重度顱腦損傷急性期后甲狀腺激素和生殖激素變化的初步研究

王曉艷,遲茜茜,孫新亭,張皓

重度顱腦損傷急性期后甲狀腺激素和生殖激素變化的初步研究

王曉艷,遲茜茜,孫新亭,張皓

目的探討創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)急性期后甲狀腺激素和生殖激素的改變及相關(guān)因素。方法選取2009年9月～2010年3月本院神經(jīng)康復(fù)科外傷30 d后的70例重度TBI患者為研究對(duì)象。住院次日7:00～8:00測(cè)量基礎(chǔ)垂體前葉激素值。計(jì)算總異常發(fā)生率和單一激素異常發(fā)生率。并根據(jù)生殖激素和甲狀腺激素水平,將受試對(duì)象分別分為正常組(n1=46,n2=29)與異常組(n1=24,n2=30),評(píng)估正常組與異常組在性別、年齡、病程、昏迷時(shí)間、是否存在顱底骨折以及殘疾等級(jí)量表(DRS)評(píng)分方面的差異。結(jié)果急性期后重度TBI患者垂體前葉激素異?？偘l(fā)生率為77.1%。檢測(cè)所有激素水平均有不同程度異常,生殖激素異常率較高,睪酮異常發(fā)生率25.4%;甲狀腺功能中,促甲狀腺激素異常發(fā)生率為15.7%。生殖激素異常組DRS評(píng)分明顯高于生殖激素正常組,生殖激素異常組昏迷時(shí)間明顯長(zhǎng)于生殖激素正常組。結(jié)論急性期后重度TBI患者甲狀腺激素和生殖激素異常發(fā)生率高。生殖激素異常與昏迷時(shí)間相關(guān)。

腦外傷;甲狀腺激素;生殖激素

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的發(fā)生率不斷增加,死亡率和致殘率也高。在發(fā)達(dá)國(guó)家,TBI每年的發(fā)生率為200/10萬人口[1]。在我國(guó),TBI每年發(fā)生率為442/10萬人口,年死亡率為9.72/10萬人口[1]。尤其在中青年男性(＜35歲)中多見,目前女性患者也有增加趨勢(shì)[3]。近年來,人們?cè)絹碓蕉嗟仃P(guān)注到TBI后神經(jīng)內(nèi)分泌功能的變化,認(rèn)識(shí)到它對(duì)病情恢復(fù)及后期康復(fù)具有重要意義。自2000年起,多項(xiàng)研究表明,垂體前葉功能低下總發(fā)生率從25%至68%不等,其生長(zhǎng)激素、甲狀腺軸、性腺軸都會(huì)出現(xiàn)不同程度低下,另外還會(huì)出現(xiàn)高泌乳素血癥以及尿崩癥[4-11]。本研究通過對(duì)TBI急性期后即外傷3周后患者垂體激素水平的測(cè)定,了解TBI急性期后下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-生殖激素軸垂體功能異常的發(fā)生率,并尋找其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年9月～2010年3月本院神經(jīng)康復(fù)科外傷30 d后的重度TBI住院患者70例,其中男性59例,女性11例;年齡18～64歲,平均(37.81±11.74)歲;病程30～2696 d,中位數(shù)613.5 d;無顱底骨折33例,有顱底骨折37例;昏迷時(shí)間:1～150 d,中位數(shù)30.7 d;殘疾等級(jí)評(píng)定(Disability Rating Scale,DRS):0～26分,平均(11.21±7.04)分。

入組標(biāo)準(zhǔn):①重型顱腦損傷;②年齡18～65歲;③未經(jīng)任何激素替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史;②傷后患有糖尿病、腎臟疾病以及過度肥胖。

1.2 研究方法

1.2.1 激素測(cè)定 取血前天晚餐清淡飲食,22:00后禁食,保持良好睡眠,第2天7:00～8:00患者仰臥位,保持心情平靜,測(cè)量靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)垂體前葉激素水平。女性TBI患者外傷后出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂,所以下丘腦-垂體-性腺軸僅選擇男性患者研究。

促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺素氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離型三碘甲狀腺素氨酸(FT3)、游離型甲狀腺素(FT4)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析測(cè)定法,試劑盒及儀器由意大利索林公司提供的LIAISON全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)。垂體分泌尿促卵泡素(FSH)、促黃體激素(LH)、雌二醇(E2)、黃體酮(P)、睪酮(T)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析測(cè)定法,試劑盒及儀器為德國(guó)羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀。

