1，2-二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病7例報告

羅偉良 王立志 李博生

1，2-二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病7例報告

羅偉良*王立志*李博生*

目的 報告7例1，2-二氯乙烷(1，2-DCE)中毒性腦白質(zhì)病的臨床及影像學(xué)特征。方法 回顧性分析經(jīng)廣東省職業(yè)病防治院確診的7例1，2-二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病患者的臨床資料。結(jié)果 患者中男3例、女4例，年齡17～46歲。為散發(fā)性發(fā)病，提示發(fā)病存在個體易感因素。主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、意識改變、癲癇發(fā)作等，3例僅有頭痛，經(jīng)CT和/或MR檢查診斷腦白質(zhì)病而后確診。腰穿檢查腦脊液壓力增高，頭顱CT均表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球腦白質(zhì)對稱性“佛指狀”密度減低、側(cè)腦室變窄、腦回腫脹和腦溝變淺。頭顱MRI均表現(xiàn)兩側(cè)大腦半球白質(zhì)廣泛受累，T1WI呈略低信號，T2WI明顯高信號，F(xiàn)LAIR亦為高信號，腦回腫脹，腦溝模糊不清，腦溝、腦池變淺，腦室變窄。經(jīng)脫水降顱壓及糖皮質(zhì)激素等治療，5例患者癥狀好轉(zhuǎn)，2例死于腦疝。結(jié)論 1，2-二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病，臨床表現(xiàn)以顱高壓表現(xiàn)為主，頭顱MRI檢查T2WI及FLAIR上雙側(cè)大腦半球白質(zhì)高信號是主要的影像學(xué)特征，結(jié)合接觸史調(diào)查可做出診斷。治療以脫水降低顱內(nèi)壓及糖皮質(zhì)激素為主。

1，2-二氯乙烷(1，2-DCE) 中毒性腦白質(zhì)病 X線計算機體層攝影磁共振成像

1 ，2 -二氯乙烷(1，2-dichloroethance，1，2-DCE)是一種在工業(yè)上廣泛應(yīng)用的有機溶劑和粘合劑，其毒性高，易引發(fā)中毒，包括急性中毒和亞急性中毒。急性中毒常由事故引起，報道較多，較易識別。亞急性中毒通常潛伏期長，起病隱匿，初期癥狀不典型，后期以中毒性腦白質(zhì)病為主，在臨床上易誤診為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為提高對此病的認識，現(xiàn)將2009年5月至2010年4月本科收治的7例1，2-DCE中毒性腦白質(zhì)病病例報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組患者7例，首例患者于2009年5月入院，余6例于2009年11月至2010年4月入院，男3例、女4例;年齡17～46歲，平均年齡28.4歲;工齡3個月～10年，平均3.6年。經(jīng)勞動衛(wèi)生部門調(diào)查核實，7例患者均來自惠州市某縣制鞋業(yè)非同一工廠，均從事制鞋涂膠粘合工作，所用的粘膠溶劑成分主要為1，2-DCE，溶劑置于敞口容器，工作環(huán)境抽風(fēng)設(shè)備少，工人操作時未戴口罩、手套。

1.2 診斷標準 1，2-二氯乙烷中毒診斷按照衛(wèi)生部GBZ39—2002《職業(yè)性急性1，2-二氯乙烷中毒診斷標準》(此標準亦適用于職業(yè)活動中接觸1，2-二氯乙烷引起的亞急性中毒的診斷)［1］，主要根據(jù)短期接觸較高濃度二氯乙烷的職業(yè)史和以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，綜合分析，排除其他病因所引起的類似疾病。中毒性腦白質(zhì)病診斷主要根據(jù)毒物接觸史和工作環(huán)境，以神經(jīng)行為改變?yōu)橹鞯呐R床表現(xiàn)結(jié)合頭部CT及MRI檢查結(jié)果，并排除遺傳、脫髓鞘疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管意外等所致的腦白質(zhì)?。?］。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)(見表1)7例患者均呈急性、亞急性起病，病情進行性加重。7例均有頭痛，嘔吐2例，注意力不集中2例，健忘1例，癲癇發(fā)作4例，嗜睡1例，昏睡2例，性格改變表現(xiàn)為冷漠少語1例，有3例患者僅有頭痛癥狀。入院時內(nèi)科心、肺、腹無陽性體征。7例患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底視乳頭水腫3例，雙側(cè)Babinski's征陽性2例，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無定位體征。

表1 7例患者臨床表現(xiàn)

