經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷未破裂型宮外孕的價(jià)值

浦玉芳 江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 215400

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,如不早期診斷和治療,可危及患者生命。本文回顧性分析了在我院治療的76例未破裂型宮外孕的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像特征,探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)早期未破裂型宮外孕的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年6月-2010年7月在我院經(jīng)手術(shù)治療和病理確診的76例患者未破裂型宮外孕患者,年齡18～45歲。76例患者中66例有明確的停經(jīng)史,停經(jīng)33～70d,10例停經(jīng)史不詳;51例有不同程度腹痛;69例有不規(guī)則陰道出血;76例尿HCG或血HCG均陽(yáng)性。

1.2 儀器與方法 使用東芝nem io17彩色多普勒超聲診斷儀,陰道探頭頻率4.0～7.5MHz。囑患者排空膀胱,取膀胱截石位,探頭頂端涂耦合劑并套上一次性避孕套。將探頭置于陰道內(nèi)做縱、橫、斜多個(gè)切面掃查,觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊及假孕囊、卵巢大小及結(jié)構(gòu)、盆腔積液情況,重點(diǎn)觀察附近區(qū)有無(wú)包塊、包塊內(nèi)有無(wú)妊娠囊、囊內(nèi)是否存在卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng),并用彩色及脈沖多普勒檢測(cè)包塊內(nèi)血流分布情況、頻譜形態(tài)、血流速度及阻力指數(shù)RI。

2 結(jié)果

本組76例未破裂型宮外孕患者中,超聲確診75例,1例卵巢妊娠誤診為妊娠黃體,超聲診斷符合率為98.7%。其中輸卵管妊娠75例(壺腹部68例、間質(zhì)部 5例、峽部1例、傘部1例),占98.7%;卵巢妊娠1例,占1.3%。超聲聲像圖表現(xiàn)：(1)子宮正常大小或稍大,宮腔內(nèi)均未見孕囊,14例見假孕囊,內(nèi)膜厚度 4～24mm,其中70例子宮內(nèi)膜厚度小于15mm,彩色多普勒顯示74例子宮內(nèi)膜處未見血流信號(hào),僅2例子宮內(nèi)膜處見少許點(diǎn)狀血流回聲,內(nèi)測(cè)及靜脈頻譜,未見低阻性動(dòng)脈頻譜,10例子宮內(nèi)見節(jié)育環(huán)回聲。(2)76例附件區(qū)均發(fā)現(xiàn)包塊。其中孕囊型27例：表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)見一混合性包塊,其周邊為增厚的強(qiáng)回聲,中間為液性暗區(qū),包塊最小為1.8cm×1.4cm,液性暗區(qū)最大2.7cm×0.8cm,最小0.5cm×0.4cm,其中 16例液性暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊、胚芽和(或)原始心管搏動(dòng)。彩色多普勒顯示包塊周圍見環(huán)狀或半環(huán)狀血流回聲(圖1),脈沖多普勒測(cè)及高速低阻滋養(yǎng)層周圍血流信號(hào),RI 0.38～0.53。不均質(zhì)包塊型(流產(chǎn)型)48例：包塊呈類圓形、條索狀及不規(guī)則形,邊界清或欠清,內(nèi)部可呈中等回聲、低回聲及混合性回聲,部分包塊內(nèi)見孕囊樣回聲,包塊最大4.7cm×2.3cm,最小 2.0cm×1.7cm,其中3例包塊周圍見環(huán)狀血流回聲,17例見點(diǎn)條狀血流信號(hào)(圖2),測(cè)及動(dòng)脈血流阻力指數(shù)變化較大,RI 0.40～0.71。余下28例均未見血流信號(hào),誤診1例：右卵巢內(nèi)見3.2cm×2.6cm不均質(zhì)回聲區(qū),部分向卵巢外突起,其中間見0.8cm×0.6cm無(wú)回聲區(qū),內(nèi)未見卵黃囊及胚芽回聲,彩色多普勒顯示包塊周邊見較多條狀血流回聲,內(nèi)測(cè)及低阻性動(dòng)脈頻譜,誤診為妊娠黃體。(3)盆腔積液63例,積液最深0.8～3.8cm。

