流時(shí),探頭放置的方向與血管走向平行。②整個(gè)探查、操作過(guò)程中探頭與皮膚必須一直保持90°的垂直角度。③根據(jù)穿刺血管在皮下的深度,選擇不同的進(jìn)針角度,越表淺的靜脈,進(jìn)針的角度越小,這與盲穿外周血管的原理是相似的。

3.3 超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)可減少術(shù)后機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率 表2顯示,實(shí)驗(yàn)組病人在置管術(shù)后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為2.6%,低于對(duì)照組的19.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于傳統(tǒng)盲穿法,穿刺點(diǎn)的選擇一般在肘窩周圍,一方面很難固定牢固,另一方面當(dāng)肘關(guān)節(jié)做運(yùn)動(dòng)時(shí),導(dǎo)管容易隨著肘部的運(yùn)動(dòng),在穿刺點(diǎn)處向內(nèi)或向外滑動(dòng),這種滑動(dòng)對(duì)血管內(nèi)膜本身就是一種刺激,因此容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎[3]。同時(shí),導(dǎo)管的這種反復(fù)性、經(jīng)常性的內(nèi)外滑動(dòng),也容易將皮膚中的細(xì)菌沿著導(dǎo)管體外段帶入體內(nèi)段,細(xì)菌在導(dǎo)管中發(fā)生定植,一旦細(xì)菌在導(dǎo)管表面形成生物膜,那發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的幾率就很高。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù),穿刺點(diǎn)選擇在上臂中下段,一方面可避開(kāi)關(guān)節(jié)的位置,另一方面由于穿刺位置較平整,固定方便、牢固,避免了由于手臂日常屈伸活動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管內(nèi)外滑動(dòng),因此減少了感染并發(fā)癥發(fā)生。但本結(jié)論有一定的局限性,主要與術(shù)后觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。

3.4 超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管病人的生活質(zhì)量較傳統(tǒng)盲穿法高 表3表明,實(shí)驗(yàn)組病人舒適度的得分較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組的許多病人感覺(jué)當(dāng)穿刺點(diǎn)位于肘部時(shí),有較明顯的異物感,尤其是在術(shù)側(cè)手臂活動(dòng)時(shí),而且固定導(dǎo)管的敷貼容易卷邊、松脫,不得不回院更換敷貼。實(shí)驗(yàn)組病人由于穿刺點(diǎn)位于上臂較平整的位置,而且本研究在固定導(dǎo)管時(shí),均將外露6 cm～7 cm的導(dǎo)管呈 U形向上放置后固定,手臂活動(dòng)不受影響,同時(shí)日常活動(dòng)對(duì)穿刺點(diǎn)、外露導(dǎo)管及敷貼均無(wú)明顯影響,病人感覺(jué)較舒適。本研究發(fā)現(xiàn),有些肘部血管情況良好的病人也要求將導(dǎo)管置入上臂中段,認(rèn)為不會(huì)影響其進(jìn)行日常家務(wù)活動(dòng),同時(shí)較美觀,即使在夏季穿上短袖衣后亦能遮蓋導(dǎo)管,尤其以女性病人需求量為多[10]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)的置管成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后病人舒適度高,對(duì)日常生活影響程度少,依從性好,是一項(xiàng)具有較高臨床使用價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用的技術(shù)。但成功開(kāi)展本技術(shù),亦需要護(hù)士掌握一定的影像學(xué)和血管解剖學(xué)知識(shí),準(zhǔn)確判斷進(jìn)針的位置和角度、掌握眼-手配合技術(shù)等,初學(xué)者可使用配套的導(dǎo)針器,可增加穿刺成功率。

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