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    髁狀突矢狀骨折的診療體會(huì)

    2011-02-06 06:33:02王文革鄒文權(quán)
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年1期
    關(guān)鍵詞:矢狀張口下頜骨

    王文革 鄒文權(quán)

    髁狀突骨折是頜面部外傷中常見而較難治療的一種疾病,其中尤以髁狀突矢狀骨折(sagittal fracture of the mandibu lar condy le,SFMC)最為難診治[1],自2000年3月~2009年12月間筆者診治并追蹤隨訪了25例患者共28側(cè)髁狀突矢狀骨折,并將其與同期27例30側(cè)髁狀突頸部水平骨折進(jìn)行對(duì)比?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 25例髁狀突矢狀骨折患者中,男性20例,女性5例,年齡18~49歲。受傷原因:17例是交通傷,5例是跌傷,3例是斗毆傷,有3例是雙側(cè)髁狀突矢狀骨折,16例伴有下頜骨其它部位的骨折,如下頜骨頦部(10例),下頜骨體部(6例),25例中有11例伴有其它器官如股骨骨折、腦外傷等。

    1.2 診療方法 25例患者都表現(xiàn)為受傷后耳屏前疼痛伴不同程度的張口困難、張口疼痛、不能咬合等的癥狀,除16例有下頜骨其它部位的骨折有咬合關(guān)系錯(cuò)亂,另外9例都無開牙合等咬合關(guān)系錯(cuò)亂的體癥,但都不能解釋臨床癥狀,攝口腔全景片或下頜骨正側(cè)位片也都不能明確診斷癥狀的原因后,這25例患者共28側(cè)髁狀突矢狀骨折都是通過CT或CT三維成像明確診斷的,28側(cè)髁狀突中有17側(cè)髁狀突的骨折超出關(guān)節(jié)囊達(dá)到髁狀突頸部之下。對(duì)于其中的5例患者因其髁狀突矢狀骨折的錯(cuò)位不明顯(小于5mm),行保守治療;而另外20例患者共23側(cè)髁狀突矢狀骨折行手術(shù)治療。

    手術(shù)方法:在耳屏前作拐杖式耳前切口,逐層切開皮膚、皮下組織,腮腺筋膜,腮腺組織,保護(hù)好耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)顳支和顴支,到達(dá)關(guān)節(jié)囊,將術(shù)野充分止血后,垂直向切開關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié)下腔和髁狀突,用細(xì)骨剝或刮匙將矢狀裂開之髁狀突矢斷面內(nèi)的血塊刮凈,然后在直視下手法將其復(fù)位;在髁狀突關(guān)節(jié)面下方約1處,沿著髁狀突的水平軸鉆孔,貫穿髁狀突矢狀骨折的斷面,根據(jù)術(shù)前CT或CT三維成像(特別是髁狀突冠狀位的CT掃描)對(duì)髁狀突的內(nèi)外徑的測(cè)定,尤其是對(duì)矢狀骨折的斷面位置的測(cè)定來確定孔道的深度,用絲弓在孔道內(nèi)旋出螺紋,將長(zhǎng)度與髁狀突內(nèi)外徑相當(dāng)?shù)目晌章葆斝膑翣钔簧弦雁@好孔道,即可固定,需要明確的是要根據(jù)斷面的位置和范圍來確定用一棵還是兩棵可吸收釘來行內(nèi)固定術(shù);充分沖洗后吸凈關(guān)節(jié)下腔內(nèi)的滲漏液,嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊,安放引流條,分層縫合手術(shù)創(chuàng)面。術(shù)后軟食3月,并囑進(jìn)行張口訓(xùn)練,術(shù)后半年復(fù)查髁狀突冠狀位CT。

    2 結(jié)果

    經(jīng)過1~5a的追蹤隨訪,手術(shù)治療的20例術(shù)后無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直,20例患者的張口困難、張口疼痛的癥狀都得以明顯改善,髁狀突改建不明顯,咬合關(guān)系基本恢復(fù)正常,側(cè)向運(yùn)動(dòng)有程度不同的困難。張口度有不同程度的變化,但是都大于2,有1例雙側(cè)髁狀突矢狀骨折患者有張口型的變化。

