腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術(shù)中的應(yīng)用

黃德銓 侯艷梅 許璟 袁可 廖波 琚曉

（1成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都 610072；2成都中醫(yī)藥大學 四川成都 610075）

腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術(shù)中的應(yīng)用

黃德銓1侯艷梅2許璟2袁可2廖波2琚曉2

（1成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都 610072；2成都中醫(yī)藥大學 四川成都 610075）

目的：通過對比觀察腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉和腰俞穴麻醉在PPH術(shù)中的應(yīng)用，探討腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術(shù)中的可行性與優(yōu)越性。方法：將128例痔患者隨機分到試驗組（腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉組）和對照組（腰俞穴麻醉組），觀察兩組患者術(shù)中疼痛、肛門松弛程度、牽拉反射、術(shù)中緊張程度，并記錄患者在吻合器擊發(fā)前后的生命體征。結(jié)果：兩組在術(shù)中疼痛、牽拉反射、術(shù)中緊張程度方面有顯著性差異（P＜0.05），在肛門松弛程度方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉運用于PPH術(shù)中是安全有效的，優(yōu)于單純使用腰俞穴麻醉。

腰俞穴麻醉；丙泊酚；PPH術(shù)

1998年Longo根據(jù)肛墊下移學說提出對痔的治療采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedurefor prolapse and hemorrhoids，PPH)以來[1]，由于PPH術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復快、療效確切及復發(fā)率低等優(yōu)點，于2001年引進中國，已迅速得到認同并推廣開來，成為臨床治療重度Ⅲ、Ⅳ度痔的常規(guī)手術(shù)之一[2]。臨床上廣泛將腰俞穴麻醉應(yīng)用于PPH手術(shù)，取得了滿意的效果，但是在術(shù)中常常會伴隨牽拉反射等，引起患者的緊張情緒和不適感。我們通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)中操作所致的牽拉反射是單純腰俞穴麻醉所不能阻滯的。故我科將腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉的方法應(yīng)用于PPH手術(shù)中?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究病例共128例，均為2009年9月～2010年9月本院肛腸科收治的符合痔的診斷標準[3]并且具備PPH手術(shù)指征的住院病人。將128例隨機分為兩組，試驗組（腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉組）和對照組（腰俞穴麻醉組）各64例，兩組在性別、年齡、病程、病情分度上無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)詢問病史，無呼吸道疾病及嚴重的心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病，術(shù)前常規(guī)備皮灌腸，試驗組要求術(shù)前禁飲禁食6 h，入室監(jiān)測BP、HR、SPO2，建立靜脈通道。對照組采用腰俞穴麻醉，患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，暴露骶尾部，確定腰俞穴后，碘伏常規(guī)消毒骶尾部皮膚，2%利多卡因15 mL+滅菌注射用水5 mL，于穿刺點處先注一皮丘，繼之垂直刺入，抵達骶尾韌帶時有一阻力，通過阻力后有一落空感，感到落空感即終止進針。穿刺成功后，固定好針頭，回抽無血、推藥時阻力適當、局部亦無隆起時，即可緩慢注藥，每推藥5 mL回抽一次。麻醉過程密切觀察患者有無意識變化等不良反應(yīng)。利多卡因用量可根據(jù)情況酌情加減。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上，麻醉顯效后取截石位，面罩給氧，當手術(shù)操作進行到荷包縫合的時候開始靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，患者進入熟睡狀態(tài)后，開始吻合器操作，酌情追加丙泊酚10～30 mg，PPH擊發(fā)完畢標本切除后即不再追加給藥。分別記錄兩組患者在吻合前后血壓和心率的變化。腰俞穴麻醉由我科醫(yī)生完成，靜脈麻醉由我院麻醉科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標及癥狀評分標準 （1）術(shù)中疼痛：采用國際上通用的視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)。0為無痛，10代表難以忍受的劇烈疼痛。根據(jù)病人標出的位置評分，將觀察指標設(shè)定為無痛(0～2分)、輕度疼痛(3～5分)、中度疼痛(6～8分)、重度疼痛(9～10分)4個等級。（2）肛門松弛程度：0分：松弛滿意，能充分暴露手術(shù)操作視野；2分：松弛一般，手術(shù)操作過程中有肌肉緊張感；4分：松弛欠佳，加用局麻后方可順利進行手術(shù)操作；6分：未松弛，患者仍可自主收縮肛門，影響手術(shù)操作。（3）牽拉反射：0分：無牽拉反射；2分：輕微牽拉發(fā)射，小腹輕度疼痛能忍受；4分：牽拉反射明顯，小腹疼痛明顯或伴惡心、嘔吐等；6分：牽拉反射劇烈，疼痛甚至伴冷汗淋漓，血壓心率下降，呼吸困難等。（4）術(shù)中緊張程度：0分：不緊張；2分：較緊張，血壓、心率輕微升高；4分：緊張，血壓、心率明顯升高，并持續(xù)處于正常高限水平，肢體因緊張而僵硬；6分：非常緊張，血壓、心率明顯升高，肢體僵硬，甚至有不自主顫抖、肛門收縮或抬高臀部等反應(yīng)，需對癥用藥治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料用兩獨立樣本比較的秩和檢驗。P＜0.05為顯著性差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)中疼痛、牽拉反射、術(shù)中緊張程度方面有顯著性差異（P＜0.05），在肛門松弛程度方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。對照組出現(xiàn)1例嚴重的牽拉反射，患者表現(xiàn)為腹部墜脹疼痛難忍，惡心、嘔吐，面色蒼白，頭暈，心率、血壓急劇下降，予以對癥搶救后緩解。

