CNP在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用

劉學(xué)紅

江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇邳州 221300

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護理的護理工作模式，是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護理計劃為一類特殊患者所設(shè)定的住院護理圖示[1]。讓某一疾病或病例在住院期間的護理工作依此計劃執(zhí)行，并根據(jù)CNP的結(jié)果分析、評估患者最有效率的照顧的共識和差異，依此模式提高患者的依從性和綜合滿意度，同時可以避免在下一個患者身上發(fā)生類似的錯誤，使患者達到最佳的治療效果。腦梗死是危害人類健康的常見病、多發(fā)病，也是老年人致殘的主要原因。康復(fù)鍛練可降低致殘率，提高生活質(zhì)量。2006年8月～2008年2月我科對80例首次腦卒中患者采用CNP徑進行康復(fù)護理，效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

本組所選病例為首次發(fā)病，符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用方便取樣法，選擇2006年8月～2008年2月入院的腦卒中患者160例，隨機分為治療組（CNP康復(fù)鍛煉組）和對照組，每組各80例。治療組中，男 51 例，女 29 例；年齡 47～79 歲，平均（61.6±14.4）歲；單側(cè)肢體麻木、無力34例，口角歪斜、言語不清27例，單側(cè)肢體麻木無力，口角歪斜、言語不清19例；并存病11種共69例。對照組中，男 53例，女27例；年齡51～84歲，平均（62.8±12.3）歲；單側(cè)肢體麻木、無力 28 例，口角歪斜、言語不清34例，單側(cè)肢體麻木無力，口角歪斜、言語不清18例；并存病10種共71例。兩組病例均經(jīng)CT或MRI檢查顯示有腦梗死或腦缺血。兩組患者一般資料（性別、年齡、伴發(fā)疾?。┍容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有入選病例均采用腦卒中常規(guī)治療和護理，實行功能制和責(zé)任制護理，病情穩(wěn)定48 h后，責(zé)任護士即指導(dǎo)患者和家屬開始實施功能康復(fù)鍛煉。

1.2.2 治療組 在實行責(zé)任制常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施CNP模式。①由神經(jīng)內(nèi)科主任、主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士、康復(fù)治療師組成CNP領(lǐng)導(dǎo)小組。②CNP領(lǐng)導(dǎo)小組對實施人員、監(jiān)督人員進行培訓(xùn)，以臨床護理路徑實施手冊[2]、腦卒中標(biāo)準(zhǔn)護理計劃為培訓(xùn)教材。③監(jiān)督小組由CNP領(lǐng)導(dǎo)小組成員、科護士長、患者（自知力完整）或和親屬組成，主要負責(zé)監(jiān)督、評價CNP的執(zhí)行實施情況。④參照李金娜等[3]制訂的腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練方案，CNP領(lǐng)導(dǎo)小組和實施組人員共同制訂CNP表（表1）。⑤實施組人員制訂執(zhí)行計劃，患者入院后由責(zé)任護士進行必要的入院宣教和腦卒中知識健康教育；其后執(zhí)行小組對患者和家屬詳細介紹CNP康復(fù)訓(xùn)練方案，以獲取患者和家屬的支持和積極配合。因每位患者的病情不盡相同，CNP的實施時在內(nèi)容和時間上因人而異，予以適當(dāng)調(diào)整，要求具體化、個體化。⑥每天晨會后，CNP領(lǐng)導(dǎo)小組人員對每位患者康復(fù)的耐受和進展情況進行階段性評價，針對性調(diào)整康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和工作項目內(nèi)容。臨床監(jiān)控指標(biāo)和評估指標(biāo)制成流程圖，盡量合理安排相關(guān)檢查和康復(fù)鍛練，如進行Barthel指數(shù)評定生活自理能力和簡化Fugl-Meyer運動功能積分表評分評定運動功能情況。⑦每一項目實施要認真執(zhí)行，嚴(yán)格記錄，對每天的工作量進行總結(jié)，未完成的項目要找原因，由專家組討論修正并及時采取有效的措施改進提高，力求找到最適合患者的CNP。⑧出院前對患者進行總結(jié)評價，發(fā)放滿意度問卷、依從性調(diào)查表、出院后延續(xù)性護理有關(guān)指導(dǎo)書等。

表1 治療組患者康復(fù)鍛煉臨床護理路徑表

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 功能評定 患者在入院24 h后、出院及隨訪時均采用Barthel指數(shù)評定其日常生活能力和簡式Fugl-Meyer評價法評定其運動功能各1次。治療組和對照組兩組患者在發(fā)病1個月和3個月時各評價1次。內(nèi)容包括語言和肢體功能恢復(fù)的情況、日常生活自理情況。

1.3.2 患者滿意度調(diào)查 患者對醫(yī)護入員滿意度調(diào)查，包括醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、治療效果、住院費用等方面的調(diào)查，得分≥90分為滿意，80分＜得分＜90分為較滿意，＜80分為不滿意。

