脊柱后路手術(shù)中壓瘡預(yù)防的對(duì)照研究1)

韓 晶,李桂芝,王愛敏,劉 曼,程艷勤,孫 倩

手術(shù)病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群,俯臥位廣泛應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)的特殊體位,安置俯臥位既要符合手術(shù)操作的需要,又要注意避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓而引起壓瘡,尤其對(duì)65歲以上的病人,并伴有肥胖、體弱、消瘦等,術(shù)中難免出現(xiàn)壓瘡。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為2.5%～8.8%,甚至高達(dá)11.6%[1]。脊柱外科病人由于多數(shù)存在行動(dòng)及感知覺障礙或自理能力缺陷,壓瘡危險(xiǎn)度較高。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),俯臥位病人下頜、胸前、雙膝等處多有壓紅及一二期壓瘡發(fā)生。鑒于目前臨床上用于預(yù)防和治療壓瘡的新型敷料具有使用方便、安全、療效顯著的特點(diǎn),我們選擇將透明貼及泡沫敷料用于手術(shù)中壓瘡的預(yù)防,通過實(shí)驗(yàn)研究探索手術(shù)中壓瘡預(yù)防和護(hù)理的新途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱后路手術(shù)的病人100例,男 68例,女 32例;年齡 38歲～69歲,平均56歲;頸椎病43例,腰椎椎管狹窄及腰椎間盤突出癥56例,椎管腫瘤1例。術(shù)前皮膚完整性良好(外傷造成除外),均為全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)病人,壓瘡危險(xiǎn)度Braden評(píng)分 10分～23分,手術(shù)體位為俯臥位?；加杏绊懫つw觀察的皮膚疾病(如白癜風(fēng)等)、急癥病人以及手術(shù)時(shí)間少于3 h的病人(從俯臥位開始計(jì)時(shí)至病人結(jié)束俯臥位為止)均予以排除。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組49例,對(duì)照組51例,兩組病人一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組病人根據(jù)Braden評(píng)分給予相應(yīng)的護(hù)理和手術(shù)室常規(guī)的術(shù)中壓瘡預(yù)防措施,實(shí)驗(yàn)組病人手術(shù)開始前,于前胸、足背使用康惠爾透明貼,膝蓋使用泡沫敷料(由康樂保公司生產(chǎn)),其余的護(hù)理及預(yù)防措施均與對(duì)照組相同。

1.2.2 評(píng)估方法 術(shù)后分別于 0 h、24 h、72 h對(duì)病人進(jìn)行壓瘡評(píng)估。為防止手指壓迫皮膚造成的誤差,本研究選用無色透明試管尾端按壓皮膚提高觀察效果,判斷壓瘡分期。同時(shí)收集病人術(shù)前及術(shù)中相關(guān)指標(biāo),包括年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、空腹血糖、俯臥位時(shí)間、體溫、血壓、出血量、輸液量。壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際造口治療協(xié)會(huì)(WCET)所采用的評(píng)估等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。一期:皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū),受壓皮膚下壓不會(huì)出現(xiàn)蒼白現(xiàn)象;二期:皮膚損傷在表皮或真皮,潰瘍呈表淺性,臨床上可見表皮損傷、水皰或淺的火山狀傷口;三期:皮下組織受侵犯,但尚未侵及筋膜層,臨床上可見深的火山口狀傷口,已侵蝕周圍臨近組織;四期:組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)(如肌腱、關(guān)節(jié)囊等)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以逐步Logistic回歸方法分析術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以χ2檢驗(yàn)比較兩組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后壓瘡發(fā)生情況比較對(duì)照組病人術(shù)后0 h發(fā)生壓瘡3例、24 h 2例、72 h 0例;實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后0 h發(fā)生壓瘡2例、24 h 0例、72 h 0例,2例壓瘡均發(fā)生在敷料保護(hù)范圍之外。兩組病人術(shù)后壓瘡發(fā)生情況比較見表1。

