喉部疾病首次行氣管造口術(shù)后病人氣道小劑量濕化的應(yīng)用1)

華 瑋,黃皛夢

喉是呼吸道重要組成部分,其病變直接影響呼吸。通過行氣管造口術(shù)能有效解決這個(gè)問題。如喉癌病人須通過手術(shù)在腫瘤部位開放氣管造口。又如幼兒型喉乳頭狀瘤常伴呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)需要?dú)夤芮虚_。此病在青春期后有自行停止生長的趨勢。因此意味著這些病人的氣管造口大部分具有長期性或終身性,而術(shù)后多鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),病人出院生活可自理。然而臨床上推薦的“持續(xù)性氣道濕化”大多需要設(shè)備輔助[1],如輸液泵、靜脈推注泵、微量泵、噴射霧化裝置[2]等,適用于臥床和床邊活動(dòng)的病人[3],這一點(diǎn)恰恰“捆綁”喉科病人的活動(dòng)性。而帶氣管筒、有長期或終身性的氣管瘺管的病人出院后,也不具備持續(xù)濕化的設(shè)備條件。為此,我院針對此類?？撇∪说奶攸c(diǎn),由藥劑科配制了小劑量專用濕化用藥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 我科2008年12月—2009年12月住院的行氣管切開和喉癌手術(shù)首次行氣管造口術(shù)的病人105例。年齡8歲～79歲(59.1歲±11.0歲);男 93例,女12例;診斷為喉科惡性腫瘤94例,乳頭狀瘤 7例,外傷1例,其他 3例;手術(shù)方式:全喉手術(shù)51例,半喉手術(shù) 38例,單純氣管切開15例,T管植入手術(shù)1例。入選標(biāo)準(zhǔn):①我院喉科專科入住的病人;②首次行氣管造口術(shù);③意識清楚,有民事行為能力,年齡>18周歲;④知情、同意參與本研究。

1.2 研究方法 本研究屬于調(diào)查性研究,采用問卷調(diào)查的方法。

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表,包括姓名、年齡、性別、診斷、住院號、手術(shù)、首次濕化開始的時(shí)間。②濕化感受調(diào)查表,包括對濕化后實(shí)際個(gè)人感受、對濕化現(xiàn)狀的期許等共17項(xiàng)。其中第1項(xiàng),第8項(xiàng)和第17項(xiàng)為數(shù)字題;第2項(xiàng),第 5項(xiàng),第 6項(xiàng),第10項(xiàng),第 12項(xiàng),第14項(xiàng),第15項(xiàng)為多選題;第 3項(xiàng),第 4項(xiàng),第7項(xiàng),第9項(xiàng),第 11項(xiàng),第16項(xiàng)為分值選項(xiàng),按照感受度的增加分值依次遞增,按照1分～4分評級。請5位專家評價(jià)內(nèi)容效度,其中護(hù)理專家2人、臨床專家 2人、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1人;并修訂問卷。在調(diào)查前期先作預(yù)試驗(yàn)20例,計(jì)算信度Cronbach'sα系數(shù)為 0.88。

1.2.2 調(diào)查方法 對于參與調(diào)查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。取得被調(diào)查者的知情同意和配合后,出院前1 d填寫問卷。由調(diào)查員對問卷填寫要求作基本解釋,要求病人認(rèn)真閱讀后填寫。避免病人間相互討論。一般資料部分由調(diào)查員根據(jù)實(shí)際情況填寫。發(fā)放問卷 120份,回收有效問卷105份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,對于多選題等頻次選項(xiàng)計(jì)算其百分比,對于數(shù)字和分值選項(xiàng)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。。

2 結(jié)果

2.1 病人認(rèn)為最合適的濕化時(shí)間 對于病人自我感覺最合適的濕化間隔時(shí)間,其中1例表示“濕化應(yīng)該不定時(shí)間”,其余104例則表示間隔 10m in～120m in(49.18 min±21.75 min)。按照頻率繪制曲線呈雙峰狀,分別位于30m in和60 min時(shí)。

2.2 人工氣道開放時(shí)間與花費(fèi) 調(diào)查時(shí)病人實(shí)際開放人工氣道的天數(shù)2 d～180 d(23.28 d±29.81 d)。住院期間濕化液總花費(fèi)38.30元～834.70元(160.65元±121.56元)。

2.3 濕化相關(guān)情況的程度分析 病人在濕化過程中時(shí)常出現(xiàn)嗆咳(2.56分±0.81分)。病人認(rèn)為每小時(shí)進(jìn)行1次濕化合適程度為比較合適(2.62分±0.63分);在濕化時(shí)病人出現(xiàn)嗆咳偶爾會帶來恐懼(1.85分±0.87分);病人認(rèn)為術(shù)后濕化很必要(2.56分±0.66分);在護(hù)士沒有看到的情況下,家屬和護(hù)工常幫病人滴濕化液(2.31分±1.06分);而病人對于每瓶 4元的濕化液價(jià)格可以接受(2.81分±0.75分)。

2.4 病人對濕化現(xiàn)狀的自身感受分析(見表1)

表1 病人對濕化現(xiàn)狀自身感受分析(n=105)

