全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)被動活動的療效:一項基于26個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價

王樸,田峻,張淑琴,郭毅

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)被動活動的療效:一項基于26個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價

王樸1,田峻1,張淑琴1,郭毅2

目的評價持續(xù)被動活動(CPM)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)后肢體功能改善的作用。方法計算機檢索Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE、PEDro、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)中關(guān)于CPM 對改善 TKR術(shù)后患者肢體功能的隨機對照試驗(RCT),同時篩檢納入文獻的參考文獻。文獻檢索起止時間均為從建庫到2010年7月。由3名研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的單項臨床試驗真實性評估方法,對文獻質(zhì)量進行嚴(yán)格評價和資料提取,對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT進行Meta分析。結(jié)果共納入26個RCT。Meta分析結(jié)果顯示:與常規(guī)的康復(fù)治療方法(例如肌力等長或等張訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)、冷療、濕熱等)相比,CPM能夠在短期內(nèi)更好地改善術(shù)后患者主動屈膝關(guān)節(jié)活動度[WMD=3.96,95%CI(0.14,7.78),P=0.04];被動屈膝關(guān)節(jié)活動度[WMD=2.36,95%CI(0.73,3.98),P=0.005]和術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹[WMD=-1.60,95%CI(-2.44,-0.76),P＜0.001];能夠有效緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛[WMD=-0.77,95%CI(-1.16,-0.39),P＜0.001][WM D=-1.54,95%CI(-2.47,-0.62),P=0.001]。但還不能認(rèn)為:CPM比常規(guī)康復(fù)治療方法能更好更快地改善術(shù)后患者的主、被動伸膝關(guān)節(jié)活動度,提高股四頭肌肌力,以及縮短住院時間。結(jié)論TKR術(shù)后早期開展CPM,可在短期內(nèi)有效地改善患肢屈膝功能,消除關(guān)節(jié)腫脹,減輕疼痛。但仍需要開展大樣本量、多中心、方法科學(xué)和規(guī)范的高質(zhì)量RCT,以求進一步驗證CPM的效果。

持續(xù)被動運動;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);隨機對照試驗;Meta分析

長期嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定、畸形及功能障礙,嚴(yán)重地影響老年人膝關(guān)節(jié)退行性病變、骨性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthplasty,TKA)又稱人工膝關(guān)節(jié)成形術(shù),被認(rèn)為是針對某些重癥膝關(guān)節(jié)疾病療效非?？隙ǖ闹委煼椒?。但是術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion,ROM)和功能狀態(tài)往往受到限制[1]。如何使患者術(shù)后能夠消除腫脹、減輕疼痛、增強肌力,尤其是獲得足夠的膝關(guān)節(jié)活動范圍是影響TKA療效的重要因素。動物實驗表明,術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可減輕關(guān)節(jié)僵硬和改善關(guān)節(jié)活動范圍[2]。而持續(xù)被動活動(continuouspassive motion,CPM)正是基于該理論發(fā)展起來的康復(fù)治療技術(shù)。CPM是由機械或電子裝置帶動或維持部分肢體的運動,在外科手術(shù)、假體植入、屈曲攣縮或長期制動后用于恢復(fù)關(guān)節(jié)、肌肉和肌腱的正常范圍[3]。CPM的發(fā)展經(jīng)過3個階段。Salter于1975年經(jīng)過實驗和臨床研究后首次提出CPM 的概念[4]。1982年Coutts等將CPM 裝置應(yīng)用在人體上[5]。之后,國內(nèi)外學(xué)者對CPM的臨床應(yīng)用開展大量的實驗性研究,探討CPM在不同情況下的應(yīng)用效果。而CPM對于TKA后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響一直存有爭議。本研究通過嚴(yán)格評價和分析現(xiàn)有的CPM用于 TKA后關(guān)節(jié)功能改善的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),以探討CPM是否具備有效性,從而為臨床上TKA后患者的康復(fù)治療措施的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 本系統(tǒng)評價檢索了中文、英文公開發(fā)表的RCT。

1.1.1數(shù)據(jù)庫選擇 Cochrane Database of Systematic Review 、MEDLINE、EMBASE、PEDro(www.pedro.org.au)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。文獻檢索起止時間均為從建庫到2010年7月。

1.1.2 檢索詞選擇 英文檢索詞為“total knee arthplasty;continuous passive motion;function”。中文檢索詞為“人工膝關(guān)節(jié)成形術(shù);TKA;持續(xù)被動活動”,以手工和電子檢索方式查找納入文獻的參考文獻。

