腮腺少見病變的CT及MR診斷

劉連生，李恒國，陳志強(qiáng)，肖珊珊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510630）

腮腺疾病尤其是腮腺腫瘤種類多，病理分型復(fù)雜。腮腺少見病變臨床術(shù)前診斷率較低，易誤診。國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)腮腺常見病變?nèi)缍嘈涡韵倭?、Warthin’s瘤的影像學(xué)表現(xiàn)已有較多詳細(xì)描述[1-2]，而對(duì)腮腺少見病變的CT及MR報(bào)道較少?，F(xiàn)搜集經(jīng)穿刺活檢、手術(shù)病理及臨床證實(shí)的腮腺少見病變30例，詳細(xì)分析其CT及MR表現(xiàn)，旨在提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集兩家醫(yī)院腮腺少見病變30例（其中8例均經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，1例腮腺良性對(duì)稱性脂肪瘤病經(jīng)CT和臨床隨訪證實(shí)），男17例，女13例，年齡2月～71歲，中位年齡46.3歲。臨床均以腮腺區(qū)腫塊而就診，1例肌上皮瘤伴有面癱，1例良性淋巴上皮病有疼痛，1例淋巴瘤有壓痛，其余23例均為無痛性腫塊。

1.2 CT檢查

26例患者行CT平掃及增強(qiáng)掃描（1例加做MR）。14例采用東芝Aquillion 64排螺旋CT掃描儀，掃描層厚64×0.5mm，重組層厚5mm；12例采用GE Hi-speed N x/I雙排螺旋CT掃描儀，螺距1.0，層厚5mm。增強(qiáng)掃描用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇或優(yōu)維顯（300mgI/ml）80～100ml，流率3～3.5ml/s。

1.3 MR檢查

4例患者行MR平掃及增強(qiáng)掃描。采用GE Signa 1.5T超導(dǎo) MR機(jī)，橫斷面 SE T1WI，TSE T2WI，脂肪抑制 TSE T2WI，增強(qiáng)掃描橫斷面、冠狀面、矢狀面SE T1WI，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2ml/kg體重。

2 結(jié)果

肌上皮瘤2例。1例位于腮腺淺葉及皮下，CT表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)，密度不均勻（圖1）；1例為術(shù)后2年復(fù)發(fā)，位于腮腺深葉及咽旁間隙，表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，可見分隔，CT呈等低密度，MR T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及分隔明顯強(qiáng)化。

基底細(xì)胞腺瘤1例，MR表現(xiàn)為單發(fā)、邊緣清楚、囊實(shí)性腫塊（圖2），實(shí)性部分 T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，均勻強(qiáng)化，囊性部分T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，可見T2WI低信號(hào)包膜。

良性淋巴上皮病2例。1例位于腮腺淺葉，呈類圓形，密度不均，明顯強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯；1例表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺彌漫性腫大，見多發(fā)類圓形囊性低密度灶，增強(qiáng)掃描邊緣明顯強(qiáng)化并可見明顯強(qiáng)化實(shí)性結(jié)節(jié)（圖3）。

脂肪瘤2例。1例CT表現(xiàn)為脂肪密度腫塊，累及腮腺淺深葉，與咽旁間隙脂肪相連，內(nèi)見分隔（圖4）；1例MR T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，脂肪抑制呈低信號(hào)，未見強(qiáng)化。

腮腺良性對(duì)稱性脂肪瘤病1例。表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺彌漫性腫大并見彌漫性脂肪密度影，內(nèi)見少量條狀分隔（圖5），腮腺形態(tài)未見異常。

鰓裂囊腫2例（圖6）、潴留囊腫1例。呈類圓形、分葉狀囊性腫塊影，2例未見強(qiáng)化，1例邊緣強(qiáng)化，潴留囊腫呈多發(fā)灶。

腮腺結(jié)核2例。表現(xiàn)為花環(huán)狀明顯強(qiáng)化腫塊，其內(nèi)見斑片狀壞死（圖7）。

海綿狀血管瘤3例。2例CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，均位于腮腺淺葉咬肌淺面，邊緣欠清楚，輕度強(qiáng)化，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)化血管影；1例MR表現(xiàn)表現(xiàn)為腮腺頜面彌漫性病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，內(nèi)見斑點(diǎn)狀血管流空信號(hào)，輕度強(qiáng)化（圖8）。

