118例細菌性肝膿腫臨床特點分析

葛 瑛，劉正印，李太生

在抗生素問世以前，細菌性肝膿腫常繼發(fā)于腹腔臟器感染，如急性闌尾炎，多見于青壯年。近年來，發(fā)病人數(shù)雖沒有明顯下降，但引起細菌性肝膿腫的病因及病原菌卻發(fā)生了變化，臨床表現(xiàn)越來越不典型。為進一步探討該病的病因及臨床特征，現(xiàn)對本院1986年1月—2010年6月近25年收治的118例細菌性肝膿腫患者的病例資料進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇1986年1月—2010年6月我院收治的確診細菌性肝膿腫且資料完整的住院患者。診斷包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn)，實驗室輔助檢查包括腹部B 超/CT、MRI 等，細菌學(xué)檢查包括血培養(yǎng)和穿刺引流物的細菌培養(yǎng)等。

1.2 療效判定標準 顯效：臨床癥狀、體征消失，膿腫縮小≥50%。有效：臨床癥狀、體征改善，膿腫縮?。?0%。無效：臨床癥狀、體征無改善，膿腫無縮小或擴大。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法總結(jié)分析118例患者的發(fā)病誘因、基礎(chǔ)病情況、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等方面特點。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 符合診斷標準的共118例，其中男70例（59.3%），女48例（40.7%），年齡16～86 歲，平均年齡53.3 歲。2000年以前病例52例，平均年齡47.9 歲，2000年以后病例66例，平均年齡58.1 歲?；颊咂骄〕碳s1 個月，從發(fā)病到確診時間2 d～4 個月，平均17.4 d?；颊呔?jīng)正規(guī)抗感染治療。

2.2 基礎(chǔ)病情況 有基礎(chǔ)病者91例，占77.1%，其中有糖尿病病史49例（41.5%），惡性腫瘤15例（12.7%），膽系疾病（包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎、胰腺炎及肝膽腹部手術(shù)后）29例（24.6%）。6例在患病前曾行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）等介入操作。其他慢性疾病包括肝硬化6例（5.1%），結(jié)核病5例（4.2%），慢性痢疾2例（1.7%），干燥綜合征2例（1.7%），潰瘍性結(jié)腸炎1例（0.8%）。

2.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱115例（97.5%），最為常見，主要為高熱，體溫超過39 ℃者82例（69.5%），發(fā)熱時伴有明顯畏寒、寒戰(zhàn)者108例（91.5%）。右上腹痛52例（44.1%），惡心、嘔吐35例（29.7%），肝大23例（19.5%），胸腔積液12例（10.2%），咳嗽9例（7.6%），胸悶、憋氣8例（6.8%），腹水3例（2.5%），皮膚鞏膜黃染2例（1.7%），消化道出血1例（0.8%）。

2.4 實驗室檢查 WBC 升高（＞10×109/L）104例（88.1%）。74例有紅細胞沉降率檢查結(jié)果，其中62例升高，占83.8%。肝功能異常45例（38.1%），轉(zhuǎn)氨酶均＜200 U/L，僅4例伴有膽紅素輕度升高。

2.5 病原菌檢測 本組96例進行了膿液培養(yǎng)，21例（21.9%）陽性。115例進行了血培養(yǎng)，55例（47.8%）陽性。87例同時進行了膿液和血培養(yǎng)，膿液和血培養(yǎng)均陽性者14例（16.1%），膿液或血培養(yǎng)中1 項為陽性者48例（55.2%）。血培養(yǎng)中含1種以上生長菌者4例，膿液中含1 種以上生長菌者僅1例。血及膿液培養(yǎng)陽性病例中分離出肺炎克雷伯桿菌31例（56.4%），其次是大腸埃希菌6例（10.9%），其他病原菌還包括鏈球菌屬4例（7.3%），阿米巴、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus,MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant S taphylococcus coagulase negative,MRSCoN）、屎腸球菌各3例（5.5%），綠膿桿菌和陰溝腸桿菌各1例（1.8%）。見表1。