1.1.3 檢索步驟 文獻檢索分4個步驟:①檢索Cochrane圖書館相關(guān)的系統(tǒng)評價/Meta分析;②在MEDLINE 、EMbase、PEDro、CNKI、VIP 中 、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文,并對所獲文獻文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進行分析,以進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞;③運用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索,如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則進一步查找并閱讀全文;④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計 針對TKA后患者CPM訓(xùn)練的RCT。

1.2.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機對照試驗(randomized controled trial,RCT);②試驗組干預(yù)措施為持續(xù)被動關(guān)節(jié)活動,其他臨床治療及康復(fù)治療與對照組相同;③對照組采用常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)(例如肌力等長或等張訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)、冷療、濕熱等)和在監(jiān)督指導(dǎo)下未采用CPM機進行的膝關(guān)節(jié)主動或被動訓(xùn)練;④結(jié)局指標(biāo)采用量表評分;⑤納入對象≥18歲。

1.2.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機對照試驗;②無試驗數(shù)據(jù);③納入對象年齡＜18歲。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括:①主動屈膝關(guān)節(jié)活動度(active knee flexion ROM);②被動屈膝關(guān)節(jié)活動度(passive knee flexion ROM);③主動伸膝關(guān)節(jié)活動度(active knee extension ROM);④被動伸膝關(guān)節(jié)活動度(passive knee extension ROM);⑤腫脹(swelling);⑥疼痛(pain);⑦股四頭肌肌力(quadriceps strength);⑧功能(function);⑨住院時間(length of hospital stay)。

1.4 文獻質(zhì)量評價方法 所有研究質(zhì)量的評價均由3位研究人員完成,首先每人采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的簡單評估方法,對每篇RCT的質(zhì)量進行獨立評價:①患者分組是否隨機;②隨機化過程是否隱匿;③試驗開始時各組情況是否相似;④隨訪是否完整,時間是否足夠;⑤患者是否按照初始分組進入分析過程;⑥對患者、醫(yī)生和研究者是否均實施盲法;⑦各組除了試驗的治療措施不同外,其他醫(yī)療措施是否相同。如果文獻所有質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均滿足,則該研究存在偏倚的可能性最小,為A級;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足,則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中度,為B級;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不能滿足,則該研究存在偏倚的可能性為高度,為C級。獨立評價文獻質(zhì)量后,3人根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻的質(zhì)量進行討論,達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.5 資料提取 閱讀全文后進行資料提取,內(nèi)容包括:樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量,抽樣和分組方法和過程,研究對象的基本資料,結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的(±s)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMar 5.0.22.0軟件對資料進行定量綜合分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P＞0.1,I2＜50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性,可選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;如果P＜0.1,I2≥50%,但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時,則選擇隨機效應(yīng)模型。如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源,則不進行Meta分析,采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻241篇,其中中文123篇,英文118篇。剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻178篇,經(jīng)閱讀文題和摘要,再排除隊列設(shè)計、病例對照設(shè)計、描述性研究后,納入63篇臨床對照研究,通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價,排除其中的非隨機對照試驗、無對照組的臨床試驗以及無法判定是否是真正RCT的37篇文獻后,最終納入26篇RCT[6-31],其中中文7篇,英文19篇。納入RCT的一般情況見表1,納入RCT的流程圖見圖1。

圖1 納入RCT的流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的簡單評估方法。納入的26篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為B級和C級,具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表2。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 CPM對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度(active knee flexion ROM)的影響

2.3.1.1 CPM對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果(＜6周) 有14篇研究評價了CPM 對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果,其中3篇未提供具體的數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果優(yōu)于對照組[WMD=3.96,95%CI(0.14,7.78),P=0.04]。見圖2。

