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    低溫高低鈉透析對(duì)提高患者透析耐受性的影響

    2011-01-25 05:05:40陳少文
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2011年3期
    關(guān)鍵詞:耐受性透析液低血壓

    陳少文

    低溫高低鈉透析對(duì)提高患者透析耐受性的影響

    陳少文

    目的觀察低溫高低鈉透析對(duì)耐受性差的透析患者的影響。方法選擇常規(guī)透析耐受性差的5例患者,采用低溫高低鈉透析后對(duì)其耐受性的觀察。結(jié)果應(yīng)用低溫高低鈉透析后5例患者耐受性逐漸提高,并逐步能耐受常規(guī)透析。結(jié)論低溫高低鈉透析可有效提高透析患者透析耐受性,穩(wěn)定心血管狀態(tài)。

    低溫;高低鈉;透析;耐受性

    透析不耐受主要表現(xiàn)為患者打哈欠、眩暈、乏力、出冷汗、全身燥熱、胸悶、臉色蒼白、抽筋、惡心、嘔吐、煩躁不安等低血壓癥狀,以中老年人、糖尿病性腎病患者、自主神經(jīng)功能不全和心臟病患者較易發(fā)生,可造成透析血流不足,甚至超濾困難,嚴(yán)重影響血液透析的充分性和患者的生活質(zhì)量。

    1 資料

    作者自2007年7月至今對(duì)5例不能耐受常規(guī)透析的患者采用低溫、高低鈉透析治療3~5個(gè)月后,除一例患者仍不能完全適應(yīng)常規(guī)透析外,其余4例均能耐受各種機(jī)型的常規(guī)透析,療效顯著,患者反應(yīng)良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

    表1

    2 方法

    應(yīng)用低溫高低鈉透析前后患者自身對(duì)照。均使用金寶AK200型透析機(jī),6LR透析器,碳酸氫鹽透析液,透析時(shí)間每次4 h,血液量200~230 ml/min,透析液流量500 ml/min,透析溫度35.5℃ ~36.5℃,Na+濃度設(shè)定為起始146 mmol/L,結(jié)束138 mmol/L,透析液鈉曲線采用機(jī)器內(nèi)設(shè)置的模式。

    3 觀察

    透析前后各平臥5 min測(cè)體溫、血壓、心率,并詳細(xì)記錄體重、超濾量,透析過(guò)程中每30 min測(cè)血壓、心率1次,觀察并記錄低血壓發(fā)作的次數(shù),伴隨癥狀及所需的護(hù)理干預(yù)措施。①判斷低血壓的指標(biāo):收縮壓下降4 kPa以上或收縮壓低于13.3 kPa;②伴隨癥狀,觀察有無(wú)抽筋、眩暈、乏力、全身躁熱,便意,饑餓感、出冷汗、惡心、嘔吐、休克等。

    4 結(jié)果

    5例患者在應(yīng)用低溫、高低鈉透析前均不同程度的出現(xiàn)透析不耐受,主要表現(xiàn)為透析2 h后出現(xiàn)全身躁熱、眩暈、乏力,繼而大汗淋漓,全身冰冷,惡心嘔吐、血壓下降,甚至休克,給予減慢血流速度、輸注生理鹽水、吸氧等效果均不明顯,只好提前結(jié)束透析,應(yīng)用低溫高低鈉透析后,上述癥狀逐漸改善,3~5個(gè)月后,除男性黃某外,其余4例均能耐受常規(guī)透析,而男性黃某繼續(xù)應(yīng)用低溫高低鈉透析。

    5 討論

    5.1 透析液Na+濃度是影響血漿再充盈的重要因素,對(duì)透析不耐受發(fā)生低血壓者在透析早期采用高鈉透析可使血鈉濃度增高,促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn),增快血漿再充盈率,保持血容量。以滿足相對(duì)較高的超濾率和較大的超濾量,有利超濾脫水[1]。由于持續(xù)高鈉會(huì)引起血鈉升高及口渴,以致于透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多。有研究表明聯(lián)合應(yīng)用鈉平衡線性下降型曲線模式,此模式可以在低鈉濃度相自動(dòng)平衡掉高鈉濃度相增加的鈉,避免了透析導(dǎo)致的鈉潴留和線性下降型超濾模式透析相結(jié)合,可以減少IDH的發(fā)生,從而防止了透析間期的口渴、飲水過(guò)多、高血壓、心衰等鈉負(fù)荷,血容量、血壓和心功能狀況都更加穩(wěn)定[2]。

