腦功能生物反饋治療腦癱伴注意障礙的臨床療效觀察①

李雪梅，姜志梅，郭嵐敏，呂智海，祝麗玲，張士嶺，李海華

腦功能生物反饋治療腦癱伴注意障礙的臨床療效觀察①

李雪梅1，姜志梅1，郭嵐敏1，呂智海1，祝麗玲2，張士嶺1，李海華1

目的 觀察腦功能生物反饋治療伴注意障礙痙攣型腦癱的效果。方法2010年1月～2010年10月本院門診及住院治療的痙攣型腦癱患兒44例，分成對(duì)照組(n=21)和觀察組(n=23)。對(duì)照組采用綜合康復(fù)治療方法(包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、言語療法、傳統(tǒng)中醫(yī)療法)，觀察組采用與對(duì)照組相同的綜合康復(fù)治療方法，另加腦功能生物反饋治療。每周訓(xùn)練5 d，療程為3個(gè)月。以盲評(píng)的方式對(duì)兩組干預(yù)前、中、后進(jìn)行中國(guó)比內(nèi)智力測(cè)試和注意力變量檢測(cè)。結(jié)果治療后，觀察組智力水平較治療前顯著提高(P＜0.001)；注意力變量觀察指標(biāo)疏漏數(shù)明顯減少(P＜0.01)，錯(cuò)誤數(shù)減少(P＜0.05)，反應(yīng)時(shí)明顯縮短(P＜0.01)，變異率明顯降低(P＜0.01)。治療后，對(duì)照組智力水平與治療前比較無顯著性差異(P＞0.05)；注意力變量觀察指標(biāo)疏漏數(shù)明顯減少(P＜0.01)，反應(yīng)時(shí)明顯縮短(P＜0.01)；錯(cuò)誤數(shù)及變異率較治療前無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論腦功能生物反饋療法能有效地提高腦癱患兒的注意力水平。

腦性癱瘓；注意力障礙；腦功能生物反饋

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征[1]。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。我國(guó)腦癱發(fā)病率約為1.8‰～4‰[2]。多數(shù)腦癱患兒存在注意障礙，表現(xiàn)為注意力不集中，嚴(yán)重影響患兒正常的生活與學(xué)習(xí)。

腦功能生物反饋(brain function biofeedback)是應(yīng)用操作性條件反射的原理，以腦電生物反饋儀為手段，通過訓(xùn)練選擇性地強(qiáng)化或抑制某一頻段的腦電波來達(dá)到預(yù)期目的[3]。腦功能生物反饋已經(jīng)應(yīng)用于兒童注意多動(dòng)障礙的臨床與研究中，但尚未見在腦癱患兒臨床中應(yīng)用的報(bào)道。本研究應(yīng)用腦功能生物反饋技術(shù)從神經(jīng)、心理方面對(duì)腦癱伴有注意障礙患兒進(jìn)行隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究，探討腦功能生物反饋技術(shù)對(duì)腦癱患兒注意障礙的改善作用及對(duì)患兒腦功能的影響，進(jìn)而為臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 2010年1月～2010年10月黑龍江省小兒腦癱防治療育中心門診及住院治療且符合標(biāo)準(zhǔn)的痙攣型腦癱患兒44例，分為兩組：①對(duì)照組(n=21)：其中男性11例，女性10例；年齡范圍6～12歲，平均年齡(6.32±1.4)歲；腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)Ⅱ級(jí)(能夠不需要使用輔助器械行走；但是在室外和社區(qū)內(nèi)的行走受限)；②觀察組(n=23)：其中男性12例，女性11例；年齡范圍6～12歲，平均年齡(6.41±1.28)歲；GMF?CSⅡ級(jí)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年長(zhǎng)沙第九屆全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)會(huì)議腦癱定義、診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；GMFCSⅡ級(jí)；②中國(guó)比內(nèi)智力量表(Chinese-Binet Intellingence Scale,CBIS)結(jié)果IQ＞75分；③注意力變量檢測(cè)(the test of variables of attention,TOVA)測(cè)試分值偏離正常范圍，存在注意力障礙；④無視力和聽力障礙；⑤具有按鍵能力，能獨(dú)坐(可使用坐姿矯正椅)并能配合腦功能生物反饋訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能配合訓(xùn)練；②并發(fā)孤獨(dú)癥、情感障礙、兒童精神分裂癥、精神發(fā)育落后、癲癇等其他器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用綜合康復(fù)治療，由治療師以一對(duì)一的形式進(jìn)行訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、語言療法、傳統(tǒng)中醫(yī)療法。每周訓(xùn)練5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 采用與對(duì)照組相同的綜合康復(fù)治療，另外加腦功能生物反饋治療。