1.3.3 遵醫(yī)率 優(yōu)為完全遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行，執(zhí)行率≥95%；一般為大部分遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行，80%≤執(zhí)行率＜95%；差為不遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行，或執(zhí)行率＜80%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級分組資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Barthel指數(shù)和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較

兩組患者24 h后Barthel指數(shù)和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組1個月時和3個月時指標(biāo)較入院24 h時均有所改善（P＜0.05），但治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較（ ±s）

表2 兩組患者Barthel指數(shù)和簡化Fugl-Meyer運動功能積分比較（ ±s）

組別 例數(shù)80 80 Barthel指數(shù)入院24 h 1個月 3個月Fugl-Meyer（分）入院24h 1個月 3個月治療組對照組t值P值38.4±10.5 39.1±11.6 0.40＞0.05 74.4±11.7 56.6±12.3 3.92＜0.05 90.7±30.4 71.4±21.5 4.64＜0.01 46.7±22.3 45.5±27.9 0.30＞0.05 68.1±23.7 56.9±22.1 3.09＜0.01 80.8±18.7 65.6±20.3 4.93＜0.01

2.2 兩組患者階段性護理遵醫(yī)行為比較

見表3。由表3可知，兩組實施階段性護理后遵醫(yī)行為比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.51，P＜0.01）。

表3 兩組患者患病3個月時遵醫(yī)行為比較（例）

2.3 兩組患者出院6個月后滿意度比較

見表4。兩組出院前護理綜合滿意度調(diào)查結(jié)果比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.2，P＜0.01）。

表4 兩組患者出院前綜合滿意度比較

3 討論

3.1 CNP可提高臨床護理質(zhì)量

腦卒中患者多為老年人，致殘率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和生活帶來極大的負擔(dān)。傳統(tǒng)的護理方法是按照醫(yī)囑進行護理，目標(biāo)不夠明確，護理人員健康教育和康復(fù)訓(xùn)練意識不夠完善，且多以口頭或文字形式進行，患者得不到全面系統(tǒng)的護理，由于患者或家屬了解程度和文化層次的限制，很難達到理想或預(yù)期的康復(fù)效果。CNP在護理過程中適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，根據(jù)某種疾病制訂的統(tǒng)一治療模式，使護理工作更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性性、預(yù)見性和可操作性。使患者接受合理的康復(fù)治療和功能鍛煉，促進肢體和語言功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對何時該做檢查、治療、護理，病情達到何程度，何時出院等進行描述說明與記錄[4]。護理人員評價每天的護理效果，是否達到預(yù)期目標(biāo)，可對預(yù)測效果進行干預(yù)，從而提高工作質(zhì)量和效率?；颊咭矎囊郧暗谋粍咏邮苤委熥o理變?yōu)橹鲃臃e極參與配合治療。由表2可看出，治療組患者1個月和3個月運動功能生活恢復(fù)明顯較對照組高，致殘率顯著降低（P＜0.01）。在CNP實施過程中，專業(yè)護士是主動有計劃性地進行護理工作，不再是被動機械地執(zhí)行醫(yī)囑，培養(yǎng)了護士的成就感和自律性，提高了護士的工作效率和積極性[5]。

3.2 CNP可提高患者滿意度

實施CNP，護理人員深入病房，運用專業(yè)知識和護理技能向患者和家屬進行健康宣教和指導(dǎo)，滿足患者及親屬對所患疾病健康知識的需求和康復(fù)的期盼，促進護患溝通，提高患者滿意度[6]，最大限度地避免了康復(fù)訓(xùn)練的盲目性和隨機性。醫(yī)護人員能夠及時了解和發(fā)現(xiàn)患者的思想動態(tài)，采取有效的干預(yù)措施，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。把“以人為本”的原理及心理護理等級服務(wù)有效地落實到實處，有助于建立良好的醫(yī)護患關(guān)系[7]。在提高了醫(yī)療護理質(zhì)量同時也提高了患者的滿意度。本組資料顯示，治療組患者的綜合滿意度明顯高于對照組（P＜0.01）。

3.3 CNP使護理工作流程更加科學(xué)規(guī)范

CNP是經(jīng)過多學(xué)科委員會審定的科學(xué)的護理路線。隨病情發(fā)展階段不同而采取適宜的治療措施，規(guī)定每日的護理工作內(nèi)容，使護理工作更加科學(xué)規(guī)范、有章可循，使治療更為合理，且合理利用醫(yī)療資源。護理人員遵循臨床路徑表，使患者及其家屬了解康復(fù)的基本知識和技巧，以及功能康復(fù)的重要性，消除患者的顧慮，并充分調(diào)動患者及親屬的積極性，主動參與到康復(fù)護理過程中，早期促進患者肢體功能的恢復(fù)?；颊卟辉黾俞t(yī)療費用，醫(yī)院不增加成本支出，而大大提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率，減少了醫(yī)院資源的浪費，使患者達到最佳的治療效果。

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