表1 納入RCT的一般情況

Lau[20]2001 30/30 75%OA,25%RA接受CPM(術(shù)后第1天進行CPM訓(xùn)練,初始角度0°～60°,每天23 h,根據(jù)患者耐受程度增加角度,直至術(shù)后第7天)和常規(guī)康復(fù)治療(開始時間未報道,包括助力關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練)接受常規(guī)康復(fù)治療(開始時間未報道,包括助力關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練)術(shù)后第3天、第 5天、第 7天、第 14天、第28 天 、第42天、3 個月、6個月、1年1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.主動伸膝關(guān)節(jié)活動度3.住院時長(d)4.疼痛:VAS Lenssen[21]2003 20/20 100%OA接受CPM(術(shù)后第1天進行CPM訓(xùn)練,初始角度因人而異,每天4 h,根據(jù)患者耐受程度增加角度,持續(xù)到術(shù)后第4天)和常規(guī)康復(fù)治療(術(shù)后第1天進行包括主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)治療,每天40min)接受常規(guī)康復(fù)治療(術(shù)后第1天進行包括主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)治療,每天40 min)術(shù)后第4天、第17天1.被動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.被動伸膝關(guān)節(jié)活動度3.住院時長(d)4.功能:HSS 5.疼痛:11-point Likert評分6.股四頭肌肌力Bennett[22]2005 48/52 100%OA接受在早期屈曲狀態(tài)下進行CPM(術(shù)后當(dāng)天進行CPM訓(xùn)練,初始角度50°～90°,每天 6 h,根據(jù)患者耐受程度每天增加20°,持續(xù)進行5 d)和常規(guī)康復(fù)治療(包括主動助力關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、健康教育等)接受常規(guī)康復(fù)治療(包括主動助力關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、健康教育等)術(shù)后第 5天、1個月、1年1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.被動屈膝關(guān)節(jié)活動度3.主動伸膝關(guān)節(jié)活動度4.被動伸膝關(guān)節(jié)活動度5.住院時長(d)6.功能:KSS評分7.疼痛:VAS Denis[23]2006 27/27手術(shù)原因未報道接受CPM(術(shù)后第2天進行 CPM訓(xùn)練,初始角度35°～45°,每天2 h,根據(jù)治療師計劃增加角度,直至術(shù)后第 8～9天)和常規(guī)康復(fù)治療(術(shù)后第1天進行包括主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練,股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,夾板固定等)接受常規(guī)康復(fù)治療(術(shù)后第1天進行包括主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練,股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,夾板固定等)術(shù)后第 8～9天1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.主動伸膝關(guān)節(jié)活動度3.住院時長(d)4.功能:站走時間測試5.疼痛:WOM AC評分Lenssen[24]2008 30/30 100%OA接受CPM(術(shù)后第4天進行CPM訓(xùn)練,初始角度因人而異,每天4 h,根據(jù)患者耐受程度增加角度,直至術(shù)后第17天)和常規(guī)康復(fù)治療(術(shù)后第4天進行包括主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、坐起和站立訓(xùn)練)接受常規(guī)康復(fù)治療(術(shù)后第4天進行包括主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、坐起和站立訓(xùn)練)術(shù)后第17天(初始評定后12 d)、6周、3個月1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.被動屈膝關(guān)節(jié)活動度3.主動伸膝關(guān)節(jié)活動度4.被動伸膝關(guān)節(jié)活動度5.功能:KSS評分6.