高壓氧在重癥顱腦損傷的應(yīng)用

張志宏 李克民 洪喜 徐麗珊

高壓氧在重癥顱腦損傷的應(yīng)用

張志宏 李克民 洪喜 徐麗珊

目的探討提高重癥顱腦損傷治療的成功率，加快重癥顱腦損傷患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高預(yù)后生活質(zhì)量和降低死亡率。方法將我院自1990年收治的部分重癥顱腦損傷患者，80例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組40例，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，對照組只給予常規(guī)綜合治療。對兩組患者進(jìn)行跟蹤觀察，分別于實(shí)施高壓氧治療一個療程后作格拉斯哥昏迷評分(GCS)和評價。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在加用高壓氧治療一個療程后，格拉斯哥昏迷評分及病死率與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論高壓氧可提高重癥顱腦損傷治療效果，減低傷殘率及死亡率，療效滿意，毒副作用小。

重癥顱腦損傷;高壓氧

隨著高壓氧醫(yī)學(xué)迅速的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于臨床各科。我神經(jīng)外科與高壓氧科配合，自1990～2009年采用高壓氧治療顱腦損傷，取得了明顯效果。特別是對重癥顱腦損傷患者的康復(fù)治療減少死亡起了很大的作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高壓氧組40例，男25例，女15例，年齡最小者9歲，最大者81歲，平均33歲。格斯哥昏迷評分＜3～8分，其中，硬膜下血腫14例，硬膜外血腫4例，廣泛腦挫裂傷18例，合并原發(fā)性腦干損傷4例，發(fā)生腦疝31例。對照組:40例，男26例，女14例，年齡最小者7歲，最大者73歲，平均32.5歲。格拉斯哥昏迷評分＜3～8分，其中，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫4例，廣泛腦挫裂傷17例，合并原發(fā)性腦干損傷4例，發(fā)生腦疝31例。對患者進(jìn)行雙盲隨機(jī)抽取，兩組患者年齡、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者同時給予常規(guī)治療，即給予抗生素、脫水劑、止血劑、擴(kuò)血管藥物及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物等治療，如有遲發(fā)出血和中線結(jié)構(gòu)明顯移位者則行急診手術(shù)清除血腫，去骨瓣減壓，生命體征平穩(wěn)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組加用高壓氧治療。實(shí)驗(yàn)組采用寧波生產(chǎn)高壓氧艙總廠生產(chǎn)的NG90型單人純氧艙，開始 1次/d，治療壓力0.20～0.25 MPa，治療時間是單人純氧艙80 min。10 d一個療程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高壓氧組及對照組均連續(xù)高壓氧治療一療程后(10 d為一療程)，進(jìn)行格拉斯哥評分和病死率統(tǒng)計。高壓氧組實(shí)際測評患者35例，死亡5例。對照組患者29例，死亡13例。(見表2、3)。

表1 重癥顱腦損傷兩組對比例數(shù)

表2 高壓氧組與對照組療效對比例數(shù)格拉斯哥(GCS)評分

表3 高壓氧組與對照組病死率(例，%)

結(jié)果顯示:χ2=4.3216，P＜0.05，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明應(yīng)用高壓氧治療重癥顱腦損傷，提高重癥顱腦損傷的治療效果，降低死亡率有顯著意義。

3 討論

腦是人體新陳代謝最旺盛、耗氧量最高、對缺氧最敏感的器官，缺氧時間越長，腦損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。重癥顱腦損傷早期主要的病理改變是實(shí)質(zhì)出血、膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、毛細(xì)血管充血、細(xì)胞外間隙水腫，數(shù)日至數(shù)周后出現(xiàn)格子細(xì)胞吞噬解離的胞屑及髓鞘，并有膠質(zhì)細(xì)胞增生、肥大及纖維細(xì)胞長入，形成瘢痕［1］。顱腦損傷后多由于出現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，致使大腦半球或腦干原發(fā)或繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致血腦屏障損害、腦局部微循環(huán)障礙、腦組織缺氧、缺血、腦細(xì)胞發(fā)生水腫［2］。不同程度腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，開始為血管源性水腫，隨著顱內(nèi)壓的增高，腦組織受壓，腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞代謝紊亂，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。3～7 d達(dá)高峰，10～30 d水腫才能消退［2］。我科在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用高壓氧治療，取得了比較滿意的治療效果。我們認(rèn)為其機(jī)制如下:①由于廣泛的腦組織挫傷，彌漫性腦腫脹使血氧的彌散能力下降，加重腦組織缺氧，腦細(xì)胞有氧代謝發(fā)生障礙，糖的無氧酵解增加［3］，乳酸堆積，從而使腦水腫加劇。在0.20～0.25 MPa氧壓下，動脈血氧張力可從常壓下的13.33 kPa增加到241.67～292.33 kPa，血漿物理溶解氧量從0.3%提高到5.4～6.6%，提高幅度達(dá)17～20倍。在0.20～0.25 MPa氧壓下，隨著肺泡與肺動脈氧分壓差的增加，血氧彌散量相應(yīng)增加近20倍，毛細(xì)血管動脈端氧分壓增加17～20倍，有效彌散距離可增至100 μm，有效糾正腦組織的缺氧狀態(tài)，從而減輕腦水腫［4］;②高壓氧條件下，能使頸動脈收縮，腦血流量減少20%左右，但血氧含量并不隨著腦血流量的減少而下降，反而會增加，由于腦的血容量減少，顱內(nèi)容物減少，從而有利于顱內(nèi)壓的降低;③高壓氧條件下，能減少神經(jīng)軸突的變性，并能促進(jìn)已損傷的神經(jīng)軸索的修復(fù)與再生;④高壓氧條件下，膠原纖維增生，有利于毛細(xì)血管的再生和側(cè)支循環(huán)的建立、開放，促進(jìn)大腦細(xì)胞的血液供應(yīng)和生理功能的恢復(fù)重建;⑤對于植物狀態(tài)的患者，腦組織中存在相對缺血水腫區(qū)，腦細(xì)胞功能低下或處于抑制狀態(tài)，但具有可逆性，高壓氧條件下，這部分腦組織的血氧供應(yīng)增加，可使處于功能低下或抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞生理功能恢復(fù)。由于腦細(xì)胞機(jī)能恢復(fù)較緩慢，因此，不能輕易放棄治療，只要不是真正處于腦死亡期，經(jīng)過多療程的高壓氧治療有可能獲得明顯改善;⑥在高壓氧條件下，椎動脈擴(kuò)張，血流量增加，使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干處氧分壓相對增加，腦細(xì)胞對氧有特殊的敏感性和依賴性，一旦腦損傷后，可逆損傷細(xì)胞的恢復(fù)必須依賴于氧，這些病變組織只要獲得足夠的營養(yǎng)和氧氣就有逆轉(zhuǎn)的可能。高壓氧可以有效地增加氧的彌散力，增加組織對氧的利用，恢復(fù)可逆損傷神經(jīng)元的功能，有利于促進(jìn)昏迷覺醒和改善生理功能［5，6］。