血管內(nèi)皮瘤1例。表現(xiàn)為腮腺內(nèi)及咬肌淺面結(jié)節(jié)及腫塊影，邊緣清楚，明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與血管基本一致（圖9）。

纖維組織細(xì)胞瘤1例。表現(xiàn)為橢圓形腫塊，累及腮腺淺深葉，邊緣清楚，密度不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見斑片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)（圖10）。

嗜酸性淋巴肉芽腫1例。腮腺彌漫性腫大，內(nèi)見軟組織腫塊，邊緣不清，密度不均，明顯不均勻強(qiáng)化（圖11），伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

轉(zhuǎn)移瘤5例。4例CT表現(xiàn)為腮腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)及彌漫性腫塊影（圖12），不均勻強(qiáng)化；1例MR表現(xiàn)為腮腺下極多發(fā)小結(jié)節(jié)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI稍低信號(hào)，輕度強(qiáng)化；5例均有原發(fā)癌表現(xiàn)（1例為腮腺低分化鱗癌，4例為鼻咽癌）。淋巴瘤6例。單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)1例。2例表現(xiàn)為腮腺內(nèi)單發(fā)巨大軟組織腫塊影；4例呈多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，伴有頸部淋巴結(jié)腫大并且融合呈團(tuán)塊影（圖13）。6例病灶密度均勻，腫塊大而無壞死或僅有少量壞死，邊緣清楚，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。

3 討論

腮腺少見病變的CT和MR診斷存在一定困難。究其原因，一方面是病變本身的多樣性和復(fù)雜性；另一方面是由于病變少見，相關(guān)CT和MR詳細(xì)描述不多。筆者結(jié)合本組資料及文獻(xiàn)，著重探討其CT和MR表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別診斷。

本組30例腮腺少見病變，CT和MR均表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊影或腮腺區(qū)腫大，腫塊位于腮腺內(nèi)或腮腺旁，單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)，囊性、囊實(shí)性或彌漫性。

圖1 肌上皮瘤。CT平掃橫斷面示右腮腺淺葉類圓形腫塊，密度不均勻，其內(nèi)見低密度區(qū)。圖2 基底細(xì)胞腺瘤。MR增強(qiáng)掃描T1WI冠狀面示左腮腺類圓形腫塊，邊緣清楚，明顯強(qiáng)化，其內(nèi)見低信號(hào)無強(qiáng)化區(qū)（出血灶）。圖3 良性淋巴上皮病。CT增強(qiáng)橫斷面示雙側(cè)腮腺腫大，并見多發(fā)類圓形低密度囊性灶，邊緣強(qiáng)化，并可見多發(fā)不均勻強(qiáng)化小結(jié)節(jié)。圖4 脂肪瘤。CT平掃橫斷面示右側(cè)腮腺脂肪密度腫塊，內(nèi)可見條狀高密度影，病灶貫穿淺葉和深葉，與右側(cè)咽旁間隙相通。Figure 1.Myoepithelioma,axial CT scan shows a round,heterogeneous density mass of the superficial lobe of the right parotid.Figure 2.Basal cell adenoma,coronal T1WI CE MR reveals a round mass of the left parotid with distinct margin,marked enhancement.The low signal area without enhancement is hemorrhage.Figure 3.Benign lymphoepithelial lesion,axial CECT shows bilateral parotid gland enlargement with multiple oval low-density edge enhancement cystic lesion and multiple small heterogeneous enhancement nodules.Figure 4.Lipoma,axial CT scan shows right parotid mass of fatty density,high density strip seen in the lesion throughout the superficial lobe and the deep lobe,connected with the right parapharyngeal space.