表1 細菌性肝膿腫患者病原檢測結(jié)果Table1 Pathogenic detection in patients with pyogenic liver abscesses

2.6 影像學(xué)診斷 患者均進行了影像學(xué)檢查，包括B 超/CT、MRI 檢查。結(jié)果顯示，單發(fā)膿腫88例（74.6%），多發(fā)膿腫30例（25.4%）。膿腫位于肝右葉93例（78.8%），左葉19例（16.1%），尾葉2例（1.7%），兩葉均有累及4例（3.4%）。膿腫大小在2.5 cm×2.5 cm 至13.9 cm×15.6 cm。

2.7 誤診分析 118例中誤診11例，其中擬診斷為肝癌6例，肝囊腫2例，胸膜炎2例，急性闌尾炎1例。3例擬診斷為肝癌者最后經(jīng)手術(shù)病理證實為膿腫，其他8例均經(jīng)血培養(yǎng)陽性證實。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸 患者均給予抗生素治療，主要包括第三代頭孢菌素（舒哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）及碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）聯(lián)合甲硝唑治療。80例（67.8%）在應(yīng)用藥物治療同時進行B 超或CT 引導(dǎo)下穿刺引流，15例（12.7%）經(jīng)外科手術(shù)引流、切除，23例（19.5%）單獨應(yīng)用藥物治療。療程7 d～4 個月，平均治療時間37.6 d。治療顯效62例（52.5%），有效53例（44.9%）。3例因并發(fā)感染性休克、多臟器功能衰竭死亡，1例自動出院?？傆行蕿?6.6%。

3 討 論

細菌性肝膿腫是一種以肝臟感染、化膿為主要表現(xiàn)的消耗性疾病。20 世紀80年代以前，因衛(wèi)生條件及生活水平等因素影響，肝膿腫多繼發(fā)于體內(nèi)尤其腹腔其他部位的感染，例如膽道蛔蟲、急性闌尾炎等，患病年齡相對較小。楊春明和周俊元[1]報道，20 世紀50—60年代130例肝膿腫患者平均發(fā)病年齡41.2 歲。李景南和錢家鳴[2]報道，1986—1996年48例肝膿腫平均患病年齡47.3歲。本組平均患病年齡53.3 歲，明顯高于以往文獻報道。近10年病例的平均年齡（58.1 歲）可以看出近年來肝膿腫的患病年齡有增大趨勢。Rahimian等[3]報道了馬來西亞1993—2003年10年間79例肝膿腫患者資料，平均患病年齡56.4 歲，與本組數(shù)據(jù)相近，但明顯高于2000年以前病例（47.9 歲），其他文獻報道平均年齡55～60 歲[4-8]。

近年肝膿腫的病因也出現(xiàn)一些變化，膽系疾病取代蛔蟲和阿米巴成為主要致病原因。本組膽系疾?。òńY(jié)石、腫瘤）29例，占24.6%，與以往文獻29.2%相似[2]。近年來，ERCP 等介入技術(shù)手段廣泛開展，在提高診斷率和治愈率的同時也增加了膽系損傷、感染的風(fēng)險。本組患者中因介入操作引起繼發(fā)膽系感染6例，均是近10年的病例，應(yīng)引起臨床高度重視。另外，糖尿病患者成為細菌性肝膿腫的好發(fā)人群。本組患者中，49例有糖尿病史，占全部患者的41.5%。一項來自我國臺灣的研究結(jié)果顯示，肝膿腫患者有糖尿病史比例達67.5%[7]，與既往文獻的8.3%相比有明顯增高趨勢[9]。這可能與我國糖尿病總體發(fā)病率上升有關(guān)。