正常參考值范圍由試劑盒產(chǎn)家提供。TSH:0.3～3.6 mIU/L;T3:1.18～3.4 nmol/L;T4:57.6～161.3 nmol/L;FT3:3.39～6.47 pmol/L;FT4:10.3～21.9 pmol/L;男性:FSH:1.50～12.40 IU/L;LH:1.70～8.60 IU/L;E2:28.00～156.00 pmol/L;P:0.70～4.30 nmol/L;T:9.90～27.80 nmol/L。

1.2.2 研究?jī)?nèi)容 以正常參考值作為參照,計(jì)算總異常發(fā)生率和單一激素異常發(fā)生率。并評(píng)估性別、年齡、病程、顱底骨折情況、DRS評(píng)分、昏迷時(shí)間與各激素軸出現(xiàn)激素異常的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析。應(yīng)用Logistic回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.1 激素水平異常發(fā)生率 總體異常發(fā)生率為77.1%(54/70)。單項(xiàng)檢查結(jié)果異常率見表1。

表1 單項(xiàng)檢查結(jié)果異常率

2.2 各激素軸異常發(fā)生率 下丘腦-垂體-甲狀腺異常率為34.3%(24/70),下丘腦-垂體-生殖激素異常率為50.8%(30/59)。

2.3 甲狀腺功能相關(guān)分析 甲狀腺功能與性別、年齡、病程、昏迷時(shí)間、是否顱底骨折和DRS評(píng)分無關(guān)。見表2。

表2 甲狀腺功能單因素比較

2.4 生殖激素相關(guān)分析 生殖激素異常組與正常組在DRS評(píng)分和昏迷時(shí)間方面有顯著性差異(P＜0.05)。將生殖激素組進(jìn)一步分為促性腺激素組(LH和FSH)和性激素組(E2、P和T),分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)性激素組(E2、P和 T)在 DRS評(píng)分和昏迷時(shí)間方面有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 生殖激素單因素比較

生殖激素正常組與異常組多因素回歸分析,得出回歸方程:

P=0.024×昏迷時(shí)間+1.265

進(jìn)一步說明生殖激素水平與昏迷時(shí)間呈正相關(guān),與DRS評(píng)分無明顯相關(guān)性。見表4。

表4 生殖激素多因素回歸分析

3 討論

本研究顯示,77.1%的患者出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)激素水平異常。這一結(jié)果較既往的報(bào)道水平略高[4-11],41.4%的患者出現(xiàn)單一激素軸的異常,生殖激素為15.2%,甲狀腺軸為 10.0%,這與既往報(bào)道基本一致[4-11]。既往研究顯示,TBI急性期后下丘腦-垂體-甲狀腺軸變化均表現(xiàn)為甲狀腺功能減退,其發(fā)生率從1%～21.7%不等[12-15],主要診斷依據(jù)為FT4低于正常值,并伴有 TSH水平正?；蚪档蚚10-11]。在本研究中,部分患者出現(xiàn)血清甲狀腺素(T3、T4、FT3、FT4)正常,而TSH升高,將這種情況定義為亞臨床甲狀腺功能減退。另外,血清甲狀腺素升高,而TSH下降定義為甲狀腺功能亢進(jìn)。單純F T4升高而不伴TSH下降定義為T4型甲狀腺功能亢進(jìn)。

本研究中,所有受試對(duì)象傷前均無內(nèi)分泌疾病病史,但檢查結(jié)果顯示,3例患者于 TBI后出現(xiàn)甲亢,并且1例患者出現(xiàn)典型甲狀腺功能亢進(jìn)性高代謝癥狀。既往研究中并未發(fā)現(xiàn)TBI與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān),且普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是TBI不會(huì)引起甲亢發(fā)生。本研究中出現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)病例原因尚不確定,需要更進(jìn)一步的研究。其余甲狀腺軸激素異?；颊吲c既往研究結(jié)果相一致,為甲狀腺功能減退,其減退與下丘腦、垂體功能損傷有關(guān)[16]。