3 討論

孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育,稱為異位妊娠,亦稱宮外孕,發(fā)生率約為0.5%～1.0%,其中 97.5%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管內(nèi),0.7%在卵巢內(nèi),其余1.8%發(fā)生在其他部位[1]。宮外孕一旦破裂,將危及患者生命,如何在未破裂前早期診斷和治療,是減少患者出血、保留輸卵管功能的關(guān)鍵。與經(jīng)腹超聲相比,經(jīng)陰道超聲探頭頻率高,分辨力強(qiáng),圖像清晰,探頭在陰道內(nèi)更接近盆腔臟器,不受腸道氣體、腹壁脂肪、瘢痕等影響,又無(wú)需充盈膀胱,結(jié)合彩色多普勒功能,既準(zhǔn)確又方便,能發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)微小病灶。早期宮外孕包塊多在2cm左右,經(jīng)腹超聲不易觀察到的細(xì)小包塊,但經(jīng)陰道超聲的診斷率明顯提高[2]。采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲,本組98.7%(75/76)的宮外孕病例在早期未破裂時(shí)得以確診,給患者的治療帶來(lái)了有利時(shí)機(jī),其中包塊最小為 1.8cm×1.4cm,發(fā)現(xiàn)包塊最早時(shí)間為停經(jīng)33d。

圖1 右側(cè)附件區(qū)包塊呈孕囊型(輸卵管環(huán)征),囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽回聲,CDFI示包塊周邊見半環(huán)狀血流信息

圖2 左側(cè)附件區(qū)見混合性回聲包塊(流產(chǎn)型宮外 孕),CDFI示內(nèi)其周邊見極少許點(diǎn)狀血流信號(hào)

未破裂型輸卵管妊娠包塊分為孕囊型和不均質(zhì)包塊型。輸卵管環(huán)征是孕囊型的典型表現(xiàn),多出現(xiàn)在輸卵管未破裂時(shí),因此對(duì)未破裂型宮外孕的診斷具有重要價(jià)值。其最外層為輸卵管管壁及其周圍組織,呈低回聲,中間呈強(qiáng)回聲為絨毛及其著床的輸卵管黏膜,中間部位無(wú)回聲區(qū),即妊娠囊腔。輸卵管環(huán)征可分為類孕囊型和典型孕囊型,典型孕囊型為中間無(wú)回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)卵黃囊、胚芽和(或)原始心管搏動(dòng)。當(dāng)輸卵管環(huán)征呈典型孕囊型時(shí)可直接確診。當(dāng)異位妊娠的孕卵著床后,孕卵著床周圍的內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育為蛻膜,血管擴(kuò)張為血竇,母體動(dòng)脈血進(jìn)入間隙后,阻力明顯降低,形成具有特征性的周圍滋養(yǎng)血流[3]。所以當(dāng)包塊呈現(xiàn)類孕囊型時(shí),結(jié)合其周邊的環(huán)狀或半環(huán)狀血流分布特征及測(cè)及的高速低阻的滋養(yǎng)層血流信號(hào)可提示為宮外孕。本組的48例呈不均質(zhì)包塊型,病理證實(shí)為未破裂流產(chǎn)型,占有的比例較大。隨輸卵管妊娠流產(chǎn)類型及出血時(shí)間的不同而呈中等、低回聲及混合性回聲等多樣性改變,部分包塊內(nèi)可見不規(guī)則孕囊樣回聲。其中28例包塊內(nèi)未見血流信號(hào),為輸卵管妊娠流產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng),滋養(yǎng)細(xì)胞活動(dòng)消失所致,顯示血流的20例包塊內(nèi)測(cè)及動(dòng)脈阻力指數(shù)變化較大,RI 0.40～0.71。所以,當(dāng)患者血或尿HCG陽(yáng)性、宮內(nèi)及宮外均未見孕囊、在清晰顯示卵巢正常結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊,內(nèi)未測(cè)及典型低阻的滋養(yǎng)層血流信號(hào)或未見血流,也不能排除宮外孕。