疼痛:WOM AC評分陳愛芬[25]2003 10/10 100%OA接受CPM(術(shù)后第3天開始進行CPM訓(xùn)練,初始角度0°～40°,根據(jù)患者耐受程度進行角度調(diào)整,每天 2次,每次2 h,以后每天增加5°～10°,每次在逐漸加至最大運動范圍后持續(xù)30 min)接受常規(guī)康復(fù)治療(采用物理治療方式,術(shù)后第 1天開始,包括按摩,每次15～30 min,每天 1～2次;紅外線療法,每次 15～30 min,每天 1～2次)術(shù)后第14天 1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度黃東生[26]2003 23/21 77%OA,23%RA接受CPM(術(shù)后當(dāng)天開始進行CPM訓(xùn)練,初始角度0°～ 40°,術(shù)后前3 天每天20 h,以后每天增加10°,時間調(diào)整至16 h,直至術(shù)后第6天達90°,速度為4 r/min)和常規(guī)康復(fù)治療(采用物理治療的方式,術(shù)后24 h內(nèi)進行股四頭肌肌力訓(xùn)練、助力直腿抬高訓(xùn)練,之后第2天進行主被動膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和相應(yīng)肌肉肌力訓(xùn)練)接受常規(guī)康復(fù)治療(采用物理治療的方式,術(shù)后24 h內(nèi)進行股四頭肌肌力訓(xùn)練、助力直腿抬高訓(xùn)練,之后第2天進行主被動膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和相應(yīng)肌肉肌力訓(xùn)練)術(shù)后第7天、第10 天 、第14天、6周、3個月、6 個月、1年1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.主動伸膝關(guān)節(jié)活動度3.被動伸膝關(guān)節(jié)活動度4.住院時長(d)高娜[27]2008 20/20手術(shù)原因未報道接受CPM(術(shù)后第1天起在CPM機上進行被動鍛煉,CPM 角度從30°開始,以后每天增加 5°～10°,連續(xù)使用至術(shù)后10天,伸屈活動一個動作45 s,持續(xù)30～60 min為1次,每天2次)接受常規(guī)康復(fù)治療(采用主動功能訓(xùn)練方式。包括術(shù)后第1天進行股四頭肌及腓腸肌的等長收縮活動,術(shù)后第2天疼痛減輕后開始指導(dǎo)患者進行主動功能鍛煉)術(shù)后第3天、第7天、第10天1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度徐曉靜[28]2009 20/26 100%OA接受CPM(術(shù)后第2天進行 CPM訓(xùn)練,初始角度40°,1 r/min,每天 0.5 h,每天2 次,以后逐步增加5°～ 10°,每天2次,直至術(shù)后2周內(nèi)屈膝達90°)接受常規(guī)康復(fù)治療(采用自主功能鍛煉方式,術(shù)后 1～3天進行,包括肌肉等長收縮訓(xùn)練、扶欄桿下蹲訓(xùn)練、治療師指導(dǎo)下助行器練習(xí)平路行走)入院時、出院時(術(shù)后2周)1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.主動伸膝關(guān)節(jié)活動度3.功能:KSS評分2.住院時長(d)王思群[29]2009 40/40手術(shù)原因未報道接受CPM(術(shù)后第2天CPM 訓(xùn)練。初始角度20°～30°,進行約5 min的適應(yīng)練習(xí),然后根據(jù)患者的自我感覺情況,調(diào)整為適宜的關(guān)節(jié)活動度。活動范圍每天增加10°。每次訓(xùn)練的開始角度應(yīng)低于上一次訓(xùn)練角度的15°～ 25°,鍛煉時間為每次60 min,每天2 次,同時輔助超聲消腫治療。CPM使用至術(shù)后第9天)接受常規(guī)康復(fù)治療(采用主動功能鍛煉方式,術(shù)后第1～2天臥床進行股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉等,術(shù)后第5～7天進行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉)術(shù)后第3天、第 6天、第 9天 、出 院 時 、3個月、6個月1.主動屈膝關(guān)節(jié)活動度2.住院時長(d)3.疼痛:VAS 4.功能:KSS評分鄭琪[30]2009 18/15手術(shù)原因未報道接受CPM(術(shù)后第1天起進行患肢主動運動,如:肌肉靜力性收縮、股四頭肌的等長收縮等,48 h后在醫(yī)護人員的指導(dǎo)及協(xié)助下患肢進行CPM被動屈曲練習(xí),起始角度為10°～ 20°,終 止角度 為 20°～ 40°,0.5 r/min,以后逐步增加活動度,每天增加 5°～10°,直至患者的最大耐受程度,每天2～4次,每次0.5～1 h。運行速度:由慢到快,循環(huán)周期調(diào)節(jié)在45 s～8 min。膝關(guān)節(jié)速度可調(diào)每秒0°～4°。1周內(nèi)盡量達到或接近 90°,2周內(nèi)≥110°。在使用CPM機的訓(xùn)練過程中還結(jié)合患肢的主動活動)接受常規(guī)康復(fù)治療(采用傳統(tǒng)功能鍛煉方式,術(shù)后 2周后最大屈曲為 90°)術(shù)后第 3天、1周、2周 功能:HSS李小六[31]2010 24/24 33%OA,56%RA 11%其他接受CPM(全膝關(guān)節(jié)置換后第2天開始進行膝關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練,每天1 h,每天運動范圍以患者略感疼痛為宜,被動運動范圍每天增加 5°～10°)接受常規(guī)康復(fù)治療(抬高患肢30 cm,按骨科常規(guī)方法進行臨床治療)術(shù)后第 3天、2周1.功能:KSS評分2.疼痛:VAS 3腫脹:膝關(guān)節(jié)周長(cm)