圖5 對(duì)稱性良性脂肪瘤病。CT增強(qiáng)掃描橫斷面示雙側(cè)腮腺彌漫性腫大，腮腺實(shí)質(zhì)為脂肪密度影充填并可見條狀高密度影。圖6 鰓裂囊腫。CT增強(qiáng)掃描橫斷面示右側(cè)腮腺類圓形淺分葉狀低密度腫塊影，內(nèi)部無強(qiáng)化，邊緣輕度強(qiáng)化。圖7 腮腺結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描橫斷面示右腮腺下極類圓形腫塊，呈花環(huán)狀強(qiáng)化。圖8 血管瘤。MR平掃橫斷面T1WI示右腮腺及頜面彌漫性腫大，信號(hào)不均勻。Figure 5.Symmetric benign lipomatosis,axial CECT reveals diffuse bilateral parotid gland enlargement,parenchyma filling of fatty density and high density strip seen in the lesion.Figure 6.Branchial cyst,axial CECT shows an oval lobulated slight rim enhancing cystic mass of the right parotid.Figure 7.Tuberculosis,axial CECT demonstrates a round ring enhancing mass of the inferior pole of the right parotid gland.Figure 8.Hemangioma,axial T1WI MR shows diffuse swelling of the right parotid gland and maxillofacial region,the signal intensity is asymmetrical.

圖9 血管內(nèi)皮瘤。CT增強(qiáng)橫斷面示左側(cè)腮腺內(nèi)見明顯強(qiáng)化腫塊影，強(qiáng)化程度與血管一致，左咬肌淺面見類似強(qiáng)化結(jié)節(jié)影。圖10 纖維組織細(xì)胞瘤。CT增強(qiáng)橫斷面示右腮腺內(nèi)橢圓形腫塊，跨越淺葉和深葉，其內(nèi)見斑點(diǎn)狀、斑片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)。圖11 嗜酸性淋巴肉芽腫。CT增強(qiáng)橫斷面示有腮腺明顯強(qiáng)化腫塊影，累及皮膚及皮下脂肪層，邊緣不清，其內(nèi)未見壞死。圖12 轉(zhuǎn)移瘤。CT增強(qiáng)橫斷面示左側(cè)腮腺區(qū)見彌漫性腫塊，密度不均，不均勻強(qiáng)化，并頸部淋巴結(jié)腫大。圖13 淋巴瘤。CT增強(qiáng)橫斷面示右側(cè)腮腺區(qū)彌漫性腫塊，腫塊大，其內(nèi)僅見少許斑點(diǎn)狀低密度壞死，伴口咽及頸部淋巴結(jié)腫大并融合呈團(tuán)塊影。Figure 9.Hemangioendothelioma,axial CECT shows a marked enhanced mass in the left parotid,he enhancement degree is coincidence with vascular,the similar enhanced nodules seen in the left suerficial of masseter.Figure 10.Fibrous histiocytoma,axial CECT shows an oval mass in the superficial lobe and deep lobe of the right parotid gland with blotchy and patchy areas of low density without enhancement.Figure 11.Eosinophilic lymphogranuloma,axial CECT reveals a homogeneous,unclear edge,significantly enhanced mass in the right parotid gland,involving the skin and subcutaneous fat layer.Figure 12.Metastatic tumor,axial CECT shows diffuse,inhomogeneous in density,heterogeneously enhanced mass in the left parotid,accompanied with lymphadenovarix of neck enhancement,and neck lymph nodes.Figure 13.Lymphoma,axial CECT shows diffuse,large mass with few punctate low density necrosis of the right parotid gland region,with the oropharynx and cervical lymph node enlargement and integration to clumps.

3.1 部分腮腺少見病變的CT和MR表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別

腮腺脂肪瘤與腮腺良性對(duì)稱性脂肪瘤?。壕梢娭久芏?信號(hào)，病灶內(nèi)可有纖維分隔，易于診斷。前者為單側(cè)局限性腫塊，而后者為雙側(cè)對(duì)稱性腫大。

腮裂囊腫與潴留囊腫：均表現(xiàn)為無強(qiáng)化囊性腫塊。腮裂囊腫來自第一腮裂發(fā)育異常，易合并感染和瘺形成，因而腮腺囊性腫塊合并瘺管形成時(shí)有助于腮裂囊腫診斷；而潴留囊腫因腮腺導(dǎo)管阻塞所致，可表現(xiàn)為多發(fā)病灶。本組2例腮裂囊腫為單發(fā)、跨葉、類圓形或淺分葉狀腫塊，直徑較大；1例潴留囊腫為單側(cè)多發(fā)，均位于淺葉，直徑較小。

