腹腔鏡在異位妊娠中的臨床應(yīng)用價(jià)值

馬曉惠

腹腔鏡在異位妊娠中的臨床應(yīng)用價(jià)值

馬曉惠

目的 探討腹腔鏡在異位妊娠中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 2005年1月至2010年6月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的482例異位妊娠患者，依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組280例，開腹手術(shù)組202例，觀察腹腔鏡手術(shù)組，開腹手術(shù)組兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組280例，無1例中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性;肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)針對(duì)異位妊娠具有明確診斷，創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療異位妊娠理想的手術(shù)方式。

腹腔鏡;異位妊娠;應(yīng)用價(jià)值

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠，其中輸卵管妊娠占95% ～98%［1］。傳統(tǒng)的治療方法一般采用開腹手術(shù)或藥物保守治療。隨著腹腔鏡的廣泛開展和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠有著明顯優(yōu)勢(shì)。為了能夠提高對(duì)腹腔鏡在異位妊娠中的臨床應(yīng)用認(rèn)識(shí)，我們對(duì)此進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均有停經(jīng)史;陰道不規(guī)則出血、腹痛，術(shù)前尿妊娠試驗(yàn)陽性，B超提示:子宮稍大，宮腔內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)有大小不等包塊，腹腔有或無液性暗區(qū);血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2 臨床資料 本組病例來自2005年1月至2010年6月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的482例異位妊娠患者。年齡21～46歲，平均32.6歲。有不孕癥病史69例;放置節(jié)育環(huán)321例;有異位妊娠史10例，有人流病史者150例，有剖宮產(chǎn)史28例，有輸卵管結(jié)扎史16例，有其他腹部手術(shù)史25例。

1.3 方法

1.3.1 分組 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的482例異位妊娠患者依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組280例，開腹手術(shù)組202例，兩組在年齡、胎次、疾病程度上無差異，臨床具有可比性。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)組術(shù)前禁食水，留置導(dǎo)尿管，患者取頭低足高仰臥位。所有病例均采用全身麻醉，使用德國(guó)Wolf公司腹腔鏡及配套的手術(shù)器械。取臍孔下緣皮膚切口約1 cm，穿入氣腹針，確定氣腹針進(jìn)入腹腔后注入CO2氣體，氣腹充氣量2 L～3 L，壓力設(shè)置為11 mm Hg，臍下緣置鏡孔為10 mm，左右髂嵴至臍連線中外1/3交界處無血管區(qū)穿刺孔分別為5 mm和10 mm。依次檢查子宮、雙卵巢、雙輸卵管、闊韌帶、子宮直腸窩，明確診斷后根據(jù)孕囊部位決定術(shù)式［2］。輸卵管線性切開取胚術(shù):主要適用于輸卵管未破裂及流產(chǎn)型，要求保留生育功能的病例，于輸卵管妊娠部位中央單極電針縱形切開輸卵管肌層達(dá)管腔，切口長(zhǎng)度根據(jù)妊娠包塊大小而定，擠出妊娠物，取凈腔內(nèi)絨毛。輸卵管創(chuàng)面出血者用雙極電凝止血;輸卵管切口如無出血不縫合。輸卵管切除術(shù):主要用于無生育要求的經(jīng)產(chǎn)婦或輸卵管破裂、充血水腫無法修復(fù)者，用雙極電凝從輸卵管傘端開始至輸卵管峽部電凝輸卵管系膜，用組織剪沿電凝部位將輸卵管切除，系膜出血用單極電凝止血。輸卵管傘部妊娠物擠出術(shù):固定傘部后采用無損傷組織鉗擠壓輸卵管傘端使妊娠物完全排出，或抓鉗鉗出絨毛組織和血塊，電凝鉗電凝傘端管腔殘余絨毛，滲血者鉗夾壓迫止血。術(shù)后徹底沖洗盆腹腔，吸凈腹腔積液和積血，放出氣體，拔出套管，縫合切口。切除組織送病檢。