表1 兩組術(shù)中情況比較 例

3 討論

腰俞穴屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的督脈經(jīng)穴，位于骶裂孔中，在此穴中注射麻藥，可阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導，使局部喪失感覺，稱為腰俞穴麻醉[4]。腰俞穴麻醉于l957年由成都中醫(yī)學院曹吉勛教授首創(chuàng)并逐漸推廣應(yīng)用，黃乃健教授進行了改進[5]，主要應(yīng)用于肛門會陰區(qū)及直腸下段手術(shù)，屬簡易骶麻，操作簡單，安全，麻醉效果好。

PPH術(shù)暫行規(guī)范中規(guī)定，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒線上2.5～4 cm做荷包縫合[6]。這就意味著PPH手術(shù)的操作區(qū)域在齒狀線上2.5～4 cm的直腸下段，而直腸是由自主神經(jīng)管理。肛周皮膚黏膜主要由骶2～4發(fā)出的神經(jīng)支配。直腸和結(jié)腸受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)由胸腰段脊髓側(cè)柱發(fā)出，伴相應(yīng)的脊神經(jīng)下行，分布到直結(jié)腸肌層和黏膜，降結(jié)腸和直腸的副交感神經(jīng)受骶2～4支配，結(jié)腸左曲以上副交感神經(jīng)直接進入中樞延髓，受延髓支配[7]。而腰俞穴麻醉的平面在L3～S，僅能阻滯骶2～4區(qū)域，不能阻滯胸腰段脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進入中樞延髓的迷走神經(jīng)，不能抑制盆腔臟器牽拉反應(yīng)，這是行PPH手術(shù)產(chǎn)生腸道牽拉反射的主要原因。牽拉腸道交感神經(jīng)后病人可表現(xiàn)為明顯的腹痛，而牽拉迷走神經(jīng)可表現(xiàn)為心率血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。臨床上司徒光偉等報道70例PPH術(shù)中出現(xiàn)嚴重迷走神經(jīng)反射[8]。

針對PPH術(shù)中產(chǎn)生牽拉反射的原因，我們在腰俞穴麻醉的基礎(chǔ)上加入小劑量的丙泊酚靜脈麻醉。丙泊酚的化學名為2,6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。丙泊酚能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，起效快，作用時間短，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min，蘇醒迅速。且鎮(zhèn)痛作用很微弱，沒有肌肉松弛作用。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和人們對醫(yī)療服務(wù)要求的提高，無痛狀態(tài)下進行檢查和治療，已成為醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢,丙泊酚已在胃腸鏡、人工流產(chǎn)等操作中得以應(yīng)用[9～10]。目前肛腸科手術(shù)最常使用的腰俞穴麻醉已經(jīng)能夠解決術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌肉松弛的問題，故在腰俞穴麻醉的基礎(chǔ)上復合小劑量的丙泊酚靜脈麻醉，能夠使患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)，有效地避免了吻合器擊發(fā)前后及擊發(fā)瞬間所致的交感神經(jīng)反射所致的腹痛癥狀及迷走神經(jīng)反射所致的心率血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。而且丙泊酚靜脈給藥作用維持時間短、無蓄積，停藥后血漿濃度很快下降，病人蘇醒快而完全，并且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低[11]。腰俞穴麻醉復合小劑量丙泊酚靜脈麻醉運用于PPH術(shù)中是安全有效的，值得臨床推廣使用。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolap sewith a circularsuturing device:a new procedure[R].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic. Rome Italy,1998.3-6

[2]王輝,唐偉鏢,肖煥擎.PPH對Ⅲ～Ⅳ度痔病治療的術(shù)后并發(fā)癥及對策[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(s1):17

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京中醫(yī)藥大學出版社,1994.131-132

[4]曹吉勛.中國痔瘺學[M].成都:四川科學技術(shù)出版社,1985.101

[5]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,1996.391

[6]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.修訂《痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》會議紀要[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4): 374

[7]姚泰.生理學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.439-443

[8]司徒光偉,錢群.PPH手術(shù)中嚴重的迷走神經(jīng)反射70例分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,12(1):46

[9]金毅,徐建國,林寧,等.芬太尼與異丙酚聯(lián)合用于人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉[J].中華麻醉學雜志,2001,21(11):700-701

[10]吳新民.靜脈麻醉的一些進展[J].中華麻醉學雜志,2001,21(10): 586-587

[11]徐啟明.臨床麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.231

R 614.24

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.024

2010-10-25）