腮腺淋巴瘤與轉(zhuǎn)移瘤：腮腺淋巴瘤約占腮腺腫瘤3%～5%，多為非霍奇金淋巴瘤（NHL），原發(fā)性淋巴瘤少見，而繼發(fā)性淋巴瘤多見[3]。腮腺轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶多來源于頭頸部，亦可來自肺、乳腺及腎臟等[4]。兩者均可表現(xiàn)為腮腺單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)及彌漫性腫塊，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。前者腫塊大而壞死少，密度相對(duì)均勻，邊緣清楚，而后者腫塊內(nèi)常見壞死，密度不均，邊緣不清，結(jié)合原發(fā)癌病史，可鑒別。

嬰兒血管內(nèi)皮瘤：是一種少見的血管源性腫瘤，可發(fā)生于不同部位的組織如軟組織、肺或肝臟[5]，組織學(xué)上，介于分化良好的血管瘤和血管肉瘤之間。本組1例患者為2月嬰兒，病灶呈多灶性，位于腮腺內(nèi)及咬肌淺面，邊緣清楚，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化與血管強(qiáng)化一致，具有特征性。

腮腺結(jié)核：好發(fā)于年輕女性，分為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核和腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核，前者多見。CT增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化及花邊狀強(qiáng)化有一定特征[6]。本組2例，CT表現(xiàn)特點(diǎn)為腮腺內(nèi)多個(gè)環(huán)形病灶相互貼鄰，呈間隔厚薄不一的花環(huán)狀，與腮腺惡性腫瘤并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同。

3.2 腮腺彌漫性腫塊的鑒別

腮腺彌漫性血管瘤、良性淋巴上皮病、嗜酸性淋巴肉芽腫均可表現(xiàn)為彌漫性腫塊。彌漫性血管瘤易沿腮腺頜面間隙蔓延，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，可見斑點(diǎn)狀血管流空具有特征，結(jié)合皮膚暗紅色可診斷；良性淋巴上皮病表現(xiàn)為多發(fā)囊性或?qū)嵭阅[塊，雙側(cè)腮腺腫大伴扁桃體或頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，增強(qiáng)掃描囊性病灶邊緣強(qiáng)化，實(shí)性病灶不均勻強(qiáng)化[7]；嗜酸性淋巴肉芽腫CT表現(xiàn)為腮腺彌漫性腫大，腫塊明顯強(qiáng)化、邊緣不清但無壞死，累及皮膚及皮下脂肪層，伴有鄰近頸部淋巴結(jié)腫大，結(jié)合臨床檢驗(yàn)嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多可診斷。

3.3 腮腺單發(fā)腫塊的鑒別

腮腺海綿狀血管瘤、良性淋巴上皮病、肌上皮瘤、纖維組織細(xì)胞瘤均可表現(xiàn)為單發(fā)腫塊。海綿狀血管瘤病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)化血管影，有助于鑒別；良性淋巴上皮病及肌上皮瘤表現(xiàn)為單發(fā)腫塊時(shí)，難與其他良性腫瘤鑒別；纖維組織細(xì)胞瘤是來源于間葉組織的腫瘤，由成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞組成，原發(fā)于腮腺罕見[8]，CT表現(xiàn)缺乏特異性，確診仍需病理診斷。

3.4 腮腺囊實(shí)性腫塊的鑒別

腮腺肌上皮瘤、基底細(xì)胞腺瘤均可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊。腮腺肌上皮瘤約占涎腺腫瘤的1%～1.5%[9]，幾乎由上皮細(xì)胞組成，影像表現(xiàn)無特異性[10]，具有侵襲性生長特性及惡性潛能。基底細(xì)胞腺瘤約占涎腺腫瘤2%。常見于60歲以上女性，直徑常在3cm以下，囊變常見，CT特征性表現(xiàn)為內(nèi)部可見條帶狀或星狀低密度無強(qiáng)化區(qū)，MRI表現(xiàn)為囊性部分呈T1WI及T2WI高信號(hào)或低信號(hào)[11-12]，實(shí)性部分增強(qiáng)后中等度強(qiáng)化。

總之，部分腮腺少見病變的CT和MR表現(xiàn)有一定特征。腮腺疾病種類多，病理分型復(fù)雜，部分少見病變?nèi)狈μ禺愋杂跋癖憩F(xiàn)，確診需病理學(xué)診斷。本研究存在一定局限性，部分病例樣本量小，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果可能偏倚，今后需積累更多病例進(jìn)行大樣本分析。

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