緊急床邊心臟起搏器安置術(shù)電極靜脈入路的研究①

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(廣西欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 欽州 535000 E-mail：wzj0777@126.com)

經(jīng)靜脈置入臨時(shí)心臟起搏器是對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等情況所進(jìn)行的一種安全有效的搶救措施[1]。緊急床邊起搏是指病情危重,患者不能搬動(dòng),只能在床邊沒有X線設(shè)備的情況下進(jìn)行的一種緊急臨時(shí)起搏[2]。經(jīng)靜脈緊急床邊心臟起搏,由于無X線指引,操作帶有一定盲目性,起搏電極有時(shí)不易到位,起搏電極到位與否是成功起搏的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)雖有多種經(jīng)靜脈置入起搏電極的路徑,但有些路徑往往因插管成功率低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而影響其療效,不利于緊急危重患者的搶救。采用哪種靜脈入路更簡(jiǎn)便、快捷,目前國(guó)內(nèi)尚少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此,尋找緊急床邊心臟起搏快速有效的靜脈入路是當(dāng)今心內(nèi)科領(lǐng)域亟待解決的問題之一。我院自2008年開始對(duì)三組不同的靜脈入路進(jìn)行對(duì)比分析,旨在探討行緊急床邊臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù)快速有效的最佳電極靜脈入路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2008年1月～2010年3月期間在我院行緊急床邊臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù)的患者150例,入選標(biāo)準(zhǔn)：心室率≤40次/min和(或)R-R間期＞3.0s,伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,阿-斯綜合征發(fā)作,使用藥物治療效果差或明確診斷心搏驟停時(shí)間≤8min并立即行心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)和進(jìn)一步生命支持者。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重、鎖骨下動(dòng)脈彎曲、胸廓成形術(shù)后血管走行變異及既往有大血管異常病史和有出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。將150例患者隨機(jī)分為左鎖骨下靜脈組(A組)、右頸內(nèi)靜脈組(B組)和右股靜脈組(C組),各組50例。三組患者年齡、性別分布、原發(fā)疾病、心搏驟停時(shí)間、生命支持時(shí)間等構(gòu)成比差異無顯著性(P＞0.05),見表1。所有操作均由第二、第三作者完成,2位操作者均是導(dǎo)管室具有豐富深靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)者,不存在因個(gè)體操作者的差異。

表1 三組患者一般資料比較 (每組n=50)

1.2 操作方法

1.2.1 設(shè)備 起搏器使用英國(guó)APC公司生產(chǎn)的EV4543型臨時(shí)起搏器和美國(guó)巴德國(guó)際公司生產(chǎn)的007153P電極,NEC公司2100型心電圖機(jī),深圳邁瑞P-M9000心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 操作方法 選擇左鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈,采用Seldinger法穿刺,穿刺成功后送入起搏電極,尾端再連接臨時(shí)起搏器,開啟臨時(shí)起搏器,調(diào)整起搏器感知靈敏度,以高于患者自身心率10～15次/min的頻率起搏(一般取60～80次/min為基本頻率),電流3～5mA,電壓為5V,在起搏狀態(tài)下緩慢送入起搏電極,在心電監(jiān)護(hù)下緩慢推送、旋轉(zhuǎn)電極導(dǎo)管,借體表起搏心電圖判斷電極頭位置,通過觀察室早出現(xiàn)的方法來確定導(dǎo)管是否進(jìn)入右心室,導(dǎo)管進(jìn)入一定深度(成人約35cm)激惹的室早,作為導(dǎo)管進(jìn)入右心室位置的標(biāo)志,再進(jìn)一步結(jié)合體表起搏心電圖形的標(biāo)志作為定位方法,如果心電監(jiān)護(hù)儀顯示有室性早搏,表明電極已跨過三尖瓣進(jìn)入右心室,在出現(xiàn)起搏心律后至理想的起搏圖形,測(cè)定起搏閾值,起搏閾值在1.0V左右即可,退出鞘管,在退出鞘管后,固定好起搏電極的體外部分做好恒定起博。如不能起搏,則將起搏電極與監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)相接,在心電監(jiān)護(hù)下緩慢推進(jìn),一旦出現(xiàn)高大QRS波群,伴有恒定的ST段抬高,即可確定已進(jìn)入右心室并接觸心內(nèi)膜,可按前述方法行右室心內(nèi)膜起搏。如果電極一次不能到位或有明顯阻力時(shí)退出電極重新進(jìn)入或更換導(dǎo)管。為減少電極脫位及感染并發(fā)癥,術(shù)中應(yīng)盡量定位理想,嚴(yán)格無菌操作,觀察和記錄第一次心室被起搏時(shí)的導(dǎo)管深度,觀察導(dǎo)管調(diào)整時(shí)心電圖圖形變化,常規(guī)測(cè)試起搏閾值和記錄導(dǎo)管深度。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察起搏功能狀態(tài)和描記12導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖,根據(jù)起搏心電圖確定起搏部位。于術(shù)后行床邊X線胸片觀察起搏電極的位置及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 起搏成功率 從靜脈穿刺開始至置入導(dǎo)管到體表起搏心電圖滿意或雖反復(fù)置入導(dǎo)管數(shù)次但仍較順利地起搏定為成功。