正常妊娠囊經(jīng)陰道超聲檢出時(shí)間較腹部超聲提前1周,但仍有一個(gè)“妊娠盲區(qū)”出現(xiàn),既不能肯定宮內(nèi)妊娠,也不能排除宮外妊娠。張蒂榮等研究認(rèn)為,宮外早早孕時(shí),由于胚胎著床環(huán)境不良,其絨毛組織發(fā)育欠佳,分泌HCG少,從而妊娠黃體分泌的孕激素較少,子宮內(nèi)膜厚度常＜1.5cm,并由于子宮內(nèi)膜處不存在滋養(yǎng)層周圍血流,其血流 RI＞0.5,同時(shí)由于激素水平低,子宮螺旋動(dòng)脈痙攣或閉塞,有時(shí)測(cè)不出動(dòng)脈血流或僅顯示少量靜脈血流[4]。本組92.1%(70/76)宮外孕病例的子宮內(nèi)膜厚度＜1.5cm,97.4%(74/76)的子宮內(nèi)膜處未見血流信號(hào),僅2例內(nèi)膜處測(cè)及少許靜脈血流信號(hào),與文獻(xiàn)報(bào)道相符合,所以,當(dāng)處于HCG陽(yáng)性而宮內(nèi)外均未見孕囊的“妊娠盲區(qū)”時(shí),通過(guò)觀察子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜部位血流特征對(duì)預(yù)測(cè)是否為宮外孕具有一定意義。

由于宮外孕絕大部分發(fā)生在輸卵管,極少數(shù)在卵巢,對(duì)卵巢妊娠常常容易忽視,尤其是當(dāng)卵巢內(nèi)出現(xiàn)不典型的宮外孕包塊時(shí),常容易漏診或誤診,本組中1例卵巢妊娠就誤診為妊娠黃體,所以要注意卵巢內(nèi)不典型妊娠包塊與妊娠黃體的鑒別診斷：妊娠黃體周邊常為“菊花瓣樣”強(qiáng)回聲[5],而卵巢妊娠包塊無(wú)此表現(xiàn);彩色多普勒顯示妊娠黃體周邊常為全環(huán)狀血流,脈沖多普勒測(cè)及的動(dòng)脈阻力指數(shù)也較低;而卵巢內(nèi)不典型妊娠包塊周邊血流可為半環(huán)狀或局灶性分布,如流產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng),包塊無(wú)血流顯示,測(cè)及的動(dòng)脈阻力指數(shù)也隨不同的妊娠轉(zhuǎn)歸有不同的變化,可為低阻或高阻。在診斷宮外孕時(shí),同時(shí)還需注意宮腔內(nèi)真孕囊與假孕囊的鑒別診斷,附件區(qū)宮外孕包塊與盆腔炎性包塊、盆腔腫瘤等鑒別診斷。

經(jīng)陰道探頭對(duì)未破裂型宮外孕確診率高,但由于高頻陰道探頭也有它的局限性,其聚焦普遍小于10cm,遠(yuǎn)場(chǎng)顯示欠清晰,所以對(duì)于距離較遠(yuǎn)或較大的宮外孕包塊需結(jié)合腹部超聲檢查,同時(shí)對(duì)于臨床上高度懷疑宮外孕的患者,首次陰道超聲檢查附件區(qū)又未發(fā)現(xiàn)異常包塊時(shí),應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查,以勉漏診或誤診,直至明確診斷。

[1] 常才,主編.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)出版社,1999：234.

[2] 劉建華.超聲經(jīng)陰道與經(jīng)腹部診斷早期宮外孕的臨床分析〔J〕.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(5)：707.

[3] 唐必春,何秀波,劉宗月,等.陰道彩超對(duì)122例宮外孕回顧分析〔J〕.中國(guó)超聲診斷雜志,2004,5(1)：65.

[4] 張蒂榮,魯樹坤,王雙雙,等.陰道彩超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及其血流鑒別宮內(nèi)外早早孕的研究〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(4)：298.

[5] 陳常佩,陸兆齡,主編.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：84.