經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

李 丹

（湖南省瀏陽(yáng)市婦幼保健院，湖南 瀏陽(yáng) 430100）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP） 是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口疤痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種很少見(jiàn)的異位妊娠[1]，隨著剖宮產(chǎn)率的提高，診斷和報(bào)道的病例越來(lái)越多?？梢鹱訉m破裂和無(wú)法控制的陰道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宮來(lái)挽救生命。如若早期診斷，處理及時(shí)，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能。因此早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。筆者對(duì)早期診斷為瘢痕妊娠的患者采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇瀏陽(yáng)市婦幼保健院2009年1月至2011年2月收治的54例異位妊娠患者，根據(jù)血 HCG和陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠，且要求保留生育功能者。患者入選條件：①一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；②盆腔包塊最大直徑＜4cm；③血-HCG＜3000 IU/L；④無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血或流產(chǎn)；⑤肝腎功能正常及白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常；⑥無(wú)MTX與米非司酮用藥禁忌。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組均為27例。治療組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺并注入MTX 30mg進(jìn)行治療，對(duì)照組采用單次肌內(nèi)注射MTX 50mg治療。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)、附件包塊直徑及血-HCG水平比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①妊娠囊位于膀胱與子宮前壁之間；②官腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊與膀胱之間出現(xiàn)子宮連續(xù)性中斷，子宮肌層缺損。

1.3 治療方案

超聲引導(dǎo)下，實(shí)性不均質(zhì)團(tuán)塊內(nèi)注入MTX 30mg，在經(jīng)陰道超聲穿刺架的引導(dǎo)下，把團(tuán)塊劃分為3份，用19G的穿刺針?lè)謩e沿團(tuán)塊的中線部、中線的左、右側(cè)部，分3次緩慢的注入MTX，在注藥過(guò)程中穿刺針逐漸向外拉，邊拉邊注藥，使藥均勻的分布于團(tuán)塊內(nèi)，如果有似妊囊結(jié)構(gòu)時(shí)，首先抽吸完囊液，再按以上方法注藥。1周以后HCG如果下降的不理想，則可以再次注藥。治療組的超聲應(yīng)用GE公司400型彩色超聲多普勒診斷儀的經(jīng)陰道探頭，頻率6.5MHz；對(duì)照組：?jiǎn)未紊畈考?nèi)注射MTX 50mg。2組均口服米非司酮50mg，每天2次，連服3d。

1.3 術(shù)后觀察和處理

注意觀察有無(wú)腹痛、陰道流血等癥狀。治療后7d內(nèi)臥床休息，并給予抗生素預(yù)防感染。所有病例治療后1~2d超聲觀察胚芽及原始胎心搏動(dòng)變化，記錄消失的時(shí)間，每3天1次復(fù)查B超及血-HCG，2周后每周復(fù)查，2個(gè)月后每月復(fù)查，直至血-HCG降至正常水平，附件包塊完全消失。修正治療：若用藥第7天血-HCG下降＞15%~＜25%，B超檢查無(wú)變化，可再次用藥（方案同前）。術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)肝、腎功能變化情況。

1.4 療效判定

治愈：治療后癥狀消失，盆腔包塊縮小，陰道出血停止，無(wú)內(nèi)出血發(fā)生，血-HCG降至正常。如用藥5周后，血-HCG仍高于正常值可考慮異位妊娠持續(xù)狀態(tài)或與妊娠有關(guān)的其他疾病的診斷[3]。失效：治療后包塊增大，血-HCG持續(xù)上升或發(fā)生內(nèi)出血癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)資料均由SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，療效用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

表1 兩組臨床療效比較（N，%）

由表1可見(jiàn)，治療組27例均1次穿刺成功，26例治愈，治愈率達(dá)96.30%（26/27），修正后治愈率達(dá)100%（27/27）；對(duì)照組17例治愈，治愈率59.26%（16/27），修正后治愈率66.67%（18/27），有9例血-HCG下降不明顯，出現(xiàn)下腹痛加重，經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行瘢痕處妊娠物切除術(shù)后，再行瘢痕修補(bǔ)術(shù)。兩組治愈率與修正后治愈率比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

2.2 兩組血-HCG下降至正常的平均天數(shù)與附件包塊完全吸收的平均天數(shù)比較

表2 兩組血-HCG下降至正常的平均天數(shù)與附件包塊完全吸收的平均天數(shù)比較（±s）

表2 兩組血-HCG下降至正常的平均天數(shù)與附件包塊完全吸收的平均天數(shù)比較（±s）

注：△△與對(duì)照組相比，P＜0.01，與對(duì)照組相比，▲▲P＜0.01

附件包塊完全吸收的平均天數(shù)（d）治療組 27 16.35±3.54△△ 42.22±4.85▲▲對(duì)照組 27 30.27±4.78 47.81±7.03組別 N 血-HCG下降至正常的平均天數(shù)（d）

由表2可見(jiàn)，治療組血-HCG下降至正常范圍的時(shí)間最短11d，最長(zhǎng)22d，平均16.35d；附件包塊完全吸收的時(shí)間最短26d，最長(zhǎng)66d，平均42.22d；對(duì)照組血-HCG下降至正常范圍的時(shí)間最短26d，最長(zhǎng)43d，平均30.27d；附件包塊完全吸收的時(shí)間最短30d，最長(zhǎng)76d，平均47.81d。兩組血-HCG下降至正常的平均天數(shù)與附件包塊完全吸收的平均天數(shù)比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

3 討 論

MTX治療子宮瘢痕妊娠的藥理機(jī)制MTX 屬細(xì)胞周期特異性藥，主要作用于G1及G1/S 轉(zhuǎn)換期細(xì)胞。對(duì)二氫葉酸還原酶有高度親和力，以競(jìng)爭(zhēng)方式與其結(jié)合，使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，從而使脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账?，阻止DNA合成，亦干擾RNA，蛋白質(zhì)合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，從而使宮外胚胎停止發(fā)育，終被吸收[4]。該藥對(duì)以后妊娠無(wú)不良反應(yīng)，并不增加流產(chǎn)率或畸形率，也不增加其他腫瘤的發(fā)生率，因而廣泛應(yīng)用于臨床。

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺治療的價(jià)值隨著經(jīng)陰道超聲診斷技術(shù)的提高及血HCG放射免疫法檢測(cè)的應(yīng)用，使子宮瘢痕妊娠病灶在發(fā)生破裂前就能發(fā)現(xiàn)并確診，進(jìn)而使經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部注藥治療子宮瘢痕妊娠成為可能。本研究顯示：用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺，探頭貼近病灶，穿刺距離短，不損傷腹腔臟器，局部藥物濃度提高，全身分布的藥量減少，全身毒性副反應(yīng)明顯降低，甚至無(wú)毒副反應(yīng)，其有效性、安全性、可靠性大大提高。

[1]Flystra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a review [J].Obstet Gynecol Sure,2007,57(8)：537-543.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,16(6)：592-593.

[3]歐俊,吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(1)：596.

[4]Bamhart K,Coutifaris C,Esposito M.The pharmacology of methotrexate[J].Exp Opin Phamacother,2001,2(3)：409-417.