第二屆汪忠鎬血管外科論壇在京召開

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍

春夏之交的5月份，首都北京前門建國(guó)飯店。由中國(guó)科學(xué)院院士，首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院汪忠鎬教授主持的“第二屆汪忠鎬血管外科論壇”隆重召開，參會(huì)代表匯集了我國(guó)血管外科及放射介入的頂級(jí)專家。與會(huì)專家針對(duì)血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，展開了熱烈的學(xué)術(shù)研討。

做一個(gè)善良的人，當(dāng)一個(gè)信得過的大夫

汪忠鎬院士

在本次論壇上汪忠鎬院士首先作了題為《做一個(gè)善良的人，當(dāng)一個(gè)信得過的大夫》的主題演講。汪忠鎬院士回憶到自己的恩師曾憲九教授對(duì)自己的人生學(xué)術(shù)影響時(shí)說：“早在20世紀(jì)50年代，曾教授就已經(jīng)在國(guó)內(nèi)率先完成了脾-腎靜脈分流術(shù)、以異體主動(dòng)脈為移植血管施行腹主動(dòng)脈瘤切除和重建術(shù)，發(fā)現(xiàn)并通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐，解決了腸道側(cè)-側(cè)吻合術(shù)后盲袢綜合征，并發(fā)表了對(duì)胰島細(xì)胞瘤等多種內(nèi)分泌腫瘤的獨(dú)樹一幟的見解，為醫(yī)學(xué)事業(yè)做出了杰出的貢獻(xiàn)。當(dāng)時(shí)曾老師曾經(jīng)問我，什么是外科。我回答說，手術(shù)治病。曾老師說：不是，外科是Art and Science，使我一直按這個(gè)原則做了下來了?！?/p>

汪忠鎬院士強(qiáng)調(diào)說，現(xiàn)在的高年資醫(yī)生應(yīng)該著重培養(yǎng)年輕醫(yī)生的“低手術(shù)欲，高求知欲”。手術(shù)只是一種治療方法，不是萬(wàn)能的。疾病的致病機(jī)理和療效，是以后研究的重點(diǎn)方向。在談到現(xiàn)在的外科輸血問題時(shí)，汪忠鎬院士認(rèn)為：現(xiàn)在的成分輸血有好的方面，但是存在的問題還是很多的。在外科輸血時(shí)，還是全血好，特別是近親輸血?！跋Ｍ改傅娜茌斎胫夭〉膬号粗嗳?。根據(jù)我以前在“貧下中農(nóng)病房”工作時(shí)取得的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)外科醫(yī)生來說，剩下的血球是基本乏人要用的，以病人為中心是要以行動(dòng)來體現(xiàn)的?，F(xiàn)行的國(guó)家政策，應(yīng)該允許在特殊情況下這種輸血模式的存在?！?/p>

EVAR手術(shù)中的陷阱

陳忠教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院陳忠教授在論壇上作報(bào)告時(shí)演講中介紹道，AAA是一種起病隱匿卻可危及生命的動(dòng)脈疾病。外科治療AAA的目的主要是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂和延長(zhǎng)生命。EVAR手術(shù)是通過股動(dòng)脈，應(yīng)用特制的輸送裝置導(dǎo)人覆膜血管支架，將支架固定于正常段的腹主動(dòng)脈壁，隔離高壓動(dòng)脈血流與腹主動(dòng)脈瘤壁，從而達(dá)到治療的目的。EVAR手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高危腹主動(dòng)脈瘤患者。

