噬血細胞綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)受累1例報告

李明，張朝東，滕偉禹

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001）

噬血細胞綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)受累1例報告

Hemophagocytic Syndrome Accompanied with CNS：A Case Report

李明，張朝東，滕偉禹

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001）

報道1例典型神經(jīng)系統(tǒng)受累的噬血細胞綜合征病例。

噬血細胞綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)；病例報告

噬血細胞綜合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）是一組由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中具有吞噬血細胞作用的巨噬細胞異常增生與活化引起的綜合疾病，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性H P S主要為X染色體隱性遺傳，而繼發(fā)性H P S多繼發(fā)于惡性腫瘤（如淋巴瘤）、感染（如E B病毒感染）、免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）［1］。H P S合并神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例在國外并不罕見，但在國內(nèi)少有報道，本篇報告1例典型的合并神經(jīng)系統(tǒng)受累的H P S病例。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者，男性，于2009年11月26日發(fā)熱，體溫37.5℃，與當(dāng)?shù)卦\所就診，給予阿奇霉素靜點，體溫波動于37～38℃之間，1周后停用阿奇霉素后改用左氧氟沙星膠囊有所緩解，體溫降至37℃以下，患者于2010年3月24日出現(xiàn)高熱，意識不清，體溫為39℃，于外院就診，給予頭孢類藥物靜脈注射，患者體溫未見下降，意識逐漸轉(zhuǎn)清，但不能言語，四肢活動差。既往史：肺結(jié)核38年，自述經(jīng)2年的抗結(jié)核藥物治療后已完全緩解；發(fā)現(xiàn)血小板減少8年，約50×109/L，未給予相關(guān)治療。查體：心率120次/min，呼吸20次/min，血壓113/76mmHg，體溫38.5℃，Glasgow評分：11分（眼球運動：4分；言語：1分；運動功能：6分），言語不能，頸強陰性，左上肢肌力Ⅲ級，右上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力0級，四肢腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陰性。雙肺聽診呼吸音粗，腹軟，移動性濁音（+），余項查體未見異常。

1.2 實驗室檢查

血常規(guī)：WB C：2.46×109/L，RBC：2.34×1012/L，Hb：62g/L，PLT：33×109/L，外周血中可見吞噬血小板和有核紅細胞的噬血細胞。肝功：血清總蛋白：36.9g/L（67～83g/L），血清白蛋白：17.9g/L（40～50g/L），總膽紅素：11.1μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：64U/L。反復(fù)痰涂片：未見結(jié)核菌。血培養(yǎng)（發(fā)熱39℃以上）：陰性。病毒抗體：陰性。血沉：1h：70mmH2O，2h：90mmH2O。胸水常規(guī)：細胞總數(shù)：5×106/L，蛋白：2g/L，李凡他試驗：陰性；胸水查瘤細胞：上皮細胞異型增生，瘤細胞可能性大（圖1）；腹水常規(guī)：細胞總數(shù)：10×106/L，蛋白：1g/L；李凡他試驗：陽性。血清甘油三酯：3.85mmol/L；凝血三項：血漿凝血酶原時間：15.8s（11～13.7s），血漿纖維蛋白原：5.35g/L（2～4g/L），血漿凝血酶原活動度：67%（80%～120%），PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.31（0.9～1.1），血漿活化部分凝血酶時間：51.2s（31.5～43.5）。腦脊液常規(guī)：蛋白：1330mg/L（120～600mg/L），葡萄糖：3.2mmol/L，氯：118mmol/L，細胞數(shù)：9×106/L（0～10×106/L），腦脊液標(biāo)本未查到瘤細胞、隱球菌及結(jié)核菌。骨髓病理（圖2）：血像核左移，血小板減少（分數(shù)外可見吞噬組織細胞，胞體巨大，呈圓形、類圓形，胞核亦較大，呈類圓形及不規(guī)則型，胞質(zhì)豐富，呈蘭色、灰蘭色，內(nèi)含數(shù)量不等的血小板、中性粒細胞及紅細胞）。

