巨大腹壁切口疝傳統(tǒng)肌瓣修補(bǔ)與人造補(bǔ)片無張力修補(bǔ)療效比較

陳澍

湖南省長沙市第四醫(yī)院，湖南長沙 410006

巨大腹壁切口疝是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5%，占腹外疝的第3位。在現(xiàn)代社會(huì)中，我國巨大腹壁切口疝患者明顯增多。傳統(tǒng)開放手術(shù)修補(bǔ)需要手術(shù)切開原切口，人為形成外傷，同時(shí)需要為放置補(bǔ)片而進(jìn)行大面積分離，導(dǎo)致創(chuàng)傷過大，也容易損傷其他器官[1]。人造補(bǔ)片等新材料的誕生，使腹腔鏡下人造補(bǔ)片無張力修補(bǔ)巨大腹壁切口疝成為可能[2]。筆者2008年5月～2010年5月對(duì)32例巨大腹壁切口疝行腹腔鏡下傳統(tǒng)肌瓣修補(bǔ)與人造補(bǔ)片無張力修補(bǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2010年5月我院應(yīng)用腹腔鏡下巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)者32例，其中，男25例，女7例；年齡36～79歲，平均63.8歲；疝環(huán)面積最大20 cm×25 cm；初次切口疝25例，復(fù)發(fā)疝7例；發(fā)病時(shí)間為術(shù)后6～36個(gè)月；患者合并糖尿病8例，慢性支氣管炎6例。根據(jù)治療方法的不同，把患者隨機(jī)分為兩組：治療組與對(duì)照組，各16例，兩組一般資料情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組采用人造補(bǔ)片無張力修補(bǔ) 采用貝郎公司的7.5 cm×15.0 cm網(wǎng)片修補(bǔ)，留置胃管和尿管，全身麻醉。以巨大腹壁切口疝缺損處為中心，采用梭形方法切除原切口瘢痕，然后在皮下找到疝囊，在疝囊表面游離皮瓣，直至切口疝缺損處，并充分暴露出疝環(huán)四周的筋膜,打開疝囊，分離與疝囊壁粘連的腸管。將7.5 cm×15.0 cm網(wǎng)片修補(bǔ)縱行對(duì)折成雙層網(wǎng)片，長度應(yīng)根據(jù)修補(bǔ)處的長度修剪，在距修補(bǔ)處一側(cè)4 cm處將網(wǎng)片一側(cè)縫合固定在筋膜上，并向?qū)?cè)牽拉至修補(bǔ)處另一側(cè)4 cm的筋膜處縫合固定，這樣能使網(wǎng)片保持一定的張力，再將網(wǎng)片上下兩邊縫合固定在筋膜上。切除多余的皮瓣，使切口縫合平整，術(shù)后切口用腹帶加壓包扎。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)肌瓣修補(bǔ) 全身麻醉，也以巨大腹壁切口疝缺損處為中心，呈梭形切開切口瘢痕，疝囊頂部的皮膚不需分離，打開疝囊，探查其內(nèi)容物，術(shù)中測(cè)定病環(huán)口大小，沿病環(huán)口處切開腹直肌后鞘，進(jìn)入腹直肌后間隙，充分游離，超過病環(huán)口邊緣3～5 cm，關(guān)閉腹膜，補(bǔ)片前放置引流管，術(shù)后負(fù)壓吸引，術(shù)后常規(guī)腹帶加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0程序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 χ2與 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成切口疝修補(bǔ)手術(shù)，治療組手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均（80.5±3.5） min；術(shù)后住院 5～7 d，平均（6.0±0.5）d；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后腹壁修補(bǔ)區(qū)域疼痛1例，疝環(huán)和補(bǔ)片間出現(xiàn)漿液腫1例。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間80～260 min，平均（125.6±5.6） min；術(shù)后住院 5～11 d，平均（8.2±0.6） d；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后腹壁修補(bǔ)區(qū)域疼痛2例，疝環(huán)和補(bǔ)片間出現(xiàn)漿液腫2例，腹壁縫合點(diǎn)處皮下淤斑2例。兩組都無腸瘺和死亡病例，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的感染。顯示治療組的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都明顯好于對(duì)照組（均 P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療各指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組治療各指標(biāo)比較（ ±s）

