腹腔鏡下處理殘留卵巢的不同方法對卵巢功能的影響

侯銳，趙福杰，林蓓，姜羅，馮嵐，馬丹

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004；3.撫順礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113008；4.大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116003）

腹腔鏡下處理殘留卵巢的不同方法對卵巢功能的影響

侯銳1，趙福杰1，林蓓1，姜羅2，馮嵐3，馬丹4

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004；3.撫順礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113008；4.大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116003）

目的評價(jià)腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中處理殘留卵巢的不同方法對卵巢功能的影響。方法 選取因雙側(cè)卵巢良性囊腫行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的患者90例，根據(jù)處理殘留卵巢的不同方法分單極電凝組（A組）、雙極電凝組（B組）和縫合組（C組），每組30例。比較各組手術(shù)前后的雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）以及竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）的變化情況。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥。3組術(shù)后均出現(xiàn)血清E2和AFC降低，F(xiàn)SH和FSH/LH增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B組與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、C組術(shù)后分別有8例和1例患者發(fā)生卵巢儲備功能下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用單極電凝處理殘留卵巢會造成卵巢功能降低，采用雙極電凝法會減少對卵巢的損壞，而采用縫合法是保護(hù)卵巢功能的最佳方式。

腹腔鏡；卵巢腫瘤；卵巢功能；治療方法

近年來，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病診治中得到了廣泛應(yīng)用，已經(jīng)逐漸取代剖腹手術(shù)成為卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式［1］。但是腹腔鏡卵巢手術(shù)是否影響卵巢功能尚存爭議，我們認(rèn)為保護(hù)卵巢功能的重點(diǎn)不僅是剝除腫瘤時(shí)多保留正常卵巢組織，而且要采用最佳的方法處理好殘留卵巢。本研究中分別采用腹腔鏡下單極電凝、雙極電凝和縫合法處理殘留卵巢，通過比較手術(shù)前后的卵巢功能變化，了解不同方法對卵巢功能的影響，為今后的臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2010年6月期間中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、撫順市礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院和大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的雙側(cè)卵巢良性囊腫患者90例，均符合以下條件：（1）年齡 21～38歲；（2）月經(jīng)周期規(guī)律（25～35d）；（3）近3個(gè)月未使用過性激素類藥物；（4）無輸卵管及卵巢手術(shù)史；（6）無其他影響卵巢功能的病變，如多囊卵巢綜合征、垂體下丘腦病變等；（7）自愿選擇腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)；（8）術(shù)前予以血清腫瘤標(biāo)志物檢查，初步除外卵巢惡性腫瘤，術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為卵巢良性腫瘤（不包括卵泡膜細(xì)胞瘤）。將90例患者根據(jù)處理殘留卵巢的方法不同隨機(jī)分為單極電凝組（A組）、雙極電凝組（B組）和縫合組（C組），每組30例。保證各組中各種類型卵巢良性囊腫的比例相近，患者年齡、囊腫直徑等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 腹腔鏡處理方式

A、B組患者卵巢囊腫剝除后將殘留卵巢皮質(zhì)外翻，分別用單極或雙極（功率均為45W）電凝出血創(chuàng)面，止血后恢復(fù)卵巢形態(tài)。C組患者采用3-0薇喬縫線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)腔。

1.3 卵巢功能的檢測

選擇雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及陰道超聲基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）作為判斷卵巢功能的指標(biāo)。分別于術(shù)前的月經(jīng)周期第3天和術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)周期第3天，抽血測FSH、LH、E2并通過陰道超聲測AFC。根據(jù)文獻(xiàn)［2］和［3］，符合 FSH＞15U/L 或 E2＞293pmol/L（80ng/L）或 FSH/LH＞3.6標(biāo)準(zhǔn)之一者為卵巢儲備功能降低，不符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)者為卵巢儲備功能正常，F(xiàn)SH＞40U/L為卵巢功能衰竭。依據(jù)雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量，將＜5個(gè)卵泡定為卵巢儲備功能下降，5～15個(gè)定為卵巢儲備功能正常，＞15個(gè)定為多囊卵巢樣改變［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

90例患者均鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)、拔尿管和下床活動，切口甲級愈合，無1例發(fā)生感染及并發(fā)癥，術(shù)后3～5d出院。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者均痊愈出院，術(shù)后2個(gè)月已進(jìn)行正常學(xué)習(xí)和工作。術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪情況：A組月經(jīng)異常8例（26.7%），其中2例周期延長，4例經(jīng)量減少，2例經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長；B組月經(jīng)異常4例（13.3%），其中1例周期延長，1例淋漓不盡，2例經(jīng)量減少；C組月經(jīng)經(jīng)量減少1例（3.3%）。A、B組月經(jīng)異常例數(shù)多，A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后卵巢功能的變化