2.5 氣管造口開放時(shí)間與自感濕化間隔時(shí)間相關(guān)性分析 排除1例表示“氣道濕化應(yīng)該不定時(shí)間”,計(jì)算得出Pearson相關(guān)系數(shù)0.036,P>0.05。

3 討論

3.1 喉科病人合適的濕化間隔應(yīng)小于1 h 喉科病人開放人工氣道后采用非機(jī)械通氣的方法并使用間歇?dú)獾罎窕?此種濕化方式每次滴入3 mL～5 mL,1 h～2 h 1次。而本調(diào)查顯示,23.8%喉科病人認(rèn)為1 h間隔時(shí)間太長;54.3%的病人在護(hù)士到達(dá)前已自行濕化;病人自覺最合適的濕化間隔時(shí)間約為平均50 min,其中30m in和 60 min各有1個(gè)小高峰。

3.2 間隙性滴入式濕化方式適合喉科病人 從經(jīng)濟(jì)上來看,病人在濕化上的費(fèi)用支出平均160.65元,價(jià)格在“可以接受”的范圍。而臨床上有很多使用一次性微量泵[3]的持續(xù)性濕化方式,可以掛在胸前,每次攜帶量100 mL～200 mL,病人保有了活動(dòng)性。但這樣的微量泵價(jià)格一般在200元～300元,管路為一次性使用,1 d～2 d需要更換,成本較高。而從間隙濕化缺點(diǎn)的調(diào)查結(jié)果來看,除23.8%的病人認(rèn)為濕化間隔時(shí)間過長,余缺點(diǎn)均未超過15%,可以通過合理化調(diào)整間隔時(shí)間解決這個(gè)問題。而在“理想濕化具備的優(yōu)點(diǎn)”調(diào)查中33.3%病人要求“便于攜帶”。

3.3 喉科病人家屬參與間歇性滴入式濕化 有41.9%病人表示“不叫護(hù)士自己濕化的理由”是“自己能獨(dú)立完成”;39.0%的病人認(rèn)為“濕化方法易操作”;即使是“非固定時(shí)間叫護(hù)士來濕化的理由”也沒有人表示“家屬不能或不會滴”。同時(shí)喉科開放人工氣道的病人在出院后的很長一段時(shí)間內(nèi)也需要繼續(xù)使用濕化液。在“理想濕化具備的優(yōu)點(diǎn)”調(diào)查中33.3%的病人認(rèn)為“護(hù)士指導(dǎo)后,自己和家屬可以自己操作”。

3.4 護(hù)理人員不能根據(jù)氣道開放的時(shí)間來判斷是否需要進(jìn)行濕化 臨床工作中,應(yīng)根據(jù)痰色、痰量、痰液黏稠度、體溫、胸部X線片、聽診是否有濕啰音[4]來判斷濕化的效果。不能簡單認(rèn)為非機(jī)械通氣的喉科病人開放氣管造口時(shí)間長的病人對濕化的需求就有所下降。

3.5 間隙性滴入式濕化方式存在難以消除的缺陷 嗆咳是最主要的缺點(diǎn),尤其是喉科病人意識清醒者,咳嗽反射存在[5]。本調(diào)查61.9%病人在滴入濕化液時(shí)出現(xiàn)咳嗽,并有42.9%會因咳嗽引發(fā)傷口疼痛,由此病人偶爾會產(chǎn)生對濕化的恐懼。有21.9%的病人表示痰液仍難以排出,實(shí)際濕化的效果仍難與持續(xù)性濕化效果相比。另有23.8%的病人認(rèn)為,這樣的方式仍不夠方便。考慮到滴入濕化液時(shí)人工氣道口必須呈一定角度,由此病人必須調(diào)整到特定的姿勢。此外每天高達(dá)十幾、二十次的滴入過程也是一個(gè)無法避免的問題。

4 小結(jié)

研究表明小劑量裝濕化液進(jìn)行間隙性滴入式濕化法是一種符合喉科疾病病人自身的特點(diǎn)的非機(jī)械通氣人工氣道濕化法。通過對間隔時(shí)間的調(diào)整,來提高濕化的效果。其方法簡單易操作,無需儀器設(shè)備輔助,病人及家屬能參與其中,可提高病人出院后的氣道自我護(hù)理能力。研究滴入式濕化操作的技巧,減少對氣道的刺激,減輕嗆咳而非消除嗆咳,是喉科護(hù)理人員對氣道濕化的一個(gè)新的研究方向。

[1] 謝紅,徐習(xí).氣管切開病人氣道濕化的護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2008,22(8A):666-667.

[2] 貴艷玲,胡俊玲,邵靜.噴射霧化器持續(xù)霧化對氣管切開氣道濕化作用的研究[J].醫(yī)學(xué)信息(內(nèi)·外科版),2009,22(3):227-228;232.

[3] 袁慧,陸勤美,王琳.恒速濕化工具在氣管切開病人氣道濕化中的應(yīng)用及護(hù)理探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(24):64-65.

[4] 黃湘暉,鄭翠紅.氣管切開術(shù)后非機(jī)械通氣病人氣道濕化方式的改進(jìn)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2009,28(4):455-457.

[5] 胡祥芹,王春梅.人工氣道濕化的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2008,22(11A):2824-2826.