2.3.1.2 CPM對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果(6周～6個月) 有5篇研究評價了CPM對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果,其中2篇未提供具體的數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.12,95%CI(-7.11,9.34),P=0.79]。

2.3.1.3 CPM對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果(＞6個月) 有4篇研究評價了CPM 對主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果,其中1篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者主動屈膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=1.39,95%CI(-4.99,7.76),P=0.67]。

表2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.2 CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度(Passive knee flexion ROM)的影響

2.3.2.1 CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果(＜6周) 有13篇研究評價了CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果,其中4篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果優(yōu)于對照組[WMD=2.36,95%CI(0.73,3.98),P=0.005]。見圖3。

2.3.2.2 CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果(6周至6個月) 有5篇研究評價了CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果,其中2篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.38,95%CI(-4.33,1.57),P=0.36]。

2.3.2.3 CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果(＞6個月) 有3篇研究評價了CPM對被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果,其中1篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者被動屈膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.06,95%CI(-2.22,2.35),P=0.96]。

2.3.3 CPM對主動伸膝關(guān)節(jié)活動度(active knee extension ROM)的影響

2.3.3.1 CPM對主動伸膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果(＜6周) 有13篇研究評價了CPM 對主動伸膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果,其中1篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者主動伸膝關(guān)節(jié)活動度的短期效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.25,95%CI(-1.07,1.56),P=0.71]。

2.3.3.2 CPM對主動伸膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果(6周～6個月) 有4篇研究評價了CPM對主動伸膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果,其中2篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者主動伸膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.22,95%CI(-1.37,1.80),P=0.27]。

2.3.4 CPM對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度(Passive knee extension ROM)的影響

2.3.4.1 CPM對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果(＜6周) 有13篇研究評價了CPM 對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的短期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.32,95%CI(-0.46,1.10),P=0.42]。

2.3.4.2 CPM對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果(6周～6個月):有5篇研究評價了CPM對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果,其中2篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的中期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.70,95%CI(-0.25,1.11),P=0.45]。

2.3.4.3 CPM對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果(＞6個月) 有5篇研究評價了CPM對被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果,其中2篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者被動伸膝關(guān)節(jié)活動度的遠(yuǎn)期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.13,95%CI(-0.34,0.59),P=0.59]。

2.3.5 CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹(swelling)的影響

2.3.5.1 CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的短期作用效果(＜1周) 有3篇研究評價了CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的短期作用效果。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的短期作用效果優(yōu)于對照組[WMD=-1.60,95%CI(-2.44,-0.76),P＜0.001]。見圖4。

2.3.5.2 CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的中遠(yuǎn)期作用效果(＞1周) 有3篇研究評價了CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的中遠(yuǎn)期作用效果,其中1篇未提供具體數(shù)據(jù)。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的中遠(yuǎn)期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.19,95%CI(-2.94,0.75),P=0.24]。

2.3.6 CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛(pain)的影響

2.3.6.1 CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的短期作用效果(＜1周) 有5篇研究應(yīng)用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價了CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的短期作用效果。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛的短期作用效果優(yōu)于對照組[WMD=-0.77,95%CI(-1.16,-0.39),P＜0.001]。見圖5。

2.3.6.2 CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的中遠(yuǎn)期作用效果(＞1周) 有2篇研究應(yīng)用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表(WOMAC)評價了CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的中遠(yuǎn)期作用效果。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的中遠(yuǎn)期作用效果優(yōu)于對照組[WMD=-1.54,95%CI(-2.47,-0.62),P=0.001]。見圖6。

2.3.7 CPM對患者股四頭肌肌力(quadriceps strength)的影響 有2篇研究評價了CPM對術(shù)后患者股四頭肌肌力的中期作用效果(6周～6個月)。各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM對術(shù)后患者股四頭肌肌力的中期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.93,95%CI(-1.54,5.39),P=0.28]。

2.3.8 CPM對患者術(shù)后功能狀態(tài)(function)的影響

2.3.8.1 CPM對患者術(shù)后功能狀態(tài)的短期作用效果(＜6周) 有3篇研究應(yīng)用紐約外科?？漆t(yī)院系統(tǒng)評分(The Hospital for Special Surgery Scoring System,HSS)評價了CPM對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的短期作用效果。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的短期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=5.28,95%CI(-0.85,11.41),P=0.09]。

2.3.8.2 CPM對患者術(shù)后功能狀態(tài)的中期作用效果(6周～6個月) 有6篇研究應(yīng)用膝關(guān)節(jié)評分法(Knee Society Score,KSS)評價了CPM 對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的中期作用效果。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的中期作用效果與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=3.75,95%CI(-4.59,12.09),P=0.38]。