1.3.3 觀察內(nèi)容 觀察腹腔鏡手術(shù)組，開腹手術(shù)組兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組280例，無1例中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，采取輸卵管線性切開取胚術(shù)108例，輸卵管傘部妊娠物擠出術(shù)32例，輸卵管切除術(shù)140例。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較，具體見表1。

表1 兩組觀察內(nèi)容統(tǒng)計(jì)并比較(±s)

表1 兩組觀察內(nèi)容統(tǒng)計(jì)并比較(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較P＞0.05無顯著差異性;肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間比較P＜0.05有顯著差異性。

例手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 肛門排氣時(shí)間(d) 平均住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 30.67±10.26 135.67±30.55 1.85±0.22 2.81±0. 75 45開腹組 41.96±12.56 156.69±50.23 3.45±0.45 5.55±0.

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠，其中輸卵管妊娠占95%～98%。傳統(tǒng)的治療方法一般采用開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后易粘連，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［3］。

腹腔鏡對(duì)異位妊娠是早期診斷異位妊娠的重要手段［4］，它能直視盆腔，直接觀察妊娠部位、組織破壞程度、盆腔內(nèi)出血量和大體解剖當(dāng)高度懷疑又難確診時(shí)，腹腔鏡是最佳選擇。

腹腔鏡手術(shù)損傷小，在密閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行操作，不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境，避免了臟器在空氣中的暴露及手套、紗布對(duì)組織的損傷，減少了輸卵管周圍粘連的發(fā)生，保證了輸卵管通暢，術(shù)后很少發(fā)生腸粘連，感染機(jī)會(huì)少，機(jī)體恢復(fù)快，住院時(shí)間短，無明顯手術(shù)瘢痕。且腹腔鏡下病灶視野被放大數(shù)倍，視野開闊且清晰，容易清除掉絨毛及血塊，更少損傷正常輸卵管組織，所以更適宜于未生育患者，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其他細(xì)小病灶，如卵巢小囊腫，子宮小肌瘤，小的子宮內(nèi)膜異位病灶等，將其一并處理。腹腔鏡手術(shù)術(shù)式可以根據(jù)病情及患者對(duì)生育的愿望與要求而定，根據(jù)輸卵管妊娠部位不同，風(fēng)險(xiǎn)的程度不同，所采取不同的手術(shù)方式［5］。

在腹腔鏡操作時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎小心，要充分估計(jì)其困難程度。因?yàn)槠渑c周圍組織廣泛粘連，大量的陳舊血塊使得解剖關(guān)系模糊，術(shù)中難以辨認(rèn)，加之組織水腫、壞死、機(jī)化變脆，在處理和套扎時(shí)容易斷裂引發(fā)再次活動(dòng)性出血。

由于腹腔鏡特殊的體位以及氣腹可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，如已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，以往認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病例。我們認(rèn)為是相對(duì)的，即使在較大量出血合并休克的情況下，積極輸血糾正休克，使血液動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，在麻醉醫(yī)生配合下仍可行腹腔鏡手術(shù)，但必須做好轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

通過對(duì)兩組病例進(jìn)行觀察，腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較無明顯差異，說明腹腔鏡手術(shù)方式不增加異位妊娠出血量，不增加手術(shù)時(shí)間;但肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。總之，腹腔鏡手術(shù)針對(duì)異位妊娠具有，明確診斷，創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療異位妊娠理想的手術(shù)方式。

［1］ 冷金花，郎景和．腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(4):204．

［2］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2001:347．

［3］ 林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個(gè)相關(guān)問題.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11):664．

［4］ 顧金云.電視腹腔鏡手術(shù)在治療輸卵管妊娠方面的價(jià)值．工企醫(yī)刊，2007，20(4):16．

［5］ 王慧霞．腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠40例．醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(12):23．

461000河南省許昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科