護理文書的簡化應用效果

楊敬

(北京市順義區(qū)空港醫(yī)院外科病房 北京 101318)

護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄,包括一般性項目資料及病情觀察情況,護理措施和效果,是住院病歷的客觀資料。為了更客觀全面地記錄病人治療護理過程和動態(tài)反映病情變化,在臨床工作中,護理人員要用較多的時間和精力書寫護理記錄,耗費大量護士直接為病人服務的時間。由于每位護士能力不均衡,書寫的護理記錄需要逐字逐句審核,一旦涉及醫(yī)療糾紛,還不能有效地保護護士的合法權益。

為了執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書》等通知。同時,也為了規(guī)范護理文書書寫行為,推進表格式護理文書在我院使用。切實減輕臨床護士的書寫負擔,保證臨床護理質量,我院于2008年1月1日起啟用了創(chuàng)新表格式護理記錄單,應用于臨床過程中,又進行了不斷修改完善,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年1月至2010年11月在我院外科住院行闌尾切除術100例病人,每份護理記錄由責任護士按手術順序單數(shù)為試驗組共50例,使用創(chuàng)新技術表格式護理記錄單;雙數(shù)為對照組共50例使用傳統(tǒng)的護理記錄單。入選標準:患者的住院日期為7d。護士記錄每次書寫時間,由課題組成員統(tǒng)計病人從住院到出院每份完整護理記錄所用的總時間即為書寫每份護理記錄使用時間。

1.2 護理記錄單設計

設計理念是兼顧整體,突出?？?實用性操作性強。把需要觀察的內(nèi)容劃分為具體項目,成為固定的格式,選擇符合的項目畫勾,并預留足夠的空格,必要時補充填寫。同時,培訓全體護理人員,統(tǒng)一規(guī)范書寫方法。

表1 2組書寫護理記錄情況比較

1.3 使用方法

(1)試驗組從入院到出院,采用創(chuàng)新設計表格式護理記錄單直接填寫結果或以打勾的方式填寫。(2)對照組從入院到出院,采用傳統(tǒng)的記敘文式觀察記錄。

1.4 評價方法

將創(chuàng)新護理表格發(fā)給10名護士長進行評判,10名護師及以上職稱人員進行評判。10名護士長中9名認為各條目內(nèi)容完整、客觀、實用性很好,1名認為比較好。10名護師及以上職稱人員中9人認為很好,1人認為比較好。說明評價標準具有較高信度,內(nèi)容完整度較好。由護理部組織護理文件質控小組進行檢查評價。

1.5 觀察指標

觀察2組患者護理記錄的護士書寫所使用的時間、觀察記錄內(nèi)容的完整性、客觀準確性、連續(xù)性。

1.6 統(tǒng)計學方法

試驗數(shù)據(jù)用SPSS 11.0軟件分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組書寫護理記錄情況比較,見表1。試驗組護士書寫每份護理記錄所使用的時間比對照組少,觀察記錄內(nèi)容的完整性、連續(xù)性比對照組好,客觀準確性比對照組準確。試驗組和對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)(表1）。

3 討論

《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定,護理記錄屬病歷的客觀資料,與其他醫(yī)療文件具有同等的法律效力,是法定的舉證依據(jù),然而真正使用護理記錄體現(xiàn)“客觀真實、規(guī)范、準確、及時、完整”并非易事。目前醫(yī)院存在護理人員缺編,工作量大,護理人員忙于應付常規(guī)工作,沒有足夠時間認真仔細地書寫護理記錄,因而我們遵照ISO9000質量體系標準的指導思想,即:做你所寫的,寫你所做的,記錄作過的,檢查其效果、糾正其不足,經(jīng)過反復實踐及參考有關資料,我們認為與傳統(tǒng)的記錄方法相比,表格式記錄具有明顯的優(yōu)越性。