1.3.2 操作總時(shí)間 穿刺針穿破皮膚至成功起搏所需時(shí)間。

1.3.3 起搏耗時(shí) 從置入起搏電極導(dǎo)管至成功起搏所需時(shí)間。

1.3.4 成功起搏的置管次數(shù) 起搏電極導(dǎo)管置管1次成功不更換導(dǎo)管,置管1次不成功更換導(dǎo)管數(shù)≥3次。

1.3.5 并發(fā)癥 導(dǎo)管移位、心肌穿孔、導(dǎo)管斷裂、心律失常、感染、動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓、誤穿刺動(dòng)等。

2 結(jié)果

三組成功起搏的病例術(shù)后經(jīng)床邊胸片證實(shí)導(dǎo)管頭位置與體表起搏心電圖定位一致,其中A組右室心尖部起搏49例,B組41例,C組32例,其余為右室流入道和右室流出道起搏。起搏器留置時(shí)間最長(zhǎng)240h,最短20h。三組起搏成功率、操作總時(shí)間比較,A組明顯優(yōu)于B組和C組(P＜0.01),A組并發(fā)癥發(fā)生率低于 C組(P＜0.01),見表2。起搏耗時(shí)、成功起搏的置管次數(shù)比較,A組均優(yōu)于B、C組(P＜0.01),見表3。

表2 三組起搏成功率、操作總時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 三組靜脈穿刺時(shí)間、起搏耗時(shí)、成功起搏的置管次數(shù)比較

3 討論

3.1 緊急床邊心臟起搏器左鎖骨下靜脈入路的優(yōu)缺點(diǎn) 在X線透視下安置臨時(shí)起搏器是一項(xiàng)簡(jiǎn)單技術(shù),但臨床上常遇到一些危重病例不能搬動(dòng)只能選擇床邊安置臨時(shí)起搏器,這就給操作帶來困難。我們的體會(huì)是：靜脈穿刺不是主要障礙,A組靜脈穿刺成功率較高達(dá)98%以上,B組次之,為82%;C組位居第三,為64%,主要差別在于穿刺成功后起搏電極導(dǎo)管順利到達(dá)右心室的技術(shù)。急診搶救垂危患者特別是心跳驟停的患者對(duì)置入電極的手術(shù)操作時(shí)間要求較高,最好在數(shù)分鐘內(nèi)完成,否則,患者的心臟因缺氧時(shí)間過長(zhǎng)將無法起搏,或起搏后變成植物人。所以,選擇操作省時(shí)、迅速及安全、起搏穩(wěn)定的電極靜脈入路尤其重要。國(guó)內(nèi)朱純石[3]最早報(bào)道,用帶引導(dǎo)鋼絲的臨時(shí)起搏導(dǎo)管經(jīng)左鎖骨下靜脈插管行心臟起搏,操作方便迅速,其認(rèn)為左鎖骨下靜脈至右心室的解剖為一自然弧度,易于導(dǎo)管進(jìn)入右心室,從插管至有效起搏所需時(shí)間比其他路徑有較大縮短,常能在5min內(nèi)完成,為搶救患者贏得了時(shí)間。本組研究也證明了這一點(diǎn),左鎖骨下靜脈組臨時(shí)起搏器安置時(shí)間,從鎖骨下靜脈穿刺開始到起搏電極到位最快為2min,最慢為6min,平均時(shí)間為5.01min。由于解剖關(guān)系鎖骨下靜脈較為粗大、變異性小,以骨性標(biāo)志定位易于穿刺,其路徑短電極容易送入右心室,左側(cè)入路又利于電極跨過三尖瓣。因此,即使在無X線透視下該路徑置管法均具有安全、快捷、可在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的起搏效果,明顯提高導(dǎo)管一次性到位提高起搏成功率,減少置管次數(shù)及導(dǎo)管移位,縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)還容易護(hù)理,不影響患者大小便及下肢活動(dòng),在緊急CPR時(shí)可以不需換體位,對(duì)氣道和胸外按壓影響最小[4]。雖然鎖骨下靜脈穿刺最可能出現(xiàn)氣胸、血胸,發(fā)生率為1%～3%[5～7],我們認(rèn)為只要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,上述并發(fā)癥是完全可以避免的。本組50例患者行鎖骨下靜脈穿刺均可在1min內(nèi)一次完成,穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中點(diǎn)下方或略偏外處,使置入的穿刺鞘管與鎖骨下靜脈的角度不至于太大,避免起搏電極易于進(jìn)入左頸內(nèi)靜脈的缺點(diǎn)及發(fā)生氣胸、損傷胸導(dǎo)管等并發(fā)癥發(fā)生。本組50例患者行鎖骨下靜脈穿刺未發(fā)生過一例氣胸及血胸、感染等并發(fā)癥,證明鎖骨下靜脈穿刺是安全的,除1例心臟停搏時(shí)間太長(zhǎng),對(duì)電刺激無反應(yīng),1例起搏成功后因心力衰竭死亡外,其余均度過急性期。因此,采用左鎖骨下靜脈入路特別適用于床邊緊急臨時(shí)起搏。