如表1所示，3組患者術(shù)前各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。3組術(shù)后均出現(xiàn)血清E2降低，F(xiàn)SH、FSH/LH增高，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），A、B組術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3組均出現(xiàn)AFC減少，A組術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后A組與B、C組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；各組手術(shù)前后血清LH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、C組術(shù)后分別有8例和1例患者新發(fā)生卵巢儲備功能下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表13組患者手術(shù)前后激素水平、竇卵泡計(jì)數(shù)及卵巢儲備功能的變化T a b.1T h e c h a n g e o f p e r i o p e r a t i v e h o r mo n e l e v e l、A F Ca n d o v a r i a n r e s e r v e f u n c t i o n i n 3g r o u p s Group A Group B Group C Preoperation Postoperation Preoperation Postoperation Preoperation Postoperation E2（pmol/L）204.5±26.3153.2±35.71）196.3±25.4175.6±34.11），2）210.7±28.8198.5±30.92），3）FSH（U/L） 8.08±0.41 13.06±0.581） 7.96±0.48 9.24±0.461），2） 8.32±0.53 8.56±0.472），3）LH（U/L） 6.83±0.49 6.61±0.56 7.22±0.42 6.96±0.58 6.87±0.55 6.67±0.68FSH/LH 1.33±0.12 2.21±0.261） 1.22±0.13 1.48±0.181），2） 1.28±0.15 1.34±0.182），3）AFC 8.5±1.4 6.6±0.81） 8.1±1.2 7.6±0.92） 8.4±1.6 7.9±1.12）Reserve function decrease 2 10 2 4 2 32）Reserve function failure 0 2 0 1 0 01）P＜0.05vs preoperation within group；2）P＜0.05vs postoperation in group A；3）P＜0.05vs postoperation in group B.Item

3 討論

腹腔鏡在婦科腫瘤的診治中有著無可替代的作用，已成為卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式［1］。盡管腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，但它用于卵巢腫瘤剝除術(shù)仍會對卵巢造成損傷，影響術(shù)后卵巢功能，導(dǎo)致卵巢儲備功能降低。因此，除了鏡下剝除腫瘤時(shí)要盡量保留正常卵巢組織以外，還要在處理殘留卵巢時(shí)避免損傷卵巢組織及血供。目前，腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中處理殘留卵巢的各種方式對卵巢功能的影響尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)使用電凝法不加重卵巢近期功能的損害［5］。薛艷軍等［6］報(bào)道單極和雙極電凝所造成的卵巢組織熱損傷深度分別為（1.5±0.91）mm 和（1.42±0.61）mm，損傷的程度與使用的功率、作用時(shí)間及術(shù)者通過電極給予組織的壓力有關(guān)。電熱可損傷原始卵泡及顆粒細(xì)胞，使黃體細(xì)胞變性，顯微鏡下可見到卵細(xì)胞核破裂、染色質(zhì)固縮、間質(zhì)細(xì)胞變性、血管閉鎖、細(xì)胞變性水腫。雖然縫合法可以避免對卵巢的熱損傷［7］，但過度縫合又可嚴(yán)重影響卵巢的血供［8］。因?yàn)槁殉彩浅蓪Φ膬?nèi)分泌器官，切除一側(cè)卵巢對側(cè)可以代償功能，單側(cè)卵巢囊腫手術(shù)前后卵巢功能的測定存在相當(dāng)大的不穩(wěn)定性，所以本研究全部選擇雙側(cè)卵巢囊腫的患者恰恰是為了避免這種誤差。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用縫合法處理殘留卵巢時(shí)卵巢組織損傷較小，因?yàn)榱己玫乇Ａ袅藲埩袈殉驳穆雅莺推べ|(zhì)血供，最大限度地保護(hù)了卵巢功能，所以術(shù)后月經(jīng)和性激素水平無明顯變化。單極電凝組術(shù)后E2、FSH、FSH/LH、AFC水平較術(shù)前變化最大，月經(jīng)和卵巢功能改變最明顯。黎明鸞在研究中也發(fā)現(xiàn)縫合法與電凝法相比能夠更好地保護(hù)卵巢功能［9］。生育年齡婦女的卵巢儲備功能近年來逐漸引起人們的重視。卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生育能力。卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降，稱為卵巢儲備功能下降。大多研究表明，血清基礎(chǔ)E2、FSH、FSH/LH、AFC水平可作為卵巢儲備功能的評價(jià)指標(biāo)［10］。本研究中，單極電凝組術(shù)后分別有8例和2例患者新發(fā)生卵巢儲備功能下降和衰竭，多于雙極電凝組和縫合組，說明單極電凝更易導(dǎo)致殘留卵泡及皮質(zhì)的損傷，易造成手術(shù)性去勢，不利于保護(hù)卵巢功能。