    5.2 低血壓是血液透析過(guò)程中常見的急性并發(fā)癥,伴或不伴抽搐、眩暈、出汗、便意、惡心、嘔吐等相關(guān)癥狀,需要補(bǔ)充生理鹽水或高糖高鈉、吸氧、暫停超濾或提前結(jié)束透析,嚴(yán)重者發(fā)生心絞痛心律失常、全身抽搐、休克、昏迷,甚至心跳、呼吸停止等,需高度重視。低血壓發(fā)生的高危人群常見于中老年人,尤其是合并有心臟病、糖尿病者,每次透析超濾量超過(guò)干體重5%以上的慢性透析患者等,它可造成患者透析不充分、超濾達(dá)不到理想的干體重、引發(fā)心功能不全、頑固性高血壓等慢性心血管并發(fā)癥,增加患者的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量。低血壓發(fā)生的重要原因,除了周圍血管低反應(yīng)性、自主神經(jīng)功能異常有關(guān)外,尿素清除致血漿滲透壓下降以及超濾率大于再充盈率,致血容量下降亦是主要原因[3],再充盈率與患者的血容量狀況、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白及透析液鈉濃度等因素有關(guān)[4]。

    5.3 國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn),當(dāng)把透析液液溫度降至34.4℃ ~35.6℃時(shí)可使外周血去甲腎上腺素水平較高,外周血管阻力增加。觀察結(jié)果表明,低溫透析可顯著改善透析中的最低血壓值和透析后血壓,從而減少了患者因低血壓而引起的諸多不適即不良反應(yīng)。

    5.4 Maggior等首次證實(shí),實(shí)行冷透析以后,患者心血管功能改善。患者在行低溫透析早期,溫度直接影響其末梢血管肌肉的收縮性,之后低溫又會(huì)影響其全身神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)能力。對(duì)自主神經(jīng)功能正常的患者,末梢血管對(duì)低溫的收縮反應(yīng)是很敏感的[5]。

    5.5 低溫透析能減少低血壓的發(fā)生并使患者耐受更多的超濾量。研究表明低溫透析能提高心肌收縮力,提高上臂血管阻力,使心率下降改善靜脈血管的反應(yīng)性,還能降低炎性反應(yīng)[6],因而增加了心血管的穩(wěn)定性;低溫透析還能誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放,使外周血管收縮,卻無(wú)失衡癥狀和補(bǔ)體活化表現(xiàn)[7]。

    6 結(jié)論

    低血壓癥狀是主要器官(心、肺、腦)血液灌注不足所致,因此透析的原則是保證患者主要器官的血運(yùn),即所謂“血液供應(yīng)中心化”,提高患者生存質(zhì)量,盡可能延長(zhǎng)生命。直接冷卻血液可改變末梢血流量,而內(nèi)臟血運(yùn)不受影響;高低鈉線型下降型曲線模式的應(yīng)用,不僅滿足相對(duì)較高的超濾率和較大的超濾量,又防止了透析間期的口渴,飲水過(guò)多,高血壓、心衰等鈉負(fù)荷。從而是證實(shí)了低溫高低鈉透析對(duì)心血管功能不穩(wěn)定的患者,特別是對(duì)無(wú)法耐受常規(guī)透析患者不失為有效的治療方法,值得臨床廣泛推廣。

    [1] 左力,之梅.可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志,1999,8(5):474-476.

    [2] yi.lun zhou,hui lan liu,xiao Feng duan,et al.Zmpact of sodium and.ultrafiltration profiling on haemodialysis-related hypotension,Nephrol Dial Transplant,2006,21:3231-3237.

    [3] Moon Jae Kim,Akira,Joon Ho Song,et al.Optimization of dialysate sodiumin sodium profiling haemodialysis,Neph rology,2003,16(3):1440-1447.

    [4] 梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè),北京:人民衛(wèi)生出版社,2003;437.

    [5] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué),低溫透析 北京科學(xué)技術(shù)出版社,129.

    [6] 林愛武,嚴(yán)玉澄,錢學(xué)麟.低溫透析對(duì)改善患者透析過(guò)程中低血壓發(fā)生的觀察.中國(guó)血液凈化,2003,6(2):303.

    [7] Jost CM,Agarwai R,Khair-EL-Din J,et al.Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamil slability in"problem"dialysis patients,kidney Int,1993;44:606-612.

    351100 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室

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