在談到EVAR手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，陳忠教授介紹說，EVAR手術(shù)對(duì)于AAA直徑的適應(yīng)癥與開放手術(shù)的原則一致。此外，EVAR手術(shù)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤解剖條件還有嚴(yán)格的要求。EVAR手術(shù)，尤其適合于年齡較大、全身狀況差等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；但對(duì)于低危患者來說，采用EVAR手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤在整體死亡率、生活質(zhì)量上并不具有優(yōu)勢(shì)，且使得醫(yī)療費(fèi)用陡增。除上述條件限制以外，選擇開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療，患者的意愿也非常重要。從目前EVAR手術(shù)的開展情況來看，許多選擇采用EVAR手術(shù)的病例條件已經(jīng)不嚴(yán)格地局限于上述適應(yīng)癥。分析其原因可能有：（1）腔內(nèi)技術(shù)越來越成熟并為更多醫(yī)師所掌握；（2）腔內(nèi)移植物和輸送裝置品種與型號(hào)越來越豐富、質(zhì)量越來越好；（3）醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富、膽量越來越大；（4）隨著生活水平提高，患者更加關(guān)注和渴望微創(chuàng)治療；（5）血管外科醫(yī)生對(duì)于保護(hù)自身陣地的意識(shí)越來越強(qiáng)；（6）其他：如 “經(jīng)濟(jì)”等問題。

關(guān)于近、遠(yuǎn)端瘤頸的評(píng)估，陳忠教授在演講中強(qiáng)調(diào)說，從原則上來說，AAA近端瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm、遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度小于1.0cm、瘤頸扭曲成角、瘤頸嚴(yán)重鈣化、瘤頸內(nèi)膜附壁血栓形成和梯形瘤頸都是腔內(nèi)治療的禁忌。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技巧的提高以及支架類型的豐富和改進(jìn)，EVAR手術(shù)對(duì)瘤頸條件的要求也有所降低。解剖條件復(fù)雜的瘤頸會(huì)增加手術(shù)難度以及術(shù)后內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。除上述條件以外，近、遠(yuǎn)端瘤頸的直徑很容易被忽略。一般來說，腔內(nèi)治療要求近端主動(dòng)脈直徑為 18～32mm，髂動(dòng)脈直徑為7～18mm，這個(gè)范圍是根據(jù)目前已投入臨床使用的支架產(chǎn)品型號(hào)而定的。由于EVAR手術(shù)對(duì)于解剖條件要求嚴(yán)格，因此術(shù)前影像檢查對(duì)于能否成功進(jìn)行手術(shù)至關(guān)重要。

關(guān)于輸送路徑的評(píng)估，陳忠教授認(rèn)為：由于腹主動(dòng)脈支架本身及傳送系統(tǒng)都有一定直徑，因此要求作為傳送路徑的髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈直徑至少應(yīng)在6mlTl以上，并且要求髂股動(dòng)脈全程無(wú)明顯狹窄、潰瘍性斑塊、血栓，髂股動(dòng)脈全程無(wú)嚴(yán)重扭曲、成角、打袢，以免在支架系統(tǒng)傳送過程中出現(xiàn)斑塊脫落、動(dòng)脈損傷甚至破裂等意外事件。關(guān)于是否保留和如何保留髂內(nèi)動(dòng)脈，陳忠教授介紹道：在EVAR治療中，髂內(nèi)動(dòng)脈的重建尤為重要。原則上腸系膜下動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈三支動(dòng)脈中至少保留一支才能保證盆腔及其內(nèi)部臟器的血運(yùn)。由于EVAR手術(shù)中必然封蓋腸系膜下動(dòng)脈，因此應(yīng)至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。若雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均無(wú)法保留，很可能引起腸壞死、男性勃起功能障礙等臟器缺血的表現(xiàn)，以及臀肌間歇型跛行甚至臀肌壞死等盆腔肌肉缺血的表現(xiàn)。