本研究認(rèn)為，單極電凝法簡單易行，但易損傷卵巢功能，尤其是雙側(cè)卵巢腫瘤手術(shù)時(shí)，有造成卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)。雙極電凝法對電凝部位周圍的組織損傷較小，?？蓱?yīng)用于殘留卵巢創(chuàng)面的止血。在開展腹腔鏡卵巢腫瘤手術(shù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)者基本技能和手術(shù)技巧的訓(xùn)練，掌握好鏡下縫合技術(shù)，多用縫合法處理殘留卵巢，盡量少使用電凝方式，同時(shí)也應(yīng)縮短電凝時(shí)間，減少電灼組織的面積，尤其是對卵巢門部位的電凝，盡量避免電凝對卵巢組織的熱損傷，將有利于術(shù)后殘留的卵巢繼續(xù)發(fā)揮生理功能。

［1］郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：289-291.

［2］Ashrafi M，Madani T，Tehranian AS，et al.Follicle stimulating hormone as a predictor of ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF ［J］.Int J Gynaecol Obstet，2005，91（1）：53-57.

［3］Shrim A，Elizur SE，Seidman DS，et al.Elevated day FSH/LH ratio due to low LH concentrations predicts reduced ovarian response［J］.Reprod Biomed Online，2006，12（4）：418-422.

［4］鄧波，章曉梅，任平，等.五種預(yù)測卵巢儲備指標(biāo)的臨床研究［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（4）：102-104.

［5］程玉芬，艾小燕，張曉玲.腹腔鏡手術(shù)中電灼傷對卵巢功能的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（3）：230-232.

［6］薛艷軍，羅新.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中的機(jī)械損傷和熱損傷對卵巢儲備的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：720-721.

［7］Fedele L，Bianchi S，Zanconato G，et al.Bipolar electrocoagulation versus suture of solitary ovary after laparoscopic excision of ovarian endometriomas ［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（3）：344-347.

［8］Rock JA，Thompson JD.鐵林迪婦科手術(shù)學(xué)［M］.楊來春，段濤，朱關(guān)玲，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：566-571.

［9］黎明鸞，金松，歐曼穎.腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)中電凝、縫合止血患者術(shù)后卵巢功能比較［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（6）：46-47.

［10］孫海旭，王楓，張普一，等.卵巢儲備功能監(jiān)測研究進(jìn)展與卵巢早衰的預(yù)測［J］.國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊，2005，24（5）：257.

（編輯陳 姜，英文編輯劉寶林）

The Influence of Different Methods Managing Residual Ovarian Parenchyma in Laparoscopic Surgery on Ovarian Function

HOU Rui1，ZHAO Fu-jie1，LIN Bei1，JIANG Luo2，F(xiàn)ENG Lan3，MA Dan4
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Ultrasound，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；3.Department of Obstetrics and Gynecology，The General Hospital of Fushun Mining Group，F(xiàn)ushun 113008，China；4.Department of Obstetrics and Gynecology，Dalian Municipal Central Hospital，Dalian 116003，China）

ObjectiveTo investigate the influence of different methods managing residual ovarian parenchyma in laparoscopic ovarian benign cystectomy on ovarian function.MethodsWe reinvestigated the data of 90patients with both ovarian benign cysts who underwent laparoscopic ovarian cystectomy，the patients were divided into 3groups according to the methods of managing residual ovarian parenchyma：there were 30cases with homopolar electrocoagulation （A group），30cases with bipolar electrocoagulation （B group），30cases with suture（C group）.Postoperative serum estradiol（E2），follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH），antral follicle count（AFC）with preoperative index were analyzed in 3groups.ResultsAll the surgerys were accomplished successfully under laparoscopy and no complication happened.Comparing with preoperation，the postoperative levels of E2and AFC were decreased，postoperative FSH and FSH/LH were increased in all patients，there were significant differences in A and B group（P ＜ 0.05）.There were significant differences for postoperative level of E2，F(xiàn)SH，F(xiàn)SH/LH，AFC in 3groups（P ＜ 0.05）.There were 8cases in A group and 1cases in C group whose ovarian reserve function had decreased，respectively，the difference was significant （P ＜ 0.05）.ConclusionThe homopolar electrocoagulation might decrease ovarian function，the bipolar electrocoagulation could reduce the damage to ovary in laparoscopic ovarian cystectomy.The suture was worth applying and generalizing which was the best method managing residual ovarian parenchyma.

laparoscopy；ovarian neoplasms；ovarian function；therapeutic method

R737.31

B

0258-4646（2011）05-0455-03

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1814.016

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1814.016.html

侯銳（1979-），男，講師，博士研究生.E-mail：hourui980221@sina.com

2010-11-24

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2011-05-1815：25