2.3.9 CPM對患者住院時間的影響 有14篇研究評價了CPM對患者住院時間的影響。各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,CPM對術(shù)后患者住院時間長短的影響與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.01,95%CI(-0.88,0.90),P=0.98]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的26項RCT中,由于CPM訓(xùn)練很難做到患者和干預(yù)者雙盲,所以只包括評測者單盲。其中11篇文章(42.3%)描述了具體的隨機方法和過程,9篇文章(34.6%)報道了分配方案隱藏的方法,10篇(38.5%)文獻采用結(jié)果評價者盲法,只有6篇(23.1%)文章采用意向性分析。所有研究均比較了患者的基線資料,結(jié)果均顯示試驗組和對照組間基線具有可比性。納入研究多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量普遍不高,多為B級和C級。

3.2 CPM的使用方法 Meta分析納入的26個試驗雖然都以CPM訓(xùn)練作為TKA后的康復(fù)干預(yù)措施,但CPM 的開始時間、初始角度、使用時間、速度、每天增加角度、療程均不同,患者病程、病情的差異等是影響異質(zhì)性的重要因素。故在進行系統(tǒng)評價的亞組分析時,可以合并的效應(yīng)量較少。就CPM的具體臨床使用方法而言,目前很難給出標(biāo)準(zhǔn)的建議。根據(jù)已有的研究表明,應(yīng)在醫(yī)師和治療師的監(jiān)督與指導(dǎo)下,使術(shù)后患者在麻醉尚未清醒前即開始使用CPM。在早期使用CPM練習(xí)時,應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)全范圍的活動,持續(xù)時間多為12～24 h連續(xù)使用,療程不宜過長。

3.3 CPM訓(xùn)練的效果 TKA術(shù)后患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹和功能障礙等臨床問題,該Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)的康復(fù)治療方法(例如肌力等長或等張訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)、冷療、濕熱等)相比,CPM訓(xùn)練能夠在短期內(nèi)(＜6周)更好地改善術(shù)后患者主動屈膝關(guān)節(jié)活動度和被動屈膝關(guān)節(jié)活動度,以及消除術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹;能夠有效緩解患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。這也證明在患者術(shù)后早期使用CPM是非常有必要的。但還不能認(rèn)為,CPM訓(xùn)練比常規(guī)康復(fù)治療方法能更好更快地改善術(shù)后患者的主、被動伸膝關(guān)節(jié)活動度,提高股四頭肌肌力,以及縮短住院時間。

3.4 研究局限性 有的研究所報告的試驗具體數(shù)據(jù)無法獲得,在本研究中也無法進行效應(yīng)量的合并,可能會影響結(jié)論的真實性和可靠性。

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Evaluation of Effectiveness of ContinousPassive Motion after Total Knee Arthroplasty:AMeta-analysis of Randomized Controlled Trails

WANG Pu,TI AN J un,ZHANGShu-qin,et al.Departmentof Rehabilitation Medicine,Zhongnan Hospital,Wuhan University,Wuhan 430071,Hubei,China

ObjectiveTo evaluate the effectivenes of continous passive motion(CPM)on limb function in patients after total knee arthroplasty.MethodsThe Cochrane Database of Systematic Reviews,MEDLINE,EMBASE,PEDro,CNKI and VIP were retrieved from the date of establishment of the databases to July,2010 to collect randomized controlled trials(RCTs).The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 4 reviewers independently.Meta-analysis was conducted for the eligible RCTs.Results26 RCTs were included.The result of Meta-analysis showed that CPM improved the range of motion(ROM)in active knee flexion and passive knee flexion,eliminate swelling in short term(＜6 weeks)and alleviate pain in short and medium term(less than 6 months).CPM showed no significant difference in improving the ROM in active and passive knee extention and quadriceps strength,and shortening hospital stay.ConclusionThe patients carried out CPM training after total knee arthroplasty can effectively improve limb flexion function,eliminate joint swelling,and relieve pain in the short term.But more high-quality and largescale RCTs are needed.

continous passive motion;total knee arthplasty;randomized controlled trials;Meta-analysis

[本文著錄格式]王樸,田峻,張淑琴,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)被動活動的療效:一項基于26個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(4):344—351.

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,湖北武漢市430071;2.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室,湖北武漢市 430071。作者簡介:王樸(1981-),湖北武漢市人,博士研究生,主要研究方向:基于循證醫(yī)學(xué)的臨床康復(fù)實踐。通訊作者:田峻(1968-),湖北武漢市人,碩士,副教授,主要研究方向:脊柱骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)。

R687.3,R493

A

1006-9771(2011)04-0344-08

2011-01-27)

·臨床研究·