2.2 輔助檢查 血、尿、便常規(guī)及電解質(zhì)、腎功能均在正常范圍，1例肝功能輕度異常;有6例行腰穿腦脊液檢查壓力均增高，1例壓力220 mm H2O，1例壓力250 mm H2O，余4例壓力超過測壓管最高標示330 mm H2O，腦脊液常規(guī)及生化檢查均正常。7例腦電圖檢查均異常。7例頭顱CT均表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球腦白質(zhì)對稱性“佛指狀”密度減低、側(cè)腦室變窄、腦回腫脹和腦溝變淺(見圖1)。7例頭顱MRI均表現(xiàn)兩側(cè)大腦半球白質(zhì)廣泛受累，T1WI呈略低信號，T2WI明顯高信號，F(xiàn)LAIR亦為高信號，腦回腫脹，腦溝模糊不清，腦溝、腦池變淺，腦室變窄(圖2～4)。2例治療14 d復(fù)查頭顱MRI無明顯變化。

2.3 治療與預(yù)后 7例患者經(jīng)廣東省職業(yè)病防治院診斷為“1，2-DCE中毒性腦白質(zhì)病”。治療上主要給予脫水降顱壓、糖皮質(zhì)激素及對癥支持治療。7例患者在我院住院治療3～40 d不等，1例轉(zhuǎn)入廣州某醫(yī)院住院死于腦疝;1例癥狀有好轉(zhuǎn)但未完全緩解，后自動出院;3例在我科住院期間發(fā)生腦疝，予積極脫水降顱壓(甘露醇、白蛋白)、呼吸機輔助呼吸及糖皮質(zhì)激素等治療，均未行去大骨瓣減壓術(shù)，經(jīng)治療，死亡1例，搶救成功2例;存活4例后均轉(zhuǎn)往廣東省職業(yè)病防治院進一步治療，治療1～3個月后癥狀明顯改善出院，頭痛等癥狀基本緩解，3個月后隨訪，1例患者僅有輕度頭脹痛，余3例無頭痛等不適。

圖1 頭顱CT圖2 頭顱MRIT1WI圖3 頭顱MRIT2WI圖4 頭顱MRIFLAIR

3 討論

腦白質(zhì)病是由于主要損害構(gòu)成腦白質(zhì)的神經(jīng)髓鞘致腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果。許多原因能引起腦白質(zhì)?。?］:遺傳、脫髓鞘疾病、感染、腦血管病、腦外傷、腦積水、中毒。中毒性腦白質(zhì)病的原因有:抗腫瘤藥物，如甲氨蝶呤、順鉑、卡莫司汀等;抗生素，如二性霉素B等;吸毒，如海洛因、可卡因等;環(huán)境中毒，如一氧化碳、重金屬砷等。中毒性腦白質(zhì)病根據(jù)患者接觸毒物、神經(jīng)功能缺損和神經(jīng)影像學(xué)的改變可作出診斷，為此，F(xiàn)illey等［2］概括了中毒性腦白質(zhì)病的嚴重程度分類標準如表2:

根據(jù)本組患者職業(yè)接觸史、起病方式、臨床表現(xiàn)和頭顱CT尤其是頭顱MRI的表現(xiàn)，結(jié)合1，2-DCE中毒診斷標準及中毒性腦白質(zhì)病的診斷，排除遺傳、脫髓鞘疾病、感染、腦血管病、藥物和其他化學(xué)中毒，本組7例可診斷亞急性1，2-DCE中毒，1，2-DCE中毒性腦白質(zhì)病，根據(jù)Filley等［2］中毒性腦白質(zhì)病嚴重程度分類標準，均為中度及重度患者。

據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)近5年有18篇文獻報告1，2-DCE中毒性腦病共 98例［3－4］，以中毒性腦白質(zhì)病居多，也有損傷皮質(zhì)下核團、小腦、大腦皮層。所有病例均有頭痛，部分病例有癲癇發(fā)作，嚴重顱內(nèi)高壓致腦疝。本組7例均有頭痛，癲癇發(fā)作4例，6例腰穿檢查測壓均增高，影像學(xué)均有腦白質(zhì)改變，3例僅有頭痛，經(jīng)CT和/或MR檢查診斷腦白質(zhì)病而后確診。腦水腫是1，2-DCE中毒性腦白質(zhì)病的主要影像學(xué)特征，并且是顱內(nèi)壓增高的原因。導(dǎo)致腦水腫的機制尚不完全明確，國內(nèi)的學(xué)者用實驗證實1，2-DCE可導(dǎo)致血腦屏障的損傷，1，2-DCE中毒后，使內(nèi)皮細胞緊密連接開放，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，使血液中的血漿由血管漏入細胞外間質(zhì)，產(chǎn)生血管源性腦水腫［5］，由于腦白質(zhì)較腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，所以這種腦水腫在CT和MRI檢查中顯示通常發(fā)生在腦白質(zhì);另外，1，2-DCE可通過興奮性氨基酸、鈣超載及自由基導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷，產(chǎn)生細胞中毒性腦水腫［6－7］。