治療組對(duì)照組χ2或 t值P值組別 平均手術(shù)時(shí)間（min）80.5±3.5 125.6±5.6 12.523 2 0.012 3平均住院時(shí)間（d）6.0±0.5 8.2±0.6 9.236 2 0.035 6并發(fā)癥發(fā)生率（%）12.5 37.5 10.263 2 0.026 5

3 討論

巨大腹壁切口疝主要病因在于切口的感染和哆開。2008年10月，歐洲疝學(xué)會(huì)的部分成員及一些特邀專家討論了腹壁疝分類問題，參會(huì)者認(rèn)為切口疝的分類要比腹股溝疝及其他原發(fā)腹壁疝分類困難得多，一致認(rèn)為切口疝的大小及位置是分類的主要依據(jù)[3]。切口疝是由手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合而筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜，也可能是腹膜裂開后逐漸爬行所形成。切口疝的病因與發(fā)病機(jī)制與切口裂開相同。在其治療中，選擇合理的補(bǔ)片相當(dāng)重要。實(shí)驗(yàn)及臨床研究資料均表明，重質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片置入腹壁后引起的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致僵硬瘢痕板形成及腹壁的柔韌性和順應(yīng)性明顯降低，患者具有腹壁僵硬不適感，日常活動(dòng)受到一定的限制[4]。腹壁的力學(xué)研究表明，重質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片抗張力強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超過了人的腹壁暴破壓，也就是說重質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片所含聚丙烯量過多，而過多的聚丙烯材料可導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，包括腹壁僵硬、順應(yīng)性消失、炎癥反應(yīng)重，從而引起腹壁疼痛和不適感[5]。由于重質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片的上述弊端，便導(dǎo)致了輕質(zhì)補(bǔ)片的產(chǎn)生，大量動(dòng)物和人體研究表明，輕質(zhì)大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片具有重質(zhì)補(bǔ)片同樣的治療效果，但其副作用要較后者輕得多，術(shù)后慢性疼痛輕、感染率低及腹壁順應(yīng)性好，這些優(yōu)點(diǎn)在多中心隨機(jī)臨床研究中已得到證實(shí)[6]。本組結(jié)果顯示，采用人造重質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片治療巨大腹壁切口疝的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都明顯好于采用傳統(tǒng)肌瓣修補(bǔ)的對(duì)照組 （均P＜0.05）。同時(shí)在治療前后，要加強(qiáng)護(hù)理，比如選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于修補(bǔ)手術(shù)的成敗至關(guān)重要，一般認(rèn)為，無切口感染史的患者宜在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行修補(bǔ)[7]。對(duì)于巨大腹壁切口疝，不能僅關(guān)注腹壁局部，而更應(yīng)重視患者全身情況。必須詳細(xì)了解有關(guān)病史，并做相應(yīng)處理。術(shù)前取原切口下少許皮下組織做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素治療。

總之，腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)選擇理想的修補(bǔ)材料是減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。用人造補(bǔ)片無張力修補(bǔ)效果非常滿意，但要根據(jù)患者的病情和意愿來選擇不同的手術(shù)方式。

[1]陳定偉,牟一平,章魯艇,等.腹腔鏡巨大腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)[J].中華普通外科雜志,2009,24(11)：597-597.

[2]Peach G,Tan LC.Small bowel obstruction and perforation due to a displaced spiral tacker：a rare complication of laparoscopic in guinal hernia repair[J].Hernia,2008,12(3)：303-305.

[3]Cobb WS,Kerehel KW,Heniford BT.Laparoscopie repair of incisional hernias[J].Surg Clin North Am,2005,85(1)：91-103.

[4]Patton JH,Berry S,Kralovich KA.Use of human acellular dermal matrix in complex and contaminated abdominal wall reconstructions[J].Am J Surg,2007,193(3)：360-363.

[5]邱健,王小強(qiáng),龍延濱,等.人工材料修補(bǔ)腹壁大切口疝43例體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(2)：105-107.

[6]鄭民華,毛志海.腹腔鏡巨大腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)的有關(guān)問題[J].腹部外科,2005,18(6)：326-327.

[7]Harrell AG,Novitsky Yw,Peindl RD,et al.Prospective evaluation of adhesion formation and shrinkage of intra-abdominal prosthetics in a rabbit model[J].Am Surg,2006,72(9)：808-813.