3.2 緊急心臟起搏器安裝右頸內(nèi)靜脈入路的優(yōu)缺點(diǎn) 右頸內(nèi)靜脈具有穿刺點(diǎn)體表定位清楚、血管腔大易穿刺的優(yōu)點(diǎn),但缺點(diǎn)是由于右頸內(nèi)靜脈與上、下腔靜脈之間幾乎呈一條直線,直接推送電極導(dǎo)管易到達(dá)下腔靜脈,導(dǎo)管不容易送入心腔,導(dǎo)致操作時(shí)間長(zhǎng),同時(shí)操作時(shí)易增加頸動(dòng)脈竇壓力進(jìn)一步加重心動(dòng)過緩,對(duì)氣管插管的患者操作困難,患者的活動(dòng)也相應(yīng)受限,起搏電極和鞘管不易固定,易出現(xiàn)電極移位,對(duì)氣管切開的患者很難保證置管時(shí)的無菌操作。

3.3 右股靜脈入路的優(yōu)缺點(diǎn) 右股靜脈入路其特點(diǎn)為血管粗穿刺易成功,操作時(shí)不影響CPR,但股靜脈距離心臟太遠(yuǎn),從股靜脈到右心室尖部入路有眾多血管分支,要經(jīng)過髂內(nèi)靜脈、腎靜脈等多處?kù)o脈分叉處,下腔靜脈與三尖瓣環(huán)之間存在一定的角度,在沒有X線透視的情況下其成功率不高,且耗時(shí)過長(zhǎng),對(duì)心臟驟停的患者失去了股動(dòng)脈博動(dòng)穿刺的標(biāo)志,無法穿刺及起搏,不利于緊急危重患者的搶救,同時(shí)置管后影響患者的活動(dòng),影響患者大小便,易感染和有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加以及導(dǎo)管不易固定等缺點(diǎn),顯然不宜作為緊急床邊臨時(shí)心臟起搏的首選路徑。

總之,選擇適合患者的靜脈入路是床邊緊急起搏成功的關(guān)鍵。只要靜脈置入起搏電極順利,大多數(shù)可在2min左右完成有效起搏。我們的體會(huì)是行緊急床邊臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù),選擇左鎖骨下靜脈入路不需要特殊器械、簡(jiǎn)單、快速、易操作,在臨床中可首選,其次是右頸內(nèi)靜脈。臨床上原則上根據(jù)患者的具體病情,醫(yī)院的設(shè)備條件,搶救環(huán)境和自身技術(shù)水平選擇,保證迅速有效起搏,以提高危重患者的搶救成功率。

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