肺結(jié)核合并肺癌的臨床及CT影像學(xué)特征

1.廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院CT室（廣東 汕頭 515073）2.廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院結(jié)核科3.廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科

董瓊雄1 鄭湞湞3 黃鑰潘2 李史來2 吳仁華3

近年來,肺結(jié)核發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì),同時(shí),肺癌發(fā)病率也逐年增加，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核與肺癌共存的病例越來越多,但由于對(duì)肺結(jié)核合并肺癌病例認(rèn)識(shí)不足,限制于一元化疾病診斷思維,從而導(dǎo)致漏診及延誤診斷。本文匯集我院自2008-2010年以來收治住院的、資料完整的肺結(jié)核合并肺癌患者共計(jì)60例,總結(jié)分析其臨床及CT影像學(xué)特征。

材料與方法

1.1 一般臨床資料本組60例患者中,男44例, 女16例；40歲以下2例，41～50 歲15例, 50 歲以上43例, 平均年齡63歲。結(jié)核病史1-60年。臨床癥狀以咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣喘、胸痛、消瘦等為主，其中以咳嗽、咳痰為主48例，有痰中帶血28例，有胸痛表現(xiàn)32例，有消瘦表現(xiàn)35例，有腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)腫大8例，3例無明顯臨床癥狀。

1.2 方法 全部病例均經(jīng)胸部CT掃描，設(shè)備采用西門子SOMATO螺旋CT掃描系統(tǒng),掃描范肺尖至膈肌，掃描方向膈肌至肺尖，掃描方式螺旋容積掃描，掃描層厚8mm ,螺距1.0,電壓120 KV,電流40-80mA,部分進(jìn)行興趣區(qū)域2mm薄層掃描或全肺高分辨率CT掃描；其中36例行增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器前臂淺靜脈注射“碘帕醇300mgI/ml”70-100ml，注射速率2.5ml/s,延遲18s掃描。

1.3 確診方法 經(jīng)皮肺穿刺活檢確診8例,胸水脫落細(xì)胞確診例15例,痰脫落細(xì)胞確診9例,經(jīng)纖支鏡活檢及刷片檢查確診18例,經(jīng)手術(shù)確診7例，經(jīng)CT檢查結(jié)合病史及CEA等檢查結(jié)合臨床診斷3例。腫瘤類型:鱗癌28例,腺癌25例,肺泡細(xì)胞癌2例,小細(xì)胞低分化癌4例,病理類型不明確1例。

1.4 延遲診斷情況單一診斷肺結(jié)核9例,肺癌漏診時(shí)間3個(gè)月-18 個(gè)月,經(jīng)單純抗結(jié)核治療效果不佳,胸部CT病灶范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)阻塞性肺不張、胸腔積液等，后經(jīng)病理學(xué)檢查及臨床結(jié)合輔助檢查證實(shí)合并肺癌。單一診斷肺癌4例,肺結(jié)核漏診時(shí)間1個(gè)月-12個(gè)月 ,經(jīng)痰和電子支氣管鏡刷檢發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽性及經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

圖1-4示右肺上葉陳舊性肺結(jié)核，左肺下葉腫塊，穿刺活檢病理證實(shí)為鱗癌。圖5-8示雙肺上葉浸潤(rùn)型肺結(jié)核，左側(cè)肺門增大，左肺上葉支氣管管腔狹窄，縱隔內(nèi)及左側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化，支氣管鏡活檢病理證實(shí)為支氣管腺癌。

結(jié) 果

本組病例中,中心型肺癌18例,周圍型肺癌28例，不典型肺癌14例。結(jié)核病變?yōu)棰笮图阿粜头谓Y(jié)核，其中Ⅲ型肺結(jié)核49例，Ⅳ型肺結(jié)核11例。按照結(jié)核病變與肺癌的部位關(guān)系分成以下三組。

2.1 結(jié)核與肺癌同側(cè)同葉33例, 占55.0%。結(jié)核病變多累及2個(gè)肺葉以上, 以雙側(cè)上葉及同側(cè)下葉多見, 其中12例為活動(dòng)性結(jié)核，伴有結(jié)核性空洞形成5例，有鈣化性病變18例。中心型肺癌12例, 9例可見肺門軟組織影，3例僅見支氣管管腔改變，1例為電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化7例。周圍型肺癌21例, 腫塊直徑2-8 cm不等, 8例可見斑片、點(diǎn)狀鈣化,鈣化位于邊緣的6例, 中心部鈣化2 例，7例可見壞死空洞形成，5例不具備典型周圍型肺癌征象。

2.2 結(jié)核與肺癌同側(cè)不同葉16例, 占26.7%。其中6例為活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核以雙側(cè)多個(gè)肺葉病變?yōu)橹? 其中4例結(jié)核病變僅局限于一側(cè)肺上葉。中心型肺癌11例,8例可見肺門軟組織，3例僅見支氣管管腔狹窄、閉塞，同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化6例。周圍型肺癌5例, 腫塊直徑3=10cm不等, 其中1例為癌性空洞表現(xiàn), 1例內(nèi)部見點(diǎn)狀鈣化，1例不具備典型周圍型肺癌征象。

