妊娠合并糖尿病對母嬰的影響研究

姚蘭 張建梅 李萍

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠以及妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿?。℅estational d iabetes mellims，GDM）。GDM是指妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，約占妊娠合并糖尿病孕婦的80％～90％[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式和膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，GDM的發(fā)生率逐年升高。我國目前發(fā)病率為1.31％～3.75％[2]。妊娠合并糖尿病對妊娠期孕婦危害很大，應(yīng)該引起妊娠期婦女的關(guān)注，提高對GDM的認識和血糖控制治療，對改善母嬰預(yù)后十分重要?，F(xiàn)結(jié)合本院病例進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2006年2月～2009年9月住院分娩的妊娠合并糖尿病患者150例資料進行回顧性分析。年齡20～41歲，平均年齡（28.7±3.1）歲；孕次1～4次，平均（2.0±0.8）次；初產(chǎn)婦99例，經(jīng)產(chǎn)婦51例。糖尿病患者妊娠27例，GDM 123例。所有患者孕19+1～28+1周前在我院確診妊娠期糖耐量異常，并符合1.2中診斷標準。按照血糖控制情況將其分為兩組，其中血糖控制良好的75例為研究組，血糖控制不良的另外75例為對照組。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周差異無顯著性，具有可比性。

1.2 診斷標準 具體診斷標準參見2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[3]。

1.3 控制良好標準 患者血糖36周前控制的理想范圍為：空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2h血糖在6.7mmol/L以下。

1.4 方法 孕前4個月糖尿病患者開始胰島素治療，孕后每月檢查1次空腹及餐后2h血糖；GDM孕婦孕期給予飲食治療或/及胰島素治療，診斷后至少每月檢查1次空腹及餐后2h血糖。飲食控制：根據(jù)孕婦體質(zhì)量計算熱量，每日熱量為150k J/kg，熱量分配為碳水化合物占45％～55％，蛋白質(zhì)占20％～25％，脂肪占20％～30％，主食少量多餐，每日5～6餐，并適當(dāng)補充維生素，鈣及鐵劑。胰島素治療：飲食控制治療未達理想血糖水平時加用胰島素，胰島素從小劑量開始，并應(yīng)根據(jù)孕婦病情，血糖情況，調(diào)節(jié)胰島素用量。為了監(jiān)測治療效果，應(yīng)在診斷確定后保持每周至少測1次空腹及餐后2h血糖，到妊娠后期及產(chǎn)前，應(yīng)頻繁監(jiān)測血糖。

1.5 觀察指標 觀察兩組孕產(chǎn)婦的病理妊娠及合并癥（妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、感染、高脂血癥）和新生兒并發(fā)癥（低血糖、新生兒黃疸、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、吸入性肺炎、頭顱B超異常等情況）。記錄兩組終止妊娠的方式和分娩時孕周情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠情況 研究組妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、感染發(fā)生率顯著低于對照組，而產(chǎn)后出血和高脂血癥的發(fā)生率兩組差異無顯著性。見表1。

2.2 新生兒情況 研究組低血糖、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、頭顱B超異常發(fā)生率均顯著低于對照組，但新生兒黃疸、吸入性肺炎發(fā)生率兩組差異無顯著性。見表2。

2.3 終止妊娠方式和分娩時孕周 兩組終止妊娠方式和分娩時孕周差異具有高度顯著性（P＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 GDM的發(fā)病機制為孕期胎盤泌乳素、催乳素、糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素激素水平的升高而造成胰島素處于抵抗狀態(tài)，最終導(dǎo)致糖耐量異常[4]。國內(nèi)外大量研究表明，GDM的病因是多源性的，可能是遺傳因素和社會環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[5]。GDM通常發(fā)生在妊娠中晚期，原因可能與妊娠中晚期其體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低有關(guān)，為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，但對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代償變化，從而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病病情加重或發(fā)生GDM。

表1 兩組妊娠結(jié)局情況比較[例（％）]

表2 兩組的新生兒并發(fā)癥比較[例（％）]

表3 兩組終止妊娠方式和分娩時孕周情況[例（％）]