下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(Gonadotrophin-releasing hormone,GnRH),促進(jìn)腺垂體 LH和FSH的合成和釋放,從而促進(jìn)男性睪丸和女性卵巢的雄激素(主要為睪酮)和雌激素(主要為E2)的合成與釋放。Leal-Cerro等提出,生殖激素容易受到損傷的影響而產(chǎn)生變化,即使是不需治療的輕度顱腦損傷也會(huì)使其出現(xiàn)變化[10]。有研究指出,診斷繼發(fā)性腺功能減退的標(biāo)準(zhǔn)為:男性游離睪酮水平低于正常范圍即可診斷[10]。另有研究指出,總睪酮水平降低,伴有促性腺激素(FSH/LH)正常或低下診斷為性腺功能減退[8,11]。本研究采用的診斷依據(jù)為:男性總睪酮水平降低,伴有促性腺激素(FSH/LH)正?；虻拖略\斷為性腺功能減退;對(duì)于單純促性腺激素缺乏者,診斷為低促性腺激素型性腺功能減退。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)19例患者可診斷為性腺功能減退。1例患者由于存在典型甲狀腺功能亢進(jìn),其E2水平和 T水平都顯著增高?；舴f等的研究顯示,男性甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清T及E2水平明顯高于對(duì)照組[17],與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。Woolf等[18]發(fā)現(xiàn),危重患者出現(xiàn)性腺機(jī)能減退比較常見,這可能是長(zhǎng)期自然進(jìn)化的結(jié)果,避免疾病后代的出現(xiàn),保證物種更好的繁衍,所以,這也可能是重度TBI患者出現(xiàn)性腺機(jī)能減退的一種解釋。

總之,TBI的嚴(yán)重程度和繼發(fā)性顱腦損傷被認(rèn)為是TBI后垂體功能低下發(fā)生的危險(xiǎn)因素[19-20]。何時(shí)開始檢測(cè)垂體功能以及合理應(yīng)用激素進(jìn)行替代療法近年來受到關(guān)注。國(guó)外已有一些關(guān)于采用激素替代療法治療 TBI后垂體功能低下的報(bào)道,并取得部分成果[21-23]。有研究認(rèn)為,對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀的患者,如易疲勞、持續(xù)低血壓、性欲降低、月經(jīng)紊亂、糖脂代謝異常等,應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)檢查[24]。有研究認(rèn)為,在顱腦損傷后6個(gè)月進(jìn)行垂體功能評(píng)價(jià),如有激素水平低下存在,則需要應(yīng)用相應(yīng)激素進(jìn)行替代治療[4]。而本研究顯示,不同時(shí)期垂體激素水平均可能存在異常,即使早期激素水平正常也不能確認(rèn)今后就不會(huì)發(fā)生變化。我們將繼續(xù)追蹤觀察以尋找適當(dāng)垂體激素替代療法治療時(shí)間。本研究對(duì)2例重度甲狀腺功能減弱患者進(jìn)行甲狀腺素替代療法治療。由于患者癥狀較重,其軀體癥狀、認(rèn)知能力等改善并不明顯,仍有待進(jìn)一步臨床觀察。目前還未形成一個(gè)公認(rèn)的臨床篩查治療指南,隨著相關(guān)研究的不斷進(jìn)展,將為制定出合理的治療指南以改善TBI患者長(zhǎng)期預(yù)后提供依據(jù)。

本研究?jī)H是對(duì)重度TBI急性期后激素變化的初步研究,在今后的研究中我們會(huì)對(duì)激素的這一變化進(jìn)行追蹤觀察。

[1]Bruns J Jr,Hauser WA.The epidemiology of traumatic brain injury:a reviews[J].Epilepsia,2003,44(10):2-10.

[2]趙雅度.神經(jīng)系統(tǒng)外傷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:3-5.

[3]Agha A,Thompson CJ.Anterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury(TBI)[J].Clin Endocrinol,2006,64:481-488.

[4]Urban RJ,Harris P,M asel B.Anterior hypopituitarism following traumatic brain injury[J].Brain Injury,2005,19(5):349-358.

[5]Tanriverdi F,Ulutabancat H,Unluhizarci K,et al.Three years prospective investigation of anterior pituitary function after traumatic brain injury:a pilot study[J].Clin Endocrinol,2008,68:573-579.

[6]Urban RJ.Hypopituitarism after acute brain injury[J].Growth Hormone IGF Res,2006,16:S25-S29.

[7]Masel BE.Rehabilitation and hypopituitarism after traumat

ic brain injury[J].Growth Hormone IGF Res,2004,14:S108-S113.

[8]Klose M,Juult A,Poulsgaard L,et al.Prevalence and predictive factors of post-traumatic hypopituitarism[J].Clin Endocrinol,2007,67:193-201.

[9]Wachter D,Gundling K,Oertel M F,et al.Pituitary insufficiency after traumatic brain injury[J].J Clin Neurosci,2009,16:202-208.

[10]Leal-Cerro A,Florest JM,Rineon M,et al.Prevalence of hypopituitarism and growth hormone deficiency in adults long-term after severe traumatic brain injury[J].Clin Endocrinol,2005,62:525-532.