腦功能生物反饋治療：采用SPRINT-10腦功能生物反饋儀(施必瑞特公司)，以增強(qiáng)13～32 Hz β波、抑制4～8 Hz θ波為主要治療方案；同時(shí)以增強(qiáng)16～20 Hz SMR波、減少8～12 Hz α波為輔助治療方案。對(duì)患兒進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練，包括視覺追蹤訓(xùn)練、注意力維持訓(xùn)練、短時(shí)記憶力訓(xùn)練、實(shí)時(shí)任務(wù)訓(xùn)練、辨別力訓(xùn)練。每周訓(xùn)練5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 CBIS 治療前后分別以盲評(píng)的方式對(duì)兩組患兒進(jìn)行智力測(cè)驗(yàn)。CBIS包括數(shù)字運(yùn)用、文字理解、解圖和技巧4類。完整測(cè)試20～30 min。

測(cè)試前準(zhǔn)備必要的測(cè)試工具，計(jì)算患兒的實(shí)際年齡，根據(jù)患兒的實(shí)際情況嚴(yán)格按照CBIS的測(cè)試時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)完成測(cè)試，并嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)相應(yīng)年齡的患兒給予不同的附加分，最終得到患兒與實(shí)際相符的智測(cè)分值。

測(cè)試在安靜寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，以一對(duì)一的形式完成，由一名專業(yè)測(cè)評(píng)人員進(jìn)行最終的分值評(píng)估依據(jù)附表查找智商分值。

1.3.2 TOVA 治療前、治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月、治療后3個(gè)月分別以盲評(píng)的方式對(duì)兩組患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用TOVA測(cè)評(píng)軟件對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)性注意測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)以視覺測(cè)試為主。主要以疏漏、錯(cuò)誤、反應(yīng)時(shí)和反應(yīng)變異率4個(gè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)患兒持續(xù)注意力的指標(biāo)。測(cè)試在安靜寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，完整測(cè)試需要22.6 min。

完成測(cè)試后，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，得到疏漏、錯(cuò)誤、反應(yīng)時(shí)、反應(yīng)變異率各測(cè)試指標(biāo)的數(shù)值并以圖表的形式顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。所得數(shù)據(jù)用(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組治療前后TOVA測(cè)試結(jié)果比較 對(duì)照組治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別與治療前比較，疏漏個(gè)數(shù)減少(P＜0.05)，反應(yīng)時(shí)明顯縮短(P＜0.01)；錯(cuò)誤數(shù)及變異率無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 觀察組治療前后TOVA測(cè)試結(jié)果比較 觀察組治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別與治療前比較，治療后2個(gè)月、3個(gè)月TOVA測(cè)試疏漏個(gè)數(shù)明顯減少(P＜0.01)，錯(cuò)誤個(gè)數(shù)減少(P＜0.05)；治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，TOVA測(cè)試反應(yīng)時(shí)明顯縮短(P＜0.01)，變異率均明顯降低(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組治療前后TOVA測(cè)試結(jié)果比較 治療前兩組TOVA測(cè)試各觀察指標(biāo)比較無顯著性差異(P＞0.05)。與對(duì)照組比較，治療后觀察組TOVA測(cè)試各觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

2.4 智商測(cè)試結(jié)果比較 治療前兩組智力測(cè)試結(jié)果比較無顯著性差異(P＞0.05)，治療后觀察組智商水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后與治療前比較，觀察組智商水平提高(P＜0.05)，對(duì)照組無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表1 對(duì)照組治療前后TOVA測(cè)試結(jié)果比

