非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前泵入硝酸甘油及肝素對(duì)圍術(shù)期心肌保護(hù)作用的觀察

梁東亮，高長青，肖蒼松，王明巖

中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科，北京 100853

行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者多為在內(nèi)科無行PCI指征的左主干病變、三支血管彌漫性病變等，這類患者在圍術(shù)期容易出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，甚至急性心肌梗死，或猝死等心血管事件。為此筆者常在口服藥物難以緩解的基礎(chǔ)上，給予靜脈小劑量持續(xù)聯(lián)合泵入硝酸甘油及普通肝素控制癥狀，使患者平穩(wěn)過渡至手術(shù)。本文總結(jié)了我院2007年2月～2010年4月62例行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）前持續(xù)泵入硝酸甘油及普通肝素患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2 月～2010年4月行OPCAB術(shù)前持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油及普通肝素的患者62例作為研究組，其中，男51例，女 11 例；年齡 44～78（65.1±5.5）歲；術(shù)前靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油及肝素平均時(shí)間為（5.6±1.3）d。另外選取同期OPCAB術(shù)前未靜脈應(yīng)用硝酸甘油及普通肝素的患者50例作為對(duì)照組。兩組術(shù)前一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見表 1、2。

1.2 方法

術(shù)前給予持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油及普通肝素的標(biāo)準(zhǔn)為：左主干病變（>70%）或左主干分叉處、側(cè)支循環(huán)少者，三支血管彌漫性病變，或前降支近端重度狹窄合并右冠近端嚴(yán)重狹窄（>70%）的患者，口服藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前出現(xiàn)急性心肌梗死心肌酶及心肌肌鈣蛋白增高者，CABG同期行室壁瘤切除術(shù)，術(shù)前肝腎功能不全者，活動(dòng)性出血、凝血障礙及活動(dòng)性消化性潰瘍病者，術(shù)前應(yīng)用IABP者。給藥方法：硝酸甘油根據(jù)（kg體重×0.3）mg計(jì)算總量，本組中常用的劑量一般為20～25 mg，對(duì)于普通肝素不用負(fù)荷量，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)是給予 3 750 U（30 mg），以 375～750 U/ml的速度輸注。將上述兩種藥物用生理鹽水稀釋至50 ml微量泵后以5～10 ml/h速度持續(xù)泵入，根據(jù)患者血壓、心率及病情控制情況調(diào)整泵速，用藥不間斷。對(duì)于癥狀控制良好者，術(shù)前8～12 h停用肝素，只泵入硝酸甘油，反之則應(yīng)用至入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)時(shí)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)前心功能及冠脈病變情況比較[n（%）]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組共42例不穩(wěn)定型心絞痛患者及19例左主干病變患者，術(shù)前應(yīng)用硝酸甘油及肝素后癥狀明顯緩解37例（89.3%），只有2例發(fā)展為急性心肌梗死（已排除研究），無猝死等心血管意外事件發(fā)生。兩組術(shù)前cTnT和CK-MB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后早期cTnT和CK-MB均有升高，于術(shù)后6 h、術(shù)后第1天達(dá)峰值，術(shù)后第3天開始下降，術(shù)后第5天基本恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后6 h、術(shù)后第1天研究組cTnT值及CK-MB值較對(duì)照組低，組間分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）。兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，術(shù)后使用IABP例數(shù)及發(fā)生室性心律失常的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者有1例住院死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。術(shù)后主要并發(fā)癥及住院死亡例數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3～5。

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的患者術(shù)前常規(guī)給予擴(kuò)冠、停用抗凝抗血小板藥物等常規(guī)治療。術(shù)前給予口服擴(kuò)冠藥物、適時(shí)停用阿司匹林、氯吡咯雷及肝素等保證了手術(shù)安全擇期進(jìn)行。但目前冠心病患者病變情況復(fù)雜，多由內(nèi)科無行PCI指證的左主干病變、三支血管彌漫性病變、左主干分叉處或前降支近端重度狹窄合并右冠近端嚴(yán)重狹窄（>70%）的患者，此類患者冠脈病變嚴(yán)重，且多合并冠心病高危因素，術(shù)前往往頻繁發(fā)作心絞痛，乃至急性心肌梗死或猝死出現(xiàn)。對(duì)于這類病變筆者預(yù)防性靜脈泵入硝酸甘油及普通肝素，而對(duì)于口服藥物為主的難以控制心絞痛癥狀的患者，筆者控制性給予靜脈泵入，如果癥狀不緩解仍有持續(xù)性缺血性證據(jù)或出現(xiàn)急性心肌梗死，及時(shí)給予IABP或急診手術(shù)處理。普通肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制凝血酶原激酶的形成及滅活凝血酶而發(fā)揮抗凝作用，具有起效快、半衰期短、易于調(diào)控且經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，用微量泵小劑量持續(xù)泵入，能有效維持血藥濃度，并可隨時(shí)停用，這些特點(diǎn)適合行急診或限期。對(duì)于冠脈病變重和癥狀明顯者，可用至入手術(shù)室前以避免心血管不良事件發(fā)生。