2.3 結(jié)核與肺癌不同側(cè) 11例,占18.3%。3例為活動(dòng)性肺結(jié)核。中心型肺癌6例，均具備典型中央型肺癌征象，同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化2例。周圍型肺癌5例,腫塊直徑2-6cm不等,其中小于3cm的2例, 大于3cm的4例, 未見明顯的鈣化影,1例不具備典型周圍型肺癌征象。

討 論

3.1 肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系肺結(jié)核與肺癌是否有直接關(guān)系, 是否互為因果,各家文獻(xiàn)報(bào)告不一。有研究表明, 結(jié)核患者患肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的1.5-2.5倍[1],支持該觀點(diǎn)的認(rèn)為肺結(jié)核是肺癌的成因,肺結(jié)核易向纖維化、疤痕化轉(zhuǎn)化以及其支氣管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等與肺癌的發(fā)生有關(guān)[2]。另一部分學(xué)者認(rèn)為患肺癌后機(jī)體免疫力下降,引起結(jié)核感染后刺激陳舊性肺結(jié)核而導(dǎo)致活動(dòng)性肺結(jié)核[3]，而近肺門部的癌，經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至肺外周部或癌腫直接浸潤(rùn)毗鄰已穩(wěn)定的結(jié)核灶，致使結(jié)核惡化排菌。目前由于環(huán)境污染等原因, 肺結(jié)核與肺癌發(fā)生率都呈現(xiàn)增長(zhǎng)勢(shì)頭, 發(fā)現(xiàn)兩者并存且具有相關(guān)性的現(xiàn)象, 機(jī)制研究隨之增加[4]。越來越多研究認(rèn)為肺癌與結(jié)核相互影響, 兩者均為消耗性疾病, 惡性腫瘤本身抑制機(jī)體免疫功能, 以及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制因子[5],故肺癌患者免疫力下降易合并肺結(jié)核, 肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫受損對(duì)肺癌亦有一定的影響, 是肺癌可能發(fā)生的一個(gè)內(nèi)因[6]。李瀛等認(rèn)為肺結(jié)核是肺癌發(fā)生的誘發(fā)因素之一，鈣化淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、結(jié)核性疤痕、局部支氣管擴(kuò)張以及結(jié)核病并發(fā)的慢性非特異性肺部炎癥等是其重要原因[7]。

3.2 肺結(jié)核合并肺癌的臨床特征 文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核與肺癌并存患者以老年男性居多,約占70%，有吸煙史者占75%左右，以合并肺鱗癌為主占50%-70%[8]。本組60例肺結(jié)核合并肺癌患者，男44例,女16例，男性占73.3%，50歲以上患者43例，占71.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合；鱗癌28例占46.7%，基本接近文獻(xiàn)報(bào)道。由于肺癌與結(jié)核主要癥狀都是咳嗽、咳痰、胸痛等，而肺結(jié)核常合并支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚粘連，曾經(jīng)治愈結(jié)核易出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況也會(huì)出現(xiàn)咯血、干咳、胸痛等肺癌的癥狀，讓肺結(jié)核合并肺癌與單純肺結(jié)核這兩種人群在臨床癥狀上難以區(qū)分[9]，本組肺結(jié)核合并肺癌并未顯示特異性臨床表現(xiàn)。

