未足月胎膜早破172例臨床分析

黃平 靳卓芳 陳光元

未足月胎膜早破172例臨床分析

黃平 靳卓芳 陳光元

目的 探討未足月胎膜早破對(duì)母兒影響及相關(guān)處理。方法 對(duì)4年間收治的172例未足月胎膜早破病例進(jìn)行回顧性分析,分為＜28周,28～33+6周,34～36+6周三組。分析圍產(chǎn)兒預(yù)后及母體并發(fā)癥。比較未足月胎膜早破在不同孕周之間的差異。結(jié)果 胎兒窘迫發(fā)生率(63.4%),新生兒窒息發(fā)生率(51.2%),肺部并發(fā)癥及感染發(fā)生率(58.5%)以28～33+6孕周高;＜28孕周者圍生兒死亡率(57.1%)明顯高于后二者,且隨著孕齡的增長(zhǎng)圍生兒死亡率下降明顯。172例中母體感染82例占47.7%,母體感染難產(chǎn)是未足月胎膜早破母體常見并發(fā)癥。結(jié)論 未足月胎膜早破可致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命,孕齡越小圍生兒死亡率越高。對(duì)未足月胎膜早破患者結(jié)合孕周和相關(guān)監(jiān)測(cè)給予合理的處理并在產(chǎn)褥期的適當(dāng)應(yīng)用抗生素,適時(shí)終止妊娠是避免孕產(chǎn)婦不良結(jié)局和降低圍生兒死亡率的關(guān)鍵。

未足月胎膜早破;產(chǎn)褥病率;新生兒窒息;新生兒肺炎

胎膜早破是產(chǎn)科常見合并癥。妊娠不足月的胎膜早破發(fā)生率2.0%～3.5%[1],處理較為復(fù)雜。其圍生兒患病率及病死率較高?，F(xiàn)將我院4年間收治的172例未足月胎膜早破病例進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年07月～2010年06月在我院住院分娩共6407例,其中未足月胎膜早破172例,占2.68%。年齡19～41歲,平均25歲;初產(chǎn)婦98例,經(jīng)產(chǎn)婦74例;妊娠＜28周7例,占4.1%(其中＜26孕周未做統(tǒng)計(jì));28～33+6孕周32例,占18.6%;34～36+6孕周133例,占77.3%;頭位154例,占89.5%,臀位10例,占10.5%;雙胎9例,占5.2%,羊水過(guò)多6例,占3.5%;孕期合并陰道炎、宮頸炎84例占48.8%;性生活史56例,占32.6%;勞務(wù)工105例,占61.0%。

1.2 治療 對(duì)于妊娠26～35周胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm、無(wú)胎兒窘迫者均采用期待療法:絕對(duì)頭低臀高位臥床休息,避免不必要的盆腔檢查,吸氧30min,每日2次,監(jiān)測(cè)孕婦體溫、心率、宮縮及白細(xì)胞計(jì)數(shù),胎心監(jiān)護(hù),適時(shí)B超監(jiān)測(cè)羊水量等;同時(shí)地塞米松10mg,iv,qd×3天,促胎肺成熟;抑制宮縮用硫酸鎂30min 5g,然后1.5～2g/h維持,直到宮縮被抑制再維持12h～24h,同時(shí)口服安寶;常規(guī)用抗生素防治感染3～7天,常用的有青霉素類、β內(nèi)酰胺類抗生素、紅霉素類。妊娠≥35周宮頸成熟、無(wú)胎位異常、短時(shí)間內(nèi)能陰道分娩者采用陰道試產(chǎn);對(duì)胎位異常、宮頸不成熟、胎肺成熟、合并感染、胎兒窘迫者均采用剖宮產(chǎn)術(shù)。31例進(jìn)入破膜后迅速進(jìn)入產(chǎn)程,早產(chǎn)不可避免,未行保胎。8例＜30孕周,患者及家屬要求放棄胎兒,未進(jìn)行保胎。其余133例均進(jìn)行不同程度的保胎。

