臨床路徑與DRGs協(xié)同管理在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

曾小軍 侯文娟 鄧冬云

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東惠州 516001）

臨床路徑是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的疾病診斷和手術(shù)做出的最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)[1]。通俗地說(shuō)，臨床路徑就是一張帶有時(shí)間標(biāo)示的路線(xiàn)圖，也可把它比作GPS導(dǎo)航系統(tǒng)。新醫(yī)改已在全國(guó)正式啟動(dòng)，而衛(wèi)生系統(tǒng)希望通過(guò)推行臨床路徑來(lái)規(guī)范診療行為、降低就醫(yī)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。筆者所在醫(yī)院在疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的研究基礎(chǔ)上與臨床路徑整合在統(tǒng)一信息平臺(tái)研究，協(xié)同管理應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)之中，為確定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提供了科學(xué)參考依據(jù)。

1 深刻認(rèn)識(shí)了解臨床路徑的研究背景

臨床路徑概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，是在美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過(guò)重的背景下產(chǎn)生。能控制成本的同時(shí)還要給患者最好的醫(yī)療服務(wù)，從而孕育了臨床路徑，是醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象降低花費(fèi)和有效保證醫(yī)療質(zhì)量的一種科學(xué)方法。2009年底我國(guó)衛(wèi)生部決定：自2009年12月起，用兩年左右時(shí)間，在全國(guó)五十家醫(yī)院開(kāi)展112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。

2 做好實(shí)施臨床路徑管理準(zhǔn)備工作

2010年4月廣東省衛(wèi)生廳指定筆者所在醫(yī)院為臨床路徑管理試點(diǎn)單位，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，將此項(xiàng)工作提到議事日程上，即著手準(zhǔn)備工作。要求相關(guān)科室做到“四個(gè)到位”。一是要認(rèn)識(shí)到位，臨床路徑管理既是上級(jí)部門(mén)的要求，也是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和學(xué)科發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容，符合醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)的要求。同時(shí)開(kāi)展臨床路徑也是解決群眾看病貴、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要舉措。二是要協(xié)調(diào)到位，臨床路徑管理不僅僅是試點(diǎn)科室工作，更需要各職能部門(mén)和相關(guān)臨床科室、輔助科室通力配合，廣開(kāi)“綠燈”，集中力量，共同完成。三是要培訓(xùn)到位，學(xué)科帶頭人既要做好自身培訓(xùn)，也要對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，將臨床路徑培訓(xùn)考核納入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容，全員過(guò)關(guān)。四是要落實(shí)到位，各相關(guān)部門(mén)、科室要將存在困難和問(wèn)題盡快解決，包括設(shè)備、試劑和人員，保障臨床路徑工作的順利開(kāi)展。

3 做好臨床路徑的制定工作

筆者所在醫(yī)院是一所集醫(yī)療、保健、教學(xué)科研于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在臨床路徑的疾病分類(lèi)、標(biāo)準(zhǔn)制定等方面有一定程度的代表性。以國(guó)內(nèi)外循征醫(yī)學(xué)的指南為依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，組織各專(zhuān)家選擇確定臨床路徑病種和試點(diǎn)科室，選取多發(fā)病、突出代表專(zhuān)科水平并保證有一定病例數(shù)的病種。針對(duì)疾病的并發(fā)癥制定了公用性臨床路徑和階段性臨床路徑，根據(jù)疾病的難易程度，按照疾病分型制定不同的評(píng)估路徑和治療路徑[2]。

4 做好臨床路徑的實(shí)施工作

筆者所在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者多，占全市醫(yī)?；颊叩?0%～60%，并且醫(yī)院有DRGs的研究經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施臨床路徑管理工作有著嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃：患者入院后接診醫(yī)生采集病史，根據(jù)患者癥狀、體征作出相應(yīng)的判斷，并判斷是否適合走，走哪條臨床路徑。發(fā)放臨床路徑滿(mǎn)意度調(diào)查表、變異分析表，并將臨床路徑自查表放入患者住院病歷，主診醫(yī)生及護(hù)士嚴(yán)格按照每天臨床路徑診治內(nèi)容對(duì)患者作出處理，并在路徑自查表上作出相應(yīng)記錄。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照臨床路徑有計(jì)劃、有目的、循序漸進(jìn)地規(guī)范醫(yī)療行為。減少同一病種的不同患者、不同醫(yī)師的醫(yī)療差異[3]。醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)部和各科室分管質(zhì)量的人員組成臨床路徑管理質(zhì)量督導(dǎo)小組，不定期到科室檢查臨床路徑實(shí)施和完成情況。

5 臨床路徑管理實(shí)施后的基本評(píng)價(jià)

臨床路徑在我國(guó)的發(fā)展正處于尚未成熟的階段，目前對(duì)臨床了解評(píng)價(jià)都集中在對(duì)臨床路徑實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)上，評(píng)價(jià)指標(biāo)重點(diǎn)放在平均住院費(fèi)用、平均住院日、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等。筆者所在醫(yī)院自2010年開(kāi)始實(shí)施臨床路徑，以心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科為試點(diǎn)科室，將短暫性腦缺血發(fā)作和急性心肌梗死患者進(jìn)入臨床路徑管理。結(jié)果：2008年、2009年沒(méi)實(shí)行臨床路徑管理，平均住院日、平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等都比較高，而2010年實(shí)施臨床路徑管理后，平均住院日和各種費(fèi)用均明顯降低，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施臨床路徑管理前、后平均住院日、各種費(fèi)用比較

臨床路徑是以患者為中心、以科學(xué)為依據(jù)、以結(jié)果為導(dǎo)向的規(guī)范化診療、護(hù)理流程[4]。筆者所在醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展病種臨床路徑管理試點(diǎn)工作，充分認(rèn)識(shí)到臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化醫(yī)療管理模式[5]，在臨床診療工作中已經(jīng)初顯成效：它能夠縮短平均住院天數(shù)，降低平均住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等全面提高診療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，有效減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高患者滿(mǎn)意度。筆者所在醫(yī)院將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上加大實(shí)施臨床路徑管理工作力度，將更多符合臨床路徑管理的病種進(jìn)入臨床路徑與DRGs協(xié)同管理，力爭(zhēng)擴(kuò)展到全市公立醫(yī)院常見(jiàn)病種進(jìn)行臨床路徑分析，對(duì)確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)起到重要作用。而且對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用、提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義[6]。

[1]吳燕子，曹祝萍，馬集云，等. 對(duì)臨床路徑應(yīng)用中若干問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28（5）：23-24.

[2] 傅征，張力. 病例分型管理理論與實(shí)踐[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：2-3.

[3] 郭婷婷，牛僑，榮惠英，等. 大型綜合醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理模式研究-臨床路徑的應(yīng)用[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2007，21（1）：37-38.

[4] 計(jì)虹. 臨床路徑醫(yī)療管理模式的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（11）：26-27.

[5] 范理宏，宋麗，譚申生. 臨床路徑在我院的實(shí)施與推廣價(jià)值分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（11）：28-29.

[6] 楊炯，李頸松，徐衛(wèi)國(guó). 臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與構(gòu)建[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（11）：23-25.