去骨瓣減壓術(shù)改良硬腦膜減張修補(bǔ)的臨床意義*

鄭 偉 續(xù) 寧 謝方民 張春普 曹春光 鄭修啟

(1．泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000；2.焦作市解放軍第九十一中心醫(yī)院，河南 焦作 454002)

在顱腦手術(shù)中，經(jīng)常遇到關(guān)顱時腦組織張力明顯并突出骨窗外，或術(shù)后腦水腫嚴(yán)重等情況，為緩解顱內(nèi)高壓并防止顱內(nèi)高壓危象發(fā)生，不得不行減壓性手術(shù)。傳統(tǒng)的減壓方法是去除骨瓣，開放硬腦膜，但行此手術(shù)后，常常會發(fā)生切口疝、硬膜下積液等嚴(yán)重并發(fā)癥。為此，我們在減壓性手術(shù)中采用自體筋膜或人工硬腦膜進(jìn)行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，既起到了減壓作用，又恢復(fù)了硬腦膜屏障作用，使術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 所有病人均為顱腦外傷行去骨瓣減壓手術(shù)。硬腦膜修補(bǔ)組76例，其中男49例，女27例，年齡17～65歲，平均年齡49.4歲，診斷為腦挫裂傷42例，腦內(nèi)血腫9例，硬腦膜外血腫7例，硬膜下血腫18例。硬腦膜開放組56例，其中男36例，女20例，年齡19-68歲，平均年齡47.5歲，其中腦挫裂傷25例，腦內(nèi)血腫8例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫14例。兩組患者的年齡、性別、受傷(發(fā)病)后就診時間、致傷原因、GCS評分及頭顱CT檢查結(jié)果均具有可比性。

1.2手術(shù)方法 兩組患者均行開顱、血腫清除、硬腦膜以U 形瓣?duì)罴糸_、去骨瓣減壓,對重度腦挫裂傷合并腦水腫患者在清除血腫的同時將挫傷、糜爛的腦組織適當(dāng)予以清除，且一定要將蝶骨嵴盡可能咬平。硬腦膜開放組在血腫清除后即直接縫合頭皮, 術(shù)中于硬膜下置放多孔引流管。硬腦膜修補(bǔ)組根據(jù)顱內(nèi)壓的情況選取大小合適的人工硬膜或筋膜進(jìn)行適當(dāng)裁剪, 使之與硬腦膜切口相吻合。然后將其與硬腦膜切口緣用可吸收無創(chuàng)傷縫線嚴(yán)密縫合。于硬膜外、下置引流管(一條引流管縱形分開)。

1.3顱內(nèi)壓監(jiān)測 所有病例(硬腦膜修補(bǔ)組76例，硬腦膜開放組56例)應(yīng)用上海產(chǎn)QH08N4無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，連續(xù)14d,每天上午8點(diǎn)使用甘露醇前記錄顱內(nèi)壓,以3、5、7、14天的值作對比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間差異比較用t檢驗(yàn)，顯著差異為P<0.05。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)、腦保護(hù)劑等藥物治療，術(shù)后3個月，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.1顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果顯示 術(shù)后3～5d(平均3.7天)顱內(nèi)壓達(dá)到最高峰，以后逐漸降低，2周后基本恢復(fù)正常。兩組之間無顯著差異(P﹥0.05)。見表1。

表1 顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果

2.2術(shù)后3個月硬腦膜開放組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于硬腦膜修補(bǔ)組，二者有顯著差異(P<0.05)。見表2

表2 術(shù)后并發(fā)癥(例)

2.33個月后二次顱骨修補(bǔ)時分離皮瓣所用的時間硬膜修補(bǔ)組較硬膜開放組明顯縮短(p<0.05)。手術(shù)中層次清晰，幾乎排除腦脊液漏的可能性。

硬膜修補(bǔ)組(n=20)硬膜開放組(n=23)分離皮瓣所用時間(分鐘)37±5.2562±3.78

3 討 論

顱腦減壓性手術(shù)在搶救治療重型顱腦損傷等疾病中具有十分重要的作用，去骨瓣減壓術(shù)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷和嚴(yán)重腦腫脹病人，取得了很好的療效，挽救了大量危重病人的生命[1]。為了減壓徹底，往往敞開硬膜，不予縫合，以致術(shù)后產(chǎn)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，造成患者愈復(fù)延遲,生活質(zhì)量下降和明顯加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。去骨瓣術(shù)后能否縫合硬膜，各家意見不一。作者在去骨瓣術(shù)時對硬膜進(jìn)行了減張縫合，術(shù)后對顱內(nèi)壓進(jìn)行了監(jiān)測，對并發(fā)癥的發(fā)生率作了觀察。結(jié)果表明去骨瓣減壓術(shù)時對硬膜進(jìn)行減張縫合，可以達(dá)到減壓效果，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2，3]。因此，去骨瓣減壓術(shù)時應(yīng)減張縫合硬膜，以恢復(fù)硬膜固有的解剖結(jié)構(gòu)。

3.1硬腦膜修補(bǔ)縫合的體會 去骨瓣減壓術(shù)能否達(dá)到減壓效果，關(guān)鍵是骨窗是否夠大，清除血腫或失活腦組織是否徹底。術(shù)中應(yīng)用硬腦膜的替代物進(jìn)行修補(bǔ)，常用的是顳淺筋膜、帽狀腱膜、闊筋膜或人工硬膜。這些材料簡便易取，便于臨床應(yīng)用。縫合時依不同部位，采用不同方式。額顳部可采用帶蒂或游離的顳淺筋膜與硬腦膜行緣-緣間斷縫合。其他部位可將修補(bǔ)物松弛覆蓋于腦組織表面，與硬腦膜表面進(jìn)行間斷縫合，修補(bǔ)物不要求很大，只要比硬腦膜敞開后暴露的腦表面略大即可達(dá)到減張的目的。硬腦膜縫合前要用生理鹽水反復(fù)沖洗，使硬腦膜下積血完全排出，并用可吸收無創(chuàng)傷縫線縫合，減少術(shù)后反應(yīng)。縫合時盡量嚴(yán)密，以便使硬膜內(nèi)外完全隔絕，避免皮瓣滲血流入硬膜下，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫，加重腦損傷，也避免術(shù)后形成腦脊液漏。

3.2硬腦膜修補(bǔ)縫合的優(yōu)點(diǎn) ①可減少"骨窗疝"，避免腦組織膨出后嵌頓于骨窗緣，導(dǎo)致骨窗區(qū)動脈供血減少、靜脈回流受阻，使腦組織損傷后的頻