表2 觀察組治療前后TOVA測(cè)試結(jié)果比較

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后TOVA測(cè)試比較

表4 治療前后的智商測(cè)試結(jié)果比較

3 討論

腦性癱瘓患兒以中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主要臨床特點(diǎn)。因患兒存在腦部非進(jìn)行性損傷，常并發(fā)注意障礙、智力障礙、學(xué)習(xí)障礙、行為障礙等障礙[4]。多數(shù)腦癱患兒存在注意力不集中問題，注意障礙影響患兒正常學(xué)習(xí)生活及康復(fù)訓(xùn)練。研究表明，注意障礙可能和前額皮質(zhì)功能區(qū)域發(fā)育不良有關(guān)[5]。由于大腦皮質(zhì)發(fā)育不良，患兒腦電圖存在局限性、彌漫性θ波活動(dòng)增強(qiáng)及慢波活動(dòng)增強(qiáng)的特點(diǎn)[6]。腦癱患兒腦電圖異常率為40%～90%[7]，痙攣型腦癱患兒腦電異常率最高。不同年齡腦癱患兒腦電異常程度不同[8]，隨著患兒年齡增長(zhǎng)腦電異常程度會(huì)有所升高。從神經(jīng)心理學(xué)的角度，腦電變化可以代表及解釋各種異常的腦功能變化，對(duì)疾病研究及臨床應(yīng)用都具有重要意義[9]。

腦功能生物反饋技術(shù)是應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)，直接提取大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)信號(hào)即腦電波頻率，通過腦電波變化來反應(yīng)神經(jīng)興奮狀態(tài)[10]。通過腦功能生物反饋訓(xùn)練，患兒可以學(xué)會(huì)對(duì)腦電波自我控制，有意識(shí)控制自身腦電活動(dòng)，從而更有效地糾正腦電波異常，逐漸恢復(fù)正常腦電波，同時(shí)可以使患兒注意力水平和智力水平提高，改善患兒腦功能異常狀況[11]。腦功能生物反饋療法[12-13]屬于生物反饋范疇，應(yīng)用操作性條件反射原理，通過獎(jiǎng)勵(lì)和強(qiáng)化，使受試者學(xué)會(huì)選擇性強(qiáng)化或抑制某一頻段的腦電波，以達(dá)到治療目的。

在研究過程中，采用注意力變量測(cè)試系統(tǒng)，對(duì)患兒進(jìn)行視覺刺激測(cè)試，選取疏漏、錯(cuò)誤、反應(yīng)時(shí)、反應(yīng)變異率4個(gè)觀察指標(biāo)對(duì)患兒治療前后進(jìn)行持續(xù)注意力水平進(jìn)行評(píng)估。目前應(yīng)用TOVA對(duì)持續(xù)性注意檢測(cè)的有效性已被證實(shí)，并廣泛的應(yīng)用與臨床研究[14]。本研究只采用TOVA測(cè)試的視覺測(cè)試，對(duì)聽覺測(cè)試未涉及。視覺測(cè)試中疏漏增多意味著測(cè)試者的注意力降低，反之則意味著注意力增高；錯(cuò)誤增多意味著測(cè)試者沖動(dòng)性增多，反之則意味著沖動(dòng)性降低；反應(yīng)時(shí)增多意味著反應(yīng)速度減慢，反之則意味著反應(yīng)速度提高；反應(yīng)時(shí)變異率增多意味著反應(yīng)穩(wěn)定性減弱，注意力持續(xù)的時(shí)間較短。反之則意味著反應(yīng)穩(wěn)定性增強(qiáng)，注意力持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

TOVA視覺測(cè)試因操作簡(jiǎn)單，排除了受試者因年齡、學(xué)歷、教養(yǎng)環(huán)境、生活方式的差異，減少了測(cè)試的誤差，更能客觀地反映受試者水平，因此優(yōu)于其他相關(guān)的測(cè)試方法[11]。腦癱患兒大多數(shù)存在認(rèn)知加工過程阻滯，常表現(xiàn)在反應(yīng)速度即反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)上，因此TOVA能更客觀有效地反映腦癱患兒是否存在注意力問題，并為治療前后的注意力變化提供客觀的依據(jù)。