附臍靜脈在門脈高壓治療中的應(yīng)用

李震教授

北京航空總醫(yī)院李震教授在報(bào)告中介紹道：對(duì)于附臍靜脈在門靜脈高壓分流術(shù)中的應(yīng)用，近年收治的數(shù)例經(jīng)多次治療后復(fù)發(fā)的布加綜合征患者，利用明顯擴(kuò)張的附臍靜脈進(jìn)行門腔分流術(shù)。術(shù)后門靜脈壓力均明顯降低，患者有術(shù)后超過3年的隨訪，療效非常滿意。因此復(fù)雜重癥的門靜脈高壓患者，明顯擴(kuò)張并壓力增高的附臍靜脈可用于門腔靜脈轉(zhuǎn)流，術(shù)式是簡(jiǎn)單有效的。在門靜脈高壓狀態(tài)時(shí)擴(kuò)張的附臍靜脈作為門靜脈系統(tǒng)交通上、下腔靜脈的重要屬支，其壓力與自由門靜脈壓一致并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臍周皮下怒張的靜脈壓。說明附臍靜脈在經(jīng)過臍環(huán)結(jié)締組織及在臍周分為迂曲細(xì)小分支后，由于阻力增加，到皮下淺靜脈時(shí)，壓力下降明顯，表明其自我分流的有效性不大，同時(shí)也提示附臍靜脈主干血液分流可以有效地降低門靜脈壓力。

李震教授在介紹了兩例臨床病例后，接著介紹說：附臍靜脈的走行與肝圓韌帶基本一致，故其體表投影可以肝圓韌帶的參數(shù)加以應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道80%患者的附臍靜脈體表投影位置在劍突與臍連線的腹白線中點(diǎn)右側(cè) (2.7±1.3)cm 處。 劍突下小切口即可充分顯露該曲張靜脈，粗大且壓力較高的附臍靜脈與頸內(nèi)靜脈的分流對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的危重患者的救治不失為一種減少創(chuàng)傷且有效的方法。在肝功能相對(duì)較好的肝前性門靜脈高壓癥或布加綜合征患者中，附臍靜脈—體靜脈分流術(shù)后發(fā)生肝性腦病的可能性不大；但在肝硬化門脈高壓患者中，有報(bào)道以減少附臍靜脈血液流量來控制肝性腦病的發(fā)生率。附臍靜脈也有應(yīng)用在分流術(shù)中作為橋血管獲得滿意結(jié)果的報(bào)道。附臍靜脈的應(yīng)用基于我們以往術(shù)中無(wú)法找到合適的門靜脈及其屬支時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)，也基于我們以往治療危重門靜脈高壓并消化道出血患者而來。另外，李震教授還認(rèn)為，此術(shù)式慎用于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童。

腔內(nèi)重建分支動(dòng)脈：我們執(zhí)著的追求

郭偉教授

解放軍總醫(yī)院血管外科主任郭偉教授在報(bào)告中說：對(duì)于腔內(nèi)重建分支動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤 (AAA)腔內(nèi)修復(fù)術(shù) (EVAR)是近10年來的新興技術(shù)，它給血管外科界帶來了一次新的技術(shù)革命。但EVAR能否挑戰(zhàn)傳統(tǒng)開放手術(shù)的地位，關(guān)鍵看中、遠(yuǎn)期的效果，因?yàn)槠浒踩院徒谟行砸呀?jīng)被臨床證實(shí)。

對(duì)于EVAR能否防止瘤體破裂，郭偉教授介紹說:一般而言，未經(jīng)治療的AAA將逐漸增長(zhǎng)直至破裂，其破裂率與瘤體直徑存在相關(guān)性。 5.5cm～5.9cm 的AAA破裂率約10%，直徑大于6cm直徑的AAA破裂率在10%～25%之間或更高；而通過EVAR手術(shù)是否可以阻止瘤體破裂呢？回顧主要的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：EVAR遠(yuǎn)期破裂率從0到1.3%不等，平均低于1%；而同期AAA開放手術(shù)的遠(yuǎn)期破裂率從0.4到7.6不等。一個(gè)回顧性多中心的長(zhǎng)期臨床隨訪表明，AAA開放手術(shù)6年瘤體破裂率為1.5%。EVAR術(shù)后破裂既存在于有內(nèi)漏瘤體不斷增加者，也存在于無(wú)內(nèi)漏發(fā)生、瘤體不斷減小者。EUROSTAR REGISTRY搜集2464名EVAR患者的資料，其中14名 (0.6%)發(fā)生了術(shù)后破裂，破裂高峰期發(fā)生在術(shù)后第18個(gè)月；術(shù)后1年破裂率1.4%；2年破裂率為0.6%；總體破裂率平均為1%。因此，無(wú)論是開放手術(shù)還是EVAR，遠(yuǎn)期破裂率都不高，但有這種風(fēng)險(xiǎn)。因此需要長(zhǎng)期隨訪。