表1 兩組病人術(shù)后壓瘡發(fā)生情況比較 例

2.2 術(shù)前及術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)術(shù)后發(fā)生壓瘡的影響 將病人的年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前空腹血糖、俯臥位時(shí)間、體溫、血壓、出血量、輸液量納入Logistic回歸分析,去除不顯著變量,結(jié)果顯示術(shù)前血紅蛋白、年齡、術(shù)中出血量是術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.0 5)。OR值分別為0.900、0.950、1.023。 見表 2。

表2 逐步Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 手術(shù)中壓瘡形成的危險(xiǎn)因素

3.1.1 壓力 導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素包括垂直壓力、剪切力和摩擦力,其中垂直壓力是術(shù)中壓瘡最主要的因素。在 70 mmHg(1 mmH g=0.133 kPa)壓力下組織持續(xù)受壓2 h以上就能引起組織不可逆損害[2,3]。手術(shù)病人由于手術(shù)過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力,雖然目前國(guó)內(nèi)采用了氣墊床、減壓棉墊、海綿墊、加厚床單等工具來緩解術(shù)中形成的局部壓力取得一定的效果,但對(duì)某些手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、特殊體位、體外循環(huán)、年老體弱的病人收效不大,術(shù)后壓瘡的發(fā)生率依然高居不下。

3.1.2 組織耐受力 主要包括外因和內(nèi)因。外因主要是潮濕、剪切力、摩擦力的增加。由于手術(shù)中需要大量生理鹽水沖洗體腔或傷口處,沖洗液外溢而浸濕受壓部位的皮膚。術(shù)中病人出汗較多,而受壓部位的汗液不易蒸發(fā),而致浸濕的皮膚張力降低,失去了正常的生理機(jī)能,進(jìn)一步增加了壓瘡形成的幾率。內(nèi)因主要包括感覺、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注狀態(tài)、年齡、體質(zhì)量、體溫、精神心理因素等。本研究統(tǒng)計(jì)了100例病人的年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前空腹血糖、俯臥位時(shí)間、體溫、血壓、出血量、輸液量,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前血紅蛋白、年齡、術(shù)中出血量是脊柱后路手術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,其他因素結(jié)果不顯著。本研究樣本量?jī)H100例,可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

另外其他研究表明,全身麻醉病人對(duì)壓力的感知和自主緩解壓力能力喪失,加之體位的限制和醫(yī)療器械的壓迫等都促使壓力對(duì)組織的損害。這些因素都使皮膚組織缺氧加重、無氧代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除,極易形成壓瘡[4]。

實(shí)驗(yàn)證實(shí),急性皮膚受壓造成受壓部位缺血、缺氧,當(dāng)解除壓迫后,受壓部位易發(fā)生缺血再灌注損傷,而這種損傷普遍認(rèn)為氧自由基大量產(chǎn)生是其主要機(jī)制之一[5,6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,皮膚組織緩解壓力應(yīng)在4 h以上,若在短時(shí)間內(nèi)局部重復(fù)受壓,使組織難以恢復(fù),則可能加大壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性[6]。手術(shù)中病人長(zhǎng)時(shí)間受壓,當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)短時(shí)間變換體位,引起再灌注損傷,仰臥位手術(shù)后還有長(zhǎng)時(shí)間的平臥往往會(huì)加重壓瘡的發(fā)生。