經(jīng)過3個(gè)月的治療后，經(jīng)TOVA，觀察組的疏漏和錯(cuò)誤數(shù)量明顯減少，反應(yīng)時(shí)與治療前比較明顯縮短，反應(yīng)時(shí)變異率明顯降低。提示患兒的注意力水平較治療前有所提高。對(duì)照組患兒變化與治療前比較不明顯。因此，表明經(jīng)過腦功能生物反饋技術(shù)的干預(yù)能有效的提高患兒的注意力水平。大部分腦癱患兒在治療2個(gè)月(大約40次)左右即出現(xiàn)注意力改善，這對(duì)腦癱患兒應(yīng)用腦功能生物反饋治療的療程選擇提供了科學(xué)依據(jù)。療效相同情況下，縮短療程，節(jié)約治療經(jīng)費(fèi)。治療中我們也發(fā)現(xiàn)并不是所有的腦癱患兒都適合該治療，有2例患兒堅(jiān)持治療3個(gè)月仍毫無改善。分析原因可能于患兒理解能力、智力水平較差以及與患兒的配合程度相關(guān)。原因尚需要進(jìn)一步研究。

本院引進(jìn)腦功能生物反饋治療腦癱患兒以來，家長(zhǎng)反映效果良好，注意力改善對(duì)其他康復(fù)治療具有很好的輔助作用，同時(shí)也增強(qiáng)患兒的自信心。本研究由于觀察時(shí)間較短，本組病例數(shù)較少，將在后續(xù)研究治療中進(jìn)一步觀察和反饋遠(yuǎn)期療效。

本研究表明，腦功能生物反饋對(duì)腦癱患兒注意障礙改善的療效確切，優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性、操作較簡(jiǎn)單、患者容易接受。通過治療可以改善患兒的注意力障礙，同時(shí)對(duì)患兒的多動(dòng)-沖動(dòng)也有改善作用。腦功能生物反饋為腦癱患兒認(rèn)知功能的康復(fù)治療提供了新的治療手段，結(jié)合綜合康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒全面康復(fù)的療效更顯著。

[1]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

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Effect of Brain Function Biofeedback on Cerebral Palsy with Attention Deficit

LI Xue-mei,JIANG Zhi-mei,GUO Lan-min,et al.Rehabilitation Center for Child Cerebral Palsy,the 3rd Affiliated Hospital of Jiamusi University,Child Neural Rehabilitation Laboratory of Jiamusi University,Jiamusi 154003,Heilongjiang,China

ObjectiveTo study the effect of brain function biofeedback on children with spastic cerebral palsy following attention deficit disorder.Methods44 children with spastic cerebral palsy were divided into 2 groups:23 cases in observation group and 21 in control group.The routine rehabilitation including physical therapy,occupational therapy,sensory integration,speech therapy and traditional Chinese medicine were used in two groups,while at the same time EEG biofeedback therapy was used in the observation group 5 times a week for 3 months.Chinese Binet Intelligence Scale(CBIS)and The Test of Variables of Attention(TOVA)were used to assess the effect before and after treatment.ResultsAfter the treatment,the intellectual level of the observation group significantly improved(P＜0.01),omissions significantly reduced(P＜0.01),error number was lower(P＜0.05),reaction time was significantly shorter(P＜0.01),mutation rate was significantly lower(P＜0.01);while the intellectual level of the control group didn't significantly improve(P＞0.05),omissions and reaction time significantly reduced(P＜0.01),there was not obvious difference in error number and the mutation(P＞0.05).ConclusionBrain function biofeedback can effectively improve attention disorder in children with spastic cerebral palsy.

cerebral palsy;attention deficit;brain function biofeedback

[本文著錄格式]李雪梅，姜志梅，郭嵐敏，等.腦功能生物反饋治療腦癱伴注意障礙的臨床療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):575—575.

1.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院/黑龍江省小兒腦癱防治療育中心發(fā)育與行為兒科，佳木斯大學(xué)兒童神經(jīng)康復(fù)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江佳木斯市154003；2.佳木斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江佳木斯市154003。作者簡(jiǎn)介：李雪梅(1979-)，女，黑龍江佳木斯市人，碩士研究生，主要研究方向：兒童康復(fù)。通訊作者：姜志梅，女，主任醫(yī)師，教授，主要從事腦發(fā)育與行為障礙的研究。

R742.3

A

1006-9771(2011)06-0572-04

2011-03-16

2011-06-13)