表2 中毒性腦白質(zhì)病嚴重程度分類

1 ，2 -DCE是一種工業(yè)廣泛使用的有機溶劑和粘合劑，在制鞋業(yè)中作為粘合劑。1，2-DCE是神經(jīng)毒性很強的化學(xué)物質(zhì)，主要經(jīng)呼吸道吸入中毒為主。早在1991年，國內(nèi)已有學(xué)者報告1，2-DCE中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒［8］，之后陸續(xù)有報告，有群體也有散發(fā)發(fā)病的報告［3－4，8］。本報告 7 例患者均來自同一地區(qū)，從事制鞋業(yè)，密切接觸1，2-DCE，但不在同一工廠工作，職業(yè)病防治部門的調(diào)查表明該7例患者，1例來自家庭作坊式的僅有20名工人的鞋廠，1例來自300多人的自動化程度高的流水線作業(yè)鞋廠，余5例來自約100名工人的有一定規(guī)模的鞋廠，所以為散發(fā)性發(fā)病，提示1，2-DCE可能存在個體的易感性。國內(nèi)文獻報告1，2-DCE中毒性腦病在接觸 1，2-DCE 20 多天至 90 天發(fā)?。?，9］，急性及亞急性中毒，本組7例從事鞋業(yè)生產(chǎn)工作最短3個月，最長10年。職業(yè)病防治部門的監(jiān)測表明2009年之前該鎮(zhèn)制鞋廠很少使用含1，2-DCE的粘合劑，而2009年開始大量使用含1，2-DCE的粘合劑。本組7例患者均在冬春季發(fā)病，可能與2009年冬季和2010年春季天氣寒冷，很多制鞋廠為了保暖而關(guān)閉門窗，少開或停用抽風(fēng)設(shè)施，導(dǎo)致生產(chǎn)場地1，2-DCE濃度過高有關(guān)。

1 ，2 -DCE中毒性腦白質(zhì)病至今無特效解毒藥，主要是防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓，給予糖皮質(zhì)激素非特異抗炎，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，對癥支持治療。

［1］ 職業(yè)性急性1，2－二氯乙烷中毒診斷標準GBZ 39－2002.中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布，2002.

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Seven cases of 1，2-dichloroethance-induced toxic leukoencephalopathy.

LUOWeiliang，WANG Lizhi，LIBosheng.Departmentof Neurology，HuiZhou Municipal Central Hospital，Huizhou City，Guangdong Province，516001，China.Tel:0752－2288160.

ObjectiveThis study reported the clinical and neuroimaging features of seven patients with 1，2-Dichloroethane(1，2-DCE)toxic leukoencephalopathy.M ethods Retrospective analysiswas carried out on 7 cases with 1，2-Dichloroethane(1，2-DCE)toxic leukoencephalopathy who had been identified by Guangdong Prevention and Treatment Center for Occupational Diseases.Results This study included three male and four were female workers with age range from 17 to 46 years.All seven caseswere sporadic，indicating predisposing factors.Themain clinical symptoms included headache，vomiting，conscious disturbance，seizures.Three cases had headache only and they were identified by cranial CT and/or MRI.Lumbar cerebrospinal fluid pressureswere increased in all cases.CT demonstrated hypodensity symmetrically as digitations in the whitematters of bilateral cerebral hemisphere，lateral cerebral ventricles narrowing，cerebral convolutions swelling and brain ditch shallowing.Cranial MRIshowed T1WI low signal，T2WIand FLAIR high signal in whitematters of bilateral cerebral hemisphere，swelling cerebral convolutions，vague brain ditch，shallow brain ditch and cistern and narrow ventricle.After the treatmentwith dehydrating agentand glucocorticoid，five patientswere improved and two patients died of cerebral hernia formation.Conclusions Themain clinical symptoms of1，2-DCE toxic leukoencephalopathy are intracranial hypertension and itsmain neuroimaging features are T2WIand FLAIR high signal in whitematters of bilateral cerebral hemisphere on cranial MRI.The diagnosis of 1，2-DCE toxic leukoencephalopathy can be made by the clinical and neuroimaging features togetherwith occupational exposure history and patients should be treatedmainly by dehydrating agent and glucocorticoid.

1，2-Dichloroethane(1，2-DCE) Toxic leukoencephalopathy X-ray computed tomography MR imaging

R135.1;R742

A

* 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(惠州 516001)

E-mail:luowl306@126.com)

2010－10－17)

(責(zé)任編輯:李 立)

·論 著·