3.3 肺結(jié)核并發(fā)肺癌的影像學(xué)特征肺結(jié)核病與肺癌尤其是早期肺癌的臨床癥狀十分相似,肺結(jié)核并發(fā)肺癌則更是如此。本組病例中57例因出現(xiàn)癥狀而來就診,其癥狀以咳嗽、咳痰帶血、胸悶胸痛為主,與結(jié)核發(fā)作時(shí)癥狀相似。臨床無明顯癥狀的病例大多數(shù)是在肺結(jié)核復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，本組3例無任何臨床癥狀。肺結(jié)核并發(fā)肺癌有時(shí)是陳舊結(jié)核并發(fā)肺癌,由于臨床癥狀相似,肺內(nèi)病灶的遮掩,使得普通X線平片診斷極為困難。普通平片的誤診漏診率較高,本文60例后經(jīng)臨床證實(shí)的肺癌的病例中, 首診平片只有34例懷疑肺癌,其漏診率高達(dá)43.3%。胸部CT尤其是HRCT對(duì)不典型肺結(jié)核、肺炎、肺癌間的鑒別診斷具有平片無法比擬的優(yōu)勢(shì)[10],CT掃描一方面可以明確顯示大的肺癌腫塊, 另一方面對(duì)于早期的小肺癌也可做出提示性診斷, 從而大大提高了診斷正確率；另外CT對(duì)病灶周圍的衛(wèi)星病灶、病灶內(nèi)及塊影內(nèi)的鈣化影、空洞內(nèi)壁是否光整和淋巴結(jié)腫大等有進(jìn)一步顯示，對(duì)支氣管管壁增厚,腔內(nèi)凹凸不平或支氣管的變形、狹窄、移位等均能很好的顯示,尤其是多排螺旋CT的支氣管多平面重建對(duì)上述支氣管壁和管腔的改變能更直接、更全面的顯示，但對(duì)確診是支氣管肺癌還是支氣管內(nèi)膜結(jié)核有時(shí)也有困難，需支氣管鏡刷檢或活檢證實(shí)。本組60例肺結(jié)核合并肺癌患者中，18例具有中央型肺癌征象，28例具有周圍型肺癌征象，均能正確診斷，14例由于不具有典型肺癌征象而被延誤診斷。14例被延誤診斷病例中,復(fù)習(xí)CT時(shí)發(fā)現(xiàn), 5例中央型肺癌僅見所累支氣管管壁輕度增厚、腔內(nèi)凹凸不平,2例還伴有支氣管壁鈣化，而誤診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核；3例中央型肺癌將中葉阻塞性肺炎誤診為結(jié)核合并感染,沒有注意到支氣管改變；2例周圍型肺癌因癌性空洞壁有明顯的鈣化灶而誤診為結(jié)核球溶解；2例為炎癥型肺癌，極不典型；2例為肺泡癌誤為結(jié)核播散浸潤(rùn)。

我們認(rèn)為: ①對(duì)于臨床有典型結(jié)核病史, 尤其是高齡患者, 肺內(nèi)結(jié)核病灶同部位或異部位出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊, 或肺門異常增大者, 應(yīng)首先考慮肺癌可能；②結(jié)核病例,尤其是中老年患者，結(jié)節(jié)性、團(tuán)塊病變內(nèi)部或邊緣的點(diǎn)狀或斑片狀鈣化不能作為鑒別結(jié)核與肺癌的決定性依據(jù)[11]；③在原結(jié)核的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)灶或團(tuán)塊影，且有增大趨勢(shì), 特別是病灶邊緣不規(guī)則,有分葉、毛刺, 應(yīng)高度懷疑肺癌可能。④在原結(jié)核病灶基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)較大厚壁偏心性空洞, 內(nèi)壁有結(jié)節(jié)或不規(guī)整時(shí), 應(yīng)高度懷疑為癌性空洞，但應(yīng)與合并糖尿病肺結(jié)核空洞鑒別。⑤復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有肺不張和阻塞性肺炎時(shí), 應(yīng)進(jìn)一步檢查除外中央型肺癌可能。⑥結(jié)核病灶基本穩(wěn)定或經(jīng)治療趨于穩(wěn)定, 復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱性胸腔積液, 尤其是大量積液時(shí)應(yīng)引起重視, 積極查找積液的原因和性質(zhì), 不應(yīng)簡(jiǎn)單的認(rèn)為是結(jié)核性胸水。

肺結(jié)核合并肺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，CT診斷也有局限性，對(duì)不能確診的肺癌或肺結(jié)核患者,應(yīng)常規(guī)痰找抗酸桿菌及癌細(xì)胞,必要時(shí)行電支鏡刷檢、CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸膜活檢等輔助檢查,且對(duì)比以往胸片動(dòng)態(tài)變化至關(guān)重要,可以及時(shí)明確診斷,減少漏診,提高肺結(jié)核合并肺癌的診斷符合率。

1.Workman ML, Winkelman C . Genetic in fluences in common respiratory disorders[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2008,20(2):171-178 .

2.阮軍忠, 王子彤, 李世業(yè). 肺癌合并肺結(jié)核89 例臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2008,30(5): 448-451.

3.許家璉. 肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生,2004,32（7）：8-10 .

4.孫亞萍，周建英. 肺癌與肺結(jié)核的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29(23):3154-3157.

5.高建飛, 朱宇澤, 章必成. 惡性腫瘤合并肺結(jié)核110 例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,33(3): 279-281.

6.傅滿嬌. 肺結(jié)核合并肺癌50例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志. 2010，10（24）：5979-5980 .

7.李瀛，劉剛. 肺結(jié)核合并肺癌的CT表現(xiàn)[J].臨床肺科雜志,2004,9(3):281-283.

8.左美蓉. 老年肺結(jié)核合并肺癌20例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2004,9(1):28.

9.李傳資，陳向紅，黃清慧. 肺結(jié)核合并肺癌的臨床表現(xiàn)及其肺內(nèi)占位CT特征對(duì)比研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010，26（13）：2401-2403.

10.王宏，賈文霄.多層螺旋CT在肺結(jié)核診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2010，8（5）：34-38.

11.Takamochi K， Yokose T， Yoshida J， et al. Calcification in Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Lung［J］. Jpn J Clin Oncol，2003，33（1）：10－13.