注意事項(xiàng):進(jìn)行高壓氧治療的患者生命體征必須平穩(wěn)，無活動性顱內(nèi)出血和血腫形成;排除氣胸，并保持呼吸道通暢。對于高熱、肺部感染、腦脊液漏和有出血傾向的患者，禁用高壓氧治療。治療時機(jī)是決定高壓氧治療效果的重要因素。影響高壓氧療效的因素有三種:①治療劑量，包括壓力、氧濃度、治療時程即穩(wěn)壓治療時間及療程;②輔助治療的手段;③治療適當(dāng)時機(jī)。

高壓氧共有三種治療作用:①病因治療是在疾病發(fā)生數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)給予治療，其決定預(yù)后性質(zhì);②對癥治療，在發(fā)病數(shù)天內(nèi)，一般不超過2周給予治療，其決定預(yù)后質(zhì)量;③康復(fù)治療，是發(fā)病1月后給予治療，只能提高疾病預(yù)后數(shù)量。因此，在應(yīng)用高壓氧治療時，必須注意抓住有利治療時機(jī)，給予有效合適的劑量，同時配合藥物和其他治療，要充分發(fā)揮高壓氧的病因治療和對癥治療作用。

綜上所述，高壓氧治療能有效的阻斷顱腦損傷致腦缺氧導(dǎo)致腦水腫、顱高壓引起的惡性循環(huán)，改善大腦功能，促使患者康復(fù)，提高重癥顱腦損傷的治療效果，降低死亡率，是一種很有效的治療方法。如果生命體征平穩(wěn)，只要排除高壓氧禁忌證，應(yīng)盡早予以高壓氧治療，治療越早，療效越好，后遺癥越少，應(yīng)積極推廣。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科技出版社，1998:324.

［2］ Clifton Gl.Hypothermina and hyperbaric oxygen as treatment modali-ties for sever head injury.New Houiz，1995，3:474.

［3］ 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:71.

［4］ 劉子藩，易治.實(shí)用高壓氧醫(yī)學(xué).廣東科技出版社，1990，244.

［5］ 葛環(huán)，高春錦，王莉，等.高壓氧對鼠腦缺血再灌注腦組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)影響.中華神經(jīng)科雜志，1998，31(5):280.

［6］ 王志明，李春波，韓書生.高壓氧綜合治療顱腦損傷精神障礙臨床分析.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2001，8(2):112.

The application of hyperbaric oxygen in severe head injury

ZHANG Zhi-hong，LI Ke-min，HONG Xi，et al.
Department of Neurosurgery，The Central Hospital of Shantou City，Guangdong 515031，China

ObjectiveTo explore improve the successful rate of therapy acute severe brain injury patients，speed up recovery，reduce complications，improve prognosis and quality of life of patients，and decrease the mortality.Methods80 cases with severe head injury were randomly divided into the experimental group(40 cases)and control group(40 cases).In control group，patients were treated only normally therapy.The experimental group on the basis of the control group given hyperbaric oxygen.The patients of two groups were follow up observed.After a course of treatment，GCS and clinical effects were evaluated.ResultsGCS and fatality rate were lower in experimental group than that of in the control group.Difference between the two groups had statistical significance(P＜0.05).ConclusionHyperbaric oxygen can improve the treatment of severe traumatic brain injury，reduce disability and death rates.The results are satisfied with insignificant toxicity and side effects.

Severe traumatic brain injury;Hyperbaric oxygen;Normally therapy

515031 廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院)