2 結(jié)果

2.1 孕周與圍生兒預(yù)后 172例中有9例雙胎妊娠均為28～33+6孕周,共有圍生兒191例。圍生兒預(yù)后見表1。

表1 孕周與圍生兒預(yù)后的關(guān)系

由表1可見,胎兒窘迫發(fā)生率孕周＜28周者為42.9%,34～36+6孕周組為33.8%,28～33+6孕周為63.4%明顯高于前二者;新生兒窒息、肺部并發(fā)癥及感染發(fā)生率仍以28～33+6孕周高;而圍生兒死亡率中＜28孕周占57.1%,28～33+6孕周占24.4%,34～36+6孕周占8.3%。由此可見＜28孕周者圍生兒死亡率明顯高于后二者,且隨著孕齡的增長(zhǎng)圍生兒死亡率下降明顯。

2.2 母體并發(fā)癥 見表2。

表2 孕周與母體并發(fā)癥

172例中母體感染82例占47.7%;臍帶脫垂2例占1.2%;胎盤早剝5例占2.9%;難產(chǎn)58例占33.7%;產(chǎn)后出血9例占5.2%。可見母體感染難產(chǎn)是未足月胎膜早破母體常見并發(fā)癥。

3 討論

3.1 加強(qiáng)孕期保健,治療妊娠期下生殖道感染,能有效減少羊膜腔感染,從而降低未足月胎膜早破的發(fā)生率。胎膜早破往往是多種因素作用的結(jié)果,最常見的是下生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎,使其局部張力下降而破裂[1]。本文中孕期合并陰道炎、宮頸炎84例占48.8%。雙胎妊娠及羊水過(guò)多可致羊膜腔壓力升高而造成胎膜早破。本組資料中雙胎9例占5.2%、羊水過(guò)多6例,占3.5%。頭盆不稱、胎位異常、先露高浮致胎膜受壓不均而破裂,本文胎位異常10例,占10.5%。另外營(yíng)養(yǎng)素缺乏如VitC、VitE、鋅、銅等攝入不足使胎膜發(fā)育缺陷容易破裂。腹部外傷、孕晚期性生活均可引起胎膜早破。本資料中性生活史56例,占32.6%。因此,加強(qiáng)孕期保健、常規(guī)產(chǎn)前檢查、積極治療下生殖道感染對(duì)降低未足月胎膜早破的發(fā)生率意義重大。

3.2 未足月胎膜早破可致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命 本組資料中2例臍帶脫垂,5例胎盤早剝均為發(fā)生于34孕周前的病例。大宗臨床病例統(tǒng)計(jì)[2],胎膜早破產(chǎn)前感染發(fā)生率是未破膜者10倍,其產(chǎn)后感染可高達(dá)100倍。本組資料中感染56例,占32.6%。胎膜早破使難產(chǎn)及手術(shù)率增多,本組難產(chǎn)58例,占33.7%。其產(chǎn)后出血率亦較多,本研究中9例占5.2%。未足月胎膜早破孕婦中只有7.7%～9.7%胎膜破損能自然愈合,而60%～80%孕婦在胎膜破裂7天內(nèi)分娩,胎兒早產(chǎn)不可避免,由于臍帶受壓、感染導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)生率高,本組發(fā)生率38.7%。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟死亡率高達(dá)15%,居圍生兒死亡之首位,其中新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒死亡的主要原因。本組資料中新生兒窒息占39.3%,肺部并發(fā)癥及感染占36.6%,圍生兒死亡率12.6%,而且孕齡越小圍生兒死亡率越高。