    5例保守治療后的髁狀突都有程度不同的改建,患者都有不同程度的張口受限和張口疼痛,其中1例患者彈響明顯,側(cè)向運(yùn)動(dòng)有程度不同的困難。

    3 討論

    顳頜關(guān)節(jié)是人體較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一,既能進(jìn)行承載較大的咀嚼壓力的咀嚼活動(dòng),又能參與靈活的運(yùn)動(dòng)如語言活動(dòng);這與顳頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特別是髁狀突的解剖結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系:髁狀突的內(nèi)外徑約18~24mm,但是雙側(cè)髁狀突的水平軸并不平行,略偏向背側(cè),這樣有利于下頜骨的側(cè)向運(yùn)動(dòng)而不至于脫位,其頂端有前、后兩個(gè)關(guān)節(jié)面,在顳頜關(guān)節(jié)各種活動(dòng)中的作用不同[2];整個(gè)下頜骨中髁狀突是比較薄弱的一個(gè)環(huán)節(jié),在頜面外傷中髁狀突是很容易出現(xiàn)骨折的,但是髁狀突骨折的種類多樣。目前對(duì)于髁狀突骨折的分類尚不能取得統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)骨折線將髁狀突骨折分為縱行骨折與橫斷骨折來研究更有臨床意義[3],這種分類的縱行骨折與目前通常所謂的矢狀骨折有類似之處,骨折都是從髁狀突的關(guān)節(jié)面向下裂開,有學(xué)者認(rèn)為縱行骨折與髁狀突的特殊解剖形態(tài)和外傷受力的方向有關(guān)[4]。在髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折對(duì)顳頜關(guān)節(jié)功能的破壞是不盡相同的,表現(xiàn)出的癥狀也就不同。矢狀骨折將髁狀突裂成內(nèi)外兩部分,在有些內(nèi)、外斷端完全分離的患者,由于附著在其上的翼外肌的牽引,??梢娪幸粩喽嗣撾x、移位明顯,對(duì)關(guān)節(jié)面的破壞較嚴(yán)重,若不及時(shí)處理對(duì)髁狀突的形態(tài)和功能影響很大,因此筆者認(rèn)為在臨床工作中處理頜骨骨折病人時(shí)應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注SFMC,特別是應(yīng)當(dāng)注意到其與頸部水平骨折不同的臨床癥狀、診斷方法和治療方法及結(jié)果的不同。

    髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的臨床癥狀不完全相同,髁狀突頸部水平骨折移位后由于下頜升支高度下降,一般都有前牙開牙合的癥狀,而髁狀突矢狀骨折的患者前牙開牙合的癥狀,多不明顯,而多數(shù)病人的咬合關(guān)系正常,多表現(xiàn)為側(cè)向運(yùn)動(dòng)困難明顯。

    圖1 患者口腔全景片未發(fā)現(xiàn)異常,CT平掃發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髁狀突矢狀骨折

    圖2-3 患者有下頜骨頦部骨折,但不能解釋右耳區(qū)疼痛原因,髁狀突冠狀位的CT掃描發(fā)現(xiàn)髁狀突矢狀骨折,內(nèi)側(cè)端向前內(nèi)方移位明顯

    髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的診斷方法也不盡相同,通過常規(guī)的攝口腔全景片、下頜骨正側(cè)位片或薛氏位片即可對(duì)髁狀突頸部水平骨折作出明確的診斷,但是這些常規(guī)平片并不能顯示出髁狀突矢狀骨折的情況,因此常會(huì)出現(xiàn)對(duì)髁狀突矢狀骨折的漏診。目前髁狀突矢狀骨折的診斷需要通過CT或CT三維成像方能明確的,筆者認(rèn)為對(duì)于可疑為髁狀突骨折的患者可以行髁狀突冠狀位的CT掃描即可以明確是否有髁狀突骨折的診斷,還可以鑒別是髁狀突矢狀骨折還是髁狀突水平骨折。

    髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的治療方法也不盡相同,傳統(tǒng)的教科書認(rèn)為,在磨牙區(qū)墊上2~3的橡皮墊,再用頜間牽引使下頜骨下降,能使髁狀突髁狀突復(fù)位,這種方法對(duì)于頸部水平骨折有一定效果,但是對(duì)于矢狀骨折基本無效;頸部水平骨折手術(shù)治療時(shí)一般情況下可以在不打開關(guān)節(jié)囊的情況下行復(fù)位、內(nèi)固定術(shù),而髁狀突矢狀骨折通常需打開關(guān)節(jié)囊方能進(jìn)行手術(shù),而且由于斷面是矢狀位的,很難用微型接骨板來進(jìn)行內(nèi)固定,筆者通常是用一或二棵可吸收釘來行內(nèi)固定術(shù)。

    [1]李祖兵,楊學(xué)文.口腔頜面創(chuàng)傷治療學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,2002:251-265.

    [2]皮昕.口腔生理解剖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:72-80.

    [3]姚軍,周繼林,胡敏,等.髁突縱行骨折與橫斷骨折的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1999,34:178-180.

    [4]方一鳴,谷志遠(yuǎn),陳偉建,等.髁突矢狀骨折的影像學(xué)特征及臨床分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,36:250-252.

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