在談到EVAR能否防止瘤體相關(guān)性死亡時(shí)，郭偉教授認(rèn)為，瘤體相關(guān)性死亡主要指初次手術(shù)后30天內(nèi)死亡、再次手術(shù)后30天內(nèi)死亡以及由于瘤體破裂或器械原因?qū)е碌乃劳觥奈墨I(xiàn)總體來看，EVAR手術(shù)死亡率從0到4%不等，平均2%。開放手術(shù)死亡率從0到8%，平均6%。術(shù)后30天內(nèi)死亡率根據(jù)2001年美國(guó)住院病人數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)的7172例病例，EVAR術(shù)后 30天內(nèi)死亡率 1.3%，而開放手術(shù)后30天死亡率為3.8%。盡管EVAR組包含了更多年老體弱的；高危病人，但死亡率仍然比開放手術(shù)低。說明EVAR的安全性。從圍手術(shù)指標(biāo)上也能反映EVAR的微創(chuàng)特點(diǎn)：在失血量、ICU時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)上，EVAR均明顯優(yōu)于開刀手術(shù)。這是因?yàn)镋VAR切口更小，而且不需要術(shù)中阻斷腹主動(dòng)脈。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪表明，EVAR和開刀手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)2565名EVAR和4607名開刀手術(shù)，前者平均住院日縮短5天。

郭偉教授在談到EVAR存在內(nèi)漏并發(fā)癥時(shí)強(qiáng)調(diào)說，EVAR術(shù)后1個(gè)月，內(nèi)漏發(fā)生率在7%～22%；術(shù)后2年，發(fā)生率在7%～20%；術(shù)后5年，有10%～15%持續(xù)存在。雖然內(nèi)漏發(fā)生和瘤體增大密切相關(guān)，但是它和瘤體破裂與死亡率之間的相關(guān)性目前尚無(wú)定論。目前一般認(rèn)為I型和Ⅲ型內(nèi)漏與瘤體破裂直接相關(guān)，需要再次干預(yù)治療，發(fā)生率在7%～16%之間，可以出現(xiàn)在目前所用的所有種類器械。Ⅱ型內(nèi)漏雖然會(huì)引起瘤體增大，但是還沒有明確證據(jù)表明會(huì)導(dǎo)致瘤體破裂。Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生于10%～20%的EVAR手術(shù)。內(nèi)漏可造成瘤體增大，但目前尚無(wú)證據(jù)表明瘤體增大和瘤體破裂直接相關(guān)，因?yàn)榱鲶w破裂可以發(fā)生于瘤體增大、不變甚至減小的動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后患者。一項(xiàng)研究隨防了46名EVAR術(shù)后瘤體增大超過5mm的患者，隨訪時(shí)間為3年，沒有發(fā)現(xiàn)瘤體破裂率或死亡率增加。另外，瘤體增大尚可見于無(wú)內(nèi)漏發(fā)生的患者，15%的EVAR術(shù)后患者可以出現(xiàn)此情況，有人認(rèn)為可能與內(nèi)張力 (cndotention)的存在有關(guān)。通過中、長(zhǎng)期隨診發(fā)現(xiàn)：由于主動(dòng)脈強(qiáng)大的沖擊，所有目前使用的裝置都存在移位的可能。一項(xiàng)關(guān)于AneuRX的多中心回顧研究，隨訪5年，移位發(fā)生率為約8%。經(jīng)過Kaplan-Meier分析，第1、2、3年不發(fā)生移位的概率分別為99%、93%和81%。