表3 兩組患者圍術(shù)期cTnT的測定結(jié)果（ ±s，μg/L）

表3 兩組患者圍術(shù)期cTnT的測定結(jié)果（ ±s，μg/L）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 0.031±0.011 0.030±0.013研究組對(duì)照組0.177±0.030**0.192±0.041術(shù)后第1天0.243±0.054**0.285±0.047術(shù)后第3天0.147±0.043 0.151±0.035術(shù)后第5天0.036±0.012 0.040±0.010

表4 兩組患者圍術(shù)期CK-MB的測定結(jié)果（ ±s，μg/L）

表4 兩組患者圍術(shù)期CK-MB的測定結(jié)果（ ±s，μg/L）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

研究組對(duì)照組組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 2.4±0.3 2.3±0.4 11.1±2.3*12.6±3.2術(shù)后第1天8.3±2.4*9.2±2.6術(shù)后第3天3.1±0.3 3.3±0.4術(shù)后第5天2.2±0.5 2.1±0.3

通過研究分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期心肌肌鈣蛋cTnT及CK-MB的變化，對(duì)照組術(shù)后6 h、術(shù)后第1天cTnT及CK-MB較研究組明顯升高，兩組之間cTnT、CK-MB差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、P<0.05），cTNT是一種心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，當(dāng)心肌細(xì)胞受損傷時(shí)由于細(xì)胞膜的通透性改變而釋放到細(xì)胞外，在外周血液中可以檢測出來，具有極高的敏感性和特異性，是目前診斷心肌損傷最敏感的指標(biāo)，而CK-MB也是目前診斷心肌損傷應(yīng)用最普遍的酶學(xué)指標(biāo)[1-4]。說明硝酸甘油與肝素靜脈泵入聯(lián)用在一定程度上可以減輕心肌損傷的程度，具有一定的心肌保護(hù)作用。硝酸甘油通過提供外源性氧化氮[5]，擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)靜脈，從而降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌氧耗，又能擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈（包括狹窄的節(jié)段和側(cè)支血管），從而改善心肌的血液灌流和供氧狀況，又不影響直徑＜100 μm的冠狀動(dòng)脈阻力血管，因此不會(huì)發(fā)生像雙嘧達(dá)莫或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑那樣的冠狀動(dòng)脈“竊血”現(xiàn)象。硝酸甘油可誘導(dǎo)心肌的早期和延遲保護(hù)，減輕心肌損傷和減少缺血再灌注時(shí)的心律失常發(fā)生率[6-8]，而Black等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在狗的心臟缺血再灌注模型上，肝素和N2乙?；嗡鼐梢种蒲a(bǔ)體激活、白細(xì)胞浸潤和減輕心肌缺血再灌注損傷作用，并認(rèn)為這種心臟保護(hù)作用與凝血機(jī)制的變化無關(guān)，而可能與它們對(duì)補(bǔ)體激活和白細(xì)胞趨化作用的抑制有關(guān)。本研究中兩組比較發(fā)現(xiàn)研究組出現(xiàn)室性早搏（頻率＞5次/min、多形性或多源性）少于對(duì)照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，術(shù)后使用IABP例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

術(shù)前持續(xù)靜脈聯(lián)合泵入硝酸甘油及普通肝素可有效地緩解心絞痛癥狀[10]，增加冠脈血流儲(chǔ)備，具有潛在的心肌保護(hù)效應(yīng)，使有嚴(yán)重冠脈病變或急性冠脈綜合征的患者安全平穩(wěn)地度過圍術(shù)期，而沒有增加術(shù)后近期并發(fā)癥及住院死亡率（P＞0.05）。總之，術(shù)前持續(xù)靜脈泵入肝素及硝酸甘油安全且效果良好，對(duì)手術(shù)無明顯不利影響。

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