大腸埃希菌曾經(jīng)是20 世紀80—90年代細菌性肝膿腫的最主要致病菌，占檢出病原菌總數(shù)的近20%。但近年來，國內(nèi)外文獻報道肺炎克雷伯菌逐漸取而代之，成為了目前細菌性肝膿腫最主要的致病菌[10]。在本組病例中，肺炎克雷伯菌占27%，占所有檢出菌中的近60%。國外文獻報道肺炎克雷伯菌的比例在41%～82.3%[9,11-13]。有學(xué)者認為這與老年患者比例增加有一定關(guān)系[4，6，11]。

膽系疾病和糖尿病是細菌性肝膿腫2 個主要易患因素。膽系感染或腫瘤使膽汁排泄不暢，易于細菌生長繁殖，治療不及時會加重病情；糖尿病血糖控制不達標時也會使病灶清除困難，利于細菌生長。近年來，肝膿腫的臨床表現(xiàn)常不典型，以寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛為主要表現(xiàn)，亦可伴有黃疸、咳嗽、憋氣、乏力及納差等非特異表現(xiàn)?；颊呷缫杂覀?cè)胸腔積液、黃疸、急腹癥等非特異表現(xiàn)起病則容易被誤診為肺炎、肝炎。如年齡偏大，再合并明顯消瘦、肝臟占位病變，臨床上容易誤診為肝癌。本組病例中有11例被誤診，分析原因主要是對于肝膿腫的少見表現(xiàn)認識不足。

細菌性肝膿腫的實驗室檢查無特異性，多數(shù)患者WBC 增高，紅細胞沉降率增快。本組膿液培養(yǎng)陽性率較低（僅21.8%），通過血培養(yǎng)獲得病原菌的比例為47.8%，與國外文獻結(jié)果相似[3-4，6-7]，可能與肝膿腫相當一部分病原菌為厭氧菌，培養(yǎng)條件苛刻及大部分患者在行培養(yǎng)前應(yīng)用廣譜抗生素，不易得到陽性結(jié)果有關(guān)。另外，一些特殊病原包括結(jié)核桿菌、寄生蟲普通培養(yǎng)難以成功，也會影響陽性率[9-10]。本組病例中膿液和血液同時培養(yǎng)陽性的病例僅14例，說明為得到病原應(yīng)盡早多次進行血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)以提高陽性率。腹部B 超、CT 對于肝膿腫的診斷很有幫助，但在疾病早期膿腫形成之前，有時會漏診。本組118例僅3例死亡，占2.5%，明顯低于我國早期文獻報道的14.7%[2]。近年來國外文獻報道的病死率在2.5%～8%[3，12]，死亡原因主要是存在嚴重基礎(chǔ)病及延誤治療導(dǎo)致感染性休克、多臟器衰竭[6-7，13]。本組2000年以后的病例中僅1例因懷疑腫瘤進行手術(shù)切開引流，CT引導(dǎo)下穿刺引流52例，B 超引導(dǎo)下穿刺引流12例。可以看出，隨著放射介入技術(shù)的發(fā)展，CT 引導(dǎo)下穿刺逐漸取代手術(shù)及B 超，成為治療肝膿腫的有效方法[14]，在本組病例穿刺過程中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，在今后值得進一步發(fā)展、推廣。細菌性肝膿腫的治療療程長短要根據(jù)患者具體病情，國外文獻報道細菌性肝膿腫靜脈抗生素治療3 周加口服抗生素1～2 個月取得很好治療效果，亦有靜脈滴注2 周加口服3 周抗生素治療取得很好療效的報道[8-9，12，15]。

總之，細菌性肝膿腫患病年齡近年來呈現(xiàn)逐漸增大趨勢，臨床表現(xiàn)不典型，對于糖尿病和膽系疾病患者應(yīng)高度警惕該病可能，早期診斷，盡早抗生素治療，結(jié)合膿腫穿刺引流可以取得很好的治療效果。臨床醫(yī)生應(yīng)加強對細菌性肝膿腫的認識，提高診治水平。

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