急性創(chuàng)傷壓瘡組病人的應(yīng)激水平明顯高于無壓瘡組,表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮等異常應(yīng)激狀態(tài)[7,8]。人體在應(yīng)激狀態(tài)下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)機(jī)制紊亂,激素大量釋放和胰島素抵抗引起糖、脂肪代謝紊亂,機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性破壞,發(fā)生一系列非特異性反應(yīng)。如果個(gè)體認(rèn)知能力和自我評(píng)價(jià)受損,軀體制動(dòng)力、協(xié)調(diào)性降低,皮膚和骨之間的自然緩沖作用降低,對(duì)壓力的敏感性增加,故皮膚損傷因素相對(duì)增強(qiáng)。所以急性損傷應(yīng)激引起的一系列病理變化是壓瘡發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.1.3 其他因素 手術(shù)中操作不當(dāng)也會(huì)引起壓瘡的發(fā)生,醫(yī)生在消毒吊起下肢時(shí),消毒液流至臀裂處會(huì)造成局部皮膚灼傷及受潮;另外護(hù)理人員在給臥床病人翻身時(shí),用力牽引臀部皮膚,造成骶尾部皮膚受到過度剪切力,從而引起壓瘡。

3.2 脊柱后路手術(shù)中病人壓瘡的好發(fā)部位 脊柱后路手術(shù)中病人的體位為俯臥,除神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥外,最常見的就是皮膚壓瘡。前額、顴骨、下頜、兩側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝、脛前、足背等部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄之處,受壓時(shí)間長(zhǎng)易引起皮膚壓傷。因此,擺放體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查病人身體每個(gè)受力點(diǎn)的情況,遇瘦弱病人,在骨隆突處加墊海綿軟枕,以緩解局部壓力,預(yù)防皮膚壓傷。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看,對(duì)照組在手術(shù)室采取了海綿墊及水凝膠墊等保護(hù)措施的情況下,共發(fā)生5例壓瘡,而實(shí)驗(yàn)組在同等條件下,于前胸使用康惠爾透明貼,雙膝及足背使用泡沫敷料,共發(fā)生2例壓瘡,均發(fā)生在未采用敷料保護(hù)的部位。說明康惠爾透明貼及泡沫敷料對(duì)手術(shù)中壓瘡預(yù)防有較好的效果,能夠有效地降低手術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在骶尾部分別有5例和4例出現(xiàn)壓紅,說明俯臥位病人術(shù)后平臥4 h～6 h期間應(yīng)注意壓瘡的預(yù)防。

3.3 脊柱后路手術(shù)中壓瘡的預(yù)防措施

3.3.1 正確評(píng)估病人 手術(shù)前均采用術(shù)前皮膚壓瘡評(píng)估與干預(yù)流程,口頭向病人和家屬告知安全防范的目的及局部皮膚保護(hù)措施,使其理解并積極配合護(hù)理措施的實(shí)施,護(hù)士將術(shù)前皮膚壓瘡評(píng)估與干預(yù)表格隨著病歷帶到手術(shù)室[9]。

3.3.2 根據(jù)評(píng)分采取正確的護(hù)理措施對(duì)于壓瘡評(píng)分高的高危病人進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理和加強(qiáng)觀察,加強(qiáng)病人的心理支持,改善營(yíng)養(yǎng)狀況;安置病人的手術(shù)體位既要滿足手術(shù)操作的要求,又要考慮到病人解剖、生理的耐受性,保證著力點(diǎn)在增加接觸面積和改善襯墊物和支撐物的情況下將壓力降至最低,減少壓瘡的發(fā)生;術(shù)中注意保暖、防潮、加強(qiáng)巡視[10]。

3.3.3 術(shù)前預(yù)防為主、術(shù)后密切觀察對(duì)于壓瘡高危病人可以在術(shù)前于下頜、膝蓋使用泡沫敷料,前胸、足背使用透明貼來預(yù)防壓瘡的發(fā)生,術(shù)后做好皮膚護(hù)理,嚴(yán)密觀察壓瘡好發(fā)部位,如有壓瘡發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。

4 小結(jié)

手術(shù)后病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群,手術(shù)當(dāng)天至手術(shù)后第3天為術(shù)后壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)期。術(shù)前血紅蛋白含量、年齡、術(shù)中出血量是術(shù)后壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？祷轄柾该髻N及泡沫敷料能夠有效預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生,值得廣泛應(yīng)用于手術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理。

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