3.2 影響 妊娠期糖代謝異常能增加母嬰的患病率，妊娠期高血壓綜合征、胎盤早剝、流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染、羊水過多或過少、酮癥酸中毒、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒生病率及病死率均明顯增加。并且GDM患者分娩后發(fā)生高血壓、糖耐量異常、2型糖尿病和1型糖尿病的危險明顯高于正常人群及無GDM史的孕婦。糖尿病可致廣泛的血管病變，使小血管內(nèi)皮細胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，妊娠期高血壓綜合征發(fā)生率高；胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多等可導(dǎo)致妊娠合并糖尿病孕婦羊水過多發(fā)生率增高；高血糖及胰島素相對或絕對缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)血糖不能被利用，體內(nèi)脂肪分解增加，酮體產(chǎn)生增多，并發(fā)酮癥酸中毒幾率增加。本組兩組均無酮癥酸中毒病例，可能與本文樣本數(shù)量偏小有關(guān)。妊娠后期孕婦血糖控制繼續(xù)處于不理想狀態(tài)，高血糖持續(xù)經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島細胞增生、肥大，胰島素分泌增多，新生兒離開母體后，若不及時補充糖，低血糖發(fā)生率增加。另外高胰島素血癥可促進脂肪糖原在胎兒各系統(tǒng)組織沉積，導(dǎo)致巨大兒，還可引起胎兒代謝紊亂，導(dǎo)致出生后高膽紅素血癥、紅細胞增多癥、低血糖等，孕婦高血糖本身可降低胎兒血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。羊水過多、妊娠期高血壓綜合征、宮內(nèi)窘迫又導(dǎo)致早產(chǎn)及母嬰呼吸窘迫綜合征發(fā)生。本研究證實，血糖控制良好組妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、感染、低血糖、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、頭顱B超異常發(fā)生率顯著低于血糖控制不良組，但產(chǎn)后出血、高脂血癥、新生兒黃疸、吸入性肺炎兩組差異無顯著性。

3.3 治療 治療方式：飲食控制：營養(yǎng)治療在所有糖尿病患者的治療與管理上都是必要的，無論依賴型或非依賴型，無論注射胰島素或口服降糖藥，均需堅持營養(yǎng)療法[6]。理想飲食應(yīng)為既能嚴格控制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖，又要滿足胎兒生長，不會引起饑餓性質(zhì)的酮體產(chǎn)生。研究認為糖尿病孕婦的最適體質(zhì)量增加量為每周以線性速度增加350～400g為宜，總增加6～8kg。早孕期食物熱量105～126k J，中晚期146k J/kg，并可根據(jù)孕婦每日活動量多少進行適當(dāng)調(diào)整。胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓試驗結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。研究組由于血糖基本控制在理想狀態(tài)，減少了母嬰并發(fā)癥發(fā)生。治療時機：關(guān)于最佳終止妊娠時機各家報道不一。肖愛蘭[7]對80例GDM患者研究發(fā)現(xiàn)孕37～39周是終止妊娠最佳時間，超過40周以后仍未分娩者新生兒患病率增加。巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴重、胎位異?；虍a(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)[7]。李桂榮等[8]報道妊娠37～40周應(yīng)終止妊娠。所以我們認為終止妊娠的時機固然重要，但應(yīng)根據(jù)患者病情決定終止妊娠時機。當(dāng)妊娠合并糖尿病的診斷明確，應(yīng)于妊娠35周入產(chǎn)科病房待產(chǎn)，定期檢測血糖、酮體，做好胎兒監(jiān)護，擇期終止妊娠。分娩方式：由于糖尿病本身可增加手術(shù)感染或其他并發(fā)癥的機會，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師認為經(jīng)陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)。妊娠合并糖尿病不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，但血糖控制不滿意，巨大兒發(fā)生率顯著增加，導(dǎo)致頭盆不稱發(fā)生率增加。妊娠合并糖尿病易伴宮縮乏力及血管病變，因提前終止妊娠等原因，均使剖宮產(chǎn)機會增加[9]。妊娠糖尿病高血糖持續(xù)時間長，會造成圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥增多。血糖控制理想與否與圍產(chǎn)兒發(fā)病率有直接關(guān)系。因此，一旦確診妊娠合并糖尿病，應(yīng)盡早在醫(yī)師的指導(dǎo)下開始有規(guī)律地飲食控制或胰島素治療，使血糖水平控制在理想狀態(tài)，以減少孕婦合并癥和防止巨大兒及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰生活質(zhì)量。

[1]楊會平,李玉虹,郭銀過,等.妊娠期糖尿病治療對妊娠結(jié)局影響的研究[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14（21）：2723-2724.

[2]楊慧霞,董悅.加強妊娠合并糖尿病的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38（3）：129-131.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23（6）：475-477.

[4]Americal diabetes Association. Gestational diabetes mellims[J]. Diabetes Care,2002,25（1）：94-96.

[5]許萍.妊娠期糖尿病影響因素分析[J].西南軍醫(yī),2010,12（2）：221-223.

[6]張燁,羅一平.飲食控制與糖尿病篩查在妊娠期糖尿病防治中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25（4）：433-435.

[7]肖愛蘭.妊娠期糖尿病孕婦分娩結(jié)局的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10（21）：85.

[8]李桂榮,郭士文.妊娠期糖尿病血糖控制對妊娠結(jié)局的影響分析[J].右江醫(yī)學(xué),2005,35（4）：351-352.

[9]郭彩霞,王山米.妊娠期糖尿病[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31（10）：636-639.