圖1 胸水檢查結(jié)果 ×100

圖2 血液檢查結(jié)果骨髓像 ×1000

1.3 影像學(xué)檢查

顱腦M R+增強（圖3）：雙側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)、側(cè)腦室額角及枕角旁白質(zhì)、腦干可見多發(fā)斑片狀不規(guī)則形態(tài)長T1略長T2信號影，信號不均勻，T2WI可見長T2信號內(nèi)混雜斑點狀等信號影，增強后上述病灶未見明顯強化。肺部HR C T：雙肺炎癥性病變，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚，雙肺陳舊性病變，支擴；全腹C T可見雙側(cè)胸腔、腹腔、盆腔大量積液，膽囊壁厚，慢性膽囊炎，脾大，胰腺飽滿。

圖3 影像學(xué)檢查結(jié)果

1.4 治療及預(yù)后

患者入院后給予哌拉西林鈉/三唑巴坦鈉抗炎，甘油果糖降顱壓，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子、維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)，補充白蛋白等對癥支持治療，患者發(fā)熱未見明顯下降，意識障礙呈波動性變化，體溫明顯升高時意識障礙加重，患者經(jīng)治療無效于2010年4月13日死亡。

2 討論

HPS主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血細胞減少、肝脾腫大、胸腹水、多系統(tǒng)受累甚至衰竭，最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）發(fā)熱；（2）脾大；（3）血細胞兩系以上出現(xiàn)減少；（4）高甘油三酯血癥（>3.0mmol/L）和（或）低纖維蛋白酶原（<1.5g/L）；（5）病理發(fā)現(xiàn)噬血細胞；（6）N K細胞活性減低或缺失；（7）高血清鐵（>500μg/L）；（8）血清CD25水平增高（>2400U/L）。診斷HPS需滿足上述8項中的5項以上［2］。本例患者存在發(fā)熱、超聲發(fā)現(xiàn)脾大、血細胞中呈三系減少、甘油三酯高、且骨髓像及胸水檢查中發(fā)現(xiàn)巨噬細胞，因此符合HPS的診斷。HPS神經(jīng)系統(tǒng)受損的病理主要為腦膜、血管外周及腦組織的淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤及由浸潤造成的組織擴散、壞死［3］，主要表現(xiàn)為意識障礙、抽搐發(fā)作、顱神經(jīng)受累、共濟失調(diào)、頸強直和顱內(nèi)壓升高等非特異性表現(xiàn)。該患者因發(fā)熱、血小板減少、意識不清、肢體活動不靈、頭MRI發(fā)現(xiàn)廣泛白質(zhì)病灶于我院接受診治，其中長期無法控制的高熱考慮為患者體內(nèi)廣泛的淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤引起的非特異性炎癥所致，頭MRI所示的腦干及大腦實質(zhì)的廣泛長T1長T2病變可能反映了腦組織中淋巴細胞和巨噬細胞的廣泛浸潤及引起的腦組織壞死。HPS的治療方法為藥物治療，常用藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A及免疫球蛋白。患者入院時全身狀態(tài)極差，存在大量的胸腹水，室上性心動過速，嚴(yán)重低蛋白血癥，已無法耐受激素及免疫抑制劑等治療藥物，無法進行相關(guān)疾病的有效治療。

HPS患者常因發(fā)熱、意識障礙、抽搐等癥狀就診于神經(jīng)科，易被誤診為腦炎等神經(jīng)科疾病，應(yīng)高度重視血細胞的檢驗結(jié)果，若有兩系以上的血細胞減少，應(yīng)進一步行骨髓穿刺明確診斷并給予及時的相關(guān)治療。

［1］Henter JI，Tondini C，Pritchard J，et al.Histiocyte disorders［J］.Crit Rev Oncol Hematol.2004，50（2）：157-174.

［2］Henter JI，Horne A，Aricó M，et al.HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Blood Cancer，2007，48（2）：124-131.

［3］HenterJI，NennesmoI.Neuropathologic findings and neurologic symptoms in twenty three children with hemophagocytic lymphohislymphohistiocytosis［J］.J Pediatr，1997，130（3）：358-365.

（編輯武玉欣，英文編輯王又冬）

R747.9

A

0258-4646（2011）02-0183-01

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0956.024

李明（1985-），男，碩士研究生.

滕偉禹，E-mail：tengweiyu@163.com

2010-09-21