[11]Aimaretti G,Ambrosiot M R,Di Somma C,et al.Traumatic brain injury and subarachnoid haemorrhage are conditions at high risk for hypopituitarism:screening study at 3 months after the brain injury[J].Clin Endocrinol,2004,61:320-326.

[12]Kelly DF,Gonzalo ITW,Cohan P,et al.Hypopituitarism following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a preliminary report[J].J Neurosurg,2000,93:743-752.

[13]Sobrinho LG.Prolactin,psychological stress and environment in humans:adaptation and maladaptation[J].Pituitary,2003,6:35-39.

[14]Yuan XQ,Wade CE.Neuroendocrine abnormalities in patients with traumatic brain injury[J].Front Neuroendocrinol,1991,12:209-230.

[15]Edwards OM,Clark J DA.Post-traumatic hypopituitarism:six cases and a review of the literature[J].Medicine,1986,65:281-290.

[16]Chiolero RL,Beraud TL,Schutz Y.Thyroid function in severely traumatized patients with or without head injury[J].Acta Endocrinol(Copenh),1988,117(1):80-86.

[17]霍穎,劉云,周海中.男性甲亢患者血清睪酮及雌二醇水平的觀察[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,15(2):154-155.

[18]Woolf PD,Hamill RW,Mcdonald JV,et al.Transient hypogonadotrophic hypogonadism after head trauma:effects on steroid precursors and correlation with sympathetic nervous system activity[J].Clin Endocrinol,1986,5:265-274.

[19]Benvenga S,Campenni A,Ruggeri RM,et al.Clinical review 113:Hypopituitarism secondary to head trauma[J].J Clin Endocrinol Metab,2000,85(4):1353-1361.

[20]Andersson EH,Bjorklund R,Emanuelson I,et al.Epidemiology of traumatic brain injury:a population based study in western Sweden[J].Acta Neurol Scand,2003,107(4):256-259.

[21]Carroll PV,Christ ER,Bengtsson BA,et al.Growth hormone deficiency in adulthood and the effects of growth hormone replacmeent:a review.Growth Hormone Research Society Scientific Committee[J].Clin Endocrinol Metab,1998,83(2):382-395.

[22]Elovie PE.Anterior Pituitary dysfunction after traumatic brain injury,Part 1[J].Head Traum Rehabil,2003,18(6):541-543.

[23]Elovie PE,Glenn MB.Anterior pituitary dysfunction after traumatic brain injury,part 2[J].Head Trauma Rehabil,2004,19(2):184-187.

[24]Hypopituitarism following traumatic brain injury[J].Hormone Res,2007,68(5):12-13.

Changes of Thyroid Hormone and Reproductive Hormone in Post-acute Severe Traumatic Brain Injury

WANG Xiao-yan,CHI Qianqian,SUN Xin-ting,etal.Captial Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the changes of thyroid hormone and reproductive hormone in post-acute traumatic brain injury(TBI).Methods70 post-acute TBI patients were selected from Beijing Charity Hospital from September 2009 to March 2010.The levels of thyroid stimulating hormone(TSH),triiodothyronine(T3),thyroxine(T4),free triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4),follicie stimulating hormone(FSH),luteinizing hormone(LH),estradiol(E2),progesterone(P),and testosterone(T)were measured at 7 a.m.to 8 a.m.on the second day of admisson.According to the reference ranges,the total abnormal rate and the single hormone abnormal rate were calculated.According to the level of hormone,the subjects were divided into the normal group and the abnormal group.The two groups were compared in gender,age,course of disease,duration of coma,basal fracture and scores of Disability Rating Scale(DRS).ResultsThe total abnormal incidence of anterior pituitary hormone was 77.1%in postacute TBI.The abnormality of reproductive hormones was higher.The duration of coma was related to the reproductive hormone.ConclusionThe abnormal incidence of anterior pituitary hormone occurs frequently in post-acute TBI.The duration of coma is related to the reproductive hormone.

traumatic brain injury;thyroid hormone;reproductive hormone

[本文著錄格式]王曉艷,遲茜茜,孫新亭,等.重度顱腦損傷急性期后甲狀腺激素和生殖激素變化的初步研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(4):365—367.

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京市 100068;2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院,北京市 100068。作者簡(jiǎn)介:王曉艷(1977-),女,山東滕州市人,碩士,主治醫(yī)師,主要研究方向:神經(jīng)康復(fù)。

R651.1

A

1006-9771(2011)04-0365-03

2010-11-10

2011-01-17)

·臨床研究·