3.3 積極處理未足月胎膜早破可改善母兒預(yù)后 本研究中勞務(wù)工105例,占61.0%,由此可見經(jīng)濟(jì)條件差,保健意識(shí)差,不能按期產(chǎn)前檢查,以致入院時(shí)病情危急,其母兒預(yù)后差。本資料中2例臍帶脫垂、4例胎盤早剝、4例死產(chǎn)均為勞務(wù)工。積極處理未足月胎膜早破可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周、降低母兒并發(fā)癥。通過(guò)評(píng)估母體、胎兒和新生兒并發(fā)癥采取保守治療或終止妊娠。糖皮質(zhì)激素不僅能促胎肺成熟,還可以減少新生兒腦室出血、腦室周圍皮質(zhì)軟化、壞死性腸炎及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率[3]。常用地塞米松或倍他米松2～3天。但是沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)妊娠34周后的患者有益,盡管對(duì)一部分高危孕婦會(huì)有益[4]。不推薦糖皮質(zhì)激素重復(fù)療程應(yīng)用,但是首次療程完成是在妊娠28～32周之前,可考慮再予一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)未足月胎膜早破孕婦給予預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素,不但可以防止下生殖道感染擴(kuò)散,而且能延長(zhǎng)破膜后的潛伏期,延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,降低新生兒感染病率[5]。臨床上常用青霉素類、β酰胺類抗生素、紅霉素類。國(guó)外學(xué)者如Bren已試用明膠堵住細(xì)小的羊膜裂隙(＜7mm),實(shí)驗(yàn)證明是可行的,并在臨床上對(duì)一例PPROM應(yīng)用本方法獲得成果[6],它可能為臨床治療開辟一條新的途徑。為了解有無(wú)感染,除測(cè)體溫外,每周查1次血常規(guī),有條件的還可查C反應(yīng)蛋白。若體溫超過(guò)37.8℃,白細(xì)胞超過(guò)15×109/L,中性粒細(xì)胞百分比高,陰道分泌物異味,宮體壓痛等情況,說(shuō)明發(fā)生宮內(nèi)感染,必須終止妊娠。破膜時(shí)間長(zhǎng),終止妊娠后除應(yīng)用抗菌素外,可輔以中草藥口服,除消炎外尚還能縮宮排惡露。方劑為：黃芪20g,當(dāng)歸20g,紫胡10g,木香10g,大黃10g,生地10g,厚樸10g,丹皮10g,紫花地丁20g,敗醬草20g,益母草15g,通草15g。抑制宮縮可選用安寶、硫酸鎂等。本文中1例孕27+周病例,經(jīng)積極治療后行剖宮產(chǎn),早產(chǎn)兒體重不足1000g,出生后轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)婦幼保健院新生兒病房治療,無(wú)早產(chǎn)兒并發(fā)癥,30天康復(fù)出院。

適時(shí)終止妊娠是避免孕產(chǎn)婦不良結(jié)局和降低圍生兒死亡率的關(guān)鍵。本資料顯示,孕周＜34周者早產(chǎn)兒過(guò)小,預(yù)后差,死亡率高,尤其＜28孕周死亡率更高,34～36+6孕周早產(chǎn)兒預(yù)后相對(duì)較好,因?yàn)槿焉?4周后新生兒呼吸窘迫綜合征和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率相對(duì)較低,且促胎肺成熟藥物對(duì)新生兒結(jié)局無(wú)明顯改善。因此,筆者認(rèn)為妊娠＞34周,尤其＞35周者,經(jīng)積極處理后終止妊娠為宜,若繼續(xù)妊娠發(fā)生宮內(nèi)感染胎兒窘迫危險(xiǎn)性明顯增大。對(duì)于妊娠＜34周者應(yīng)綜合評(píng)估母兒情況再作決定,原則上選擇期待療法延長(zhǎng)孕周。若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥可待34周后終止妊娠。但如果出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫時(shí)、或者期待過(guò)程中產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí),無(wú)論孕周多少,均須盡快終止妊娠。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:137.

[2]金鎮(zhèn),高琳.未足月胎膜早破對(duì)母兒的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(6):407.

[3]黃譜,茍文麗.未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(6):409.

[4]PeranteauWH,W ilson RD,L iech ty KW,et al.Effect of maternal betam ethasone adm inistration on p renatal congenital cystic adenomato id malfo rmation grow th and fetal survival[J].FetalD iagn Ther,2007,22(5):365-371.

[5]郝敏.抗生素在未足月胎膜早破中的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(6):412.

[6]O`Brien JM,Mercer BM,Barton JR,et al.An in vitro model and case report that used gelatin sponge to restore amniotic fluid volume after spontaneous PROM[J].Am J obstet Gynecol,2001,185:1094.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.060

518105 深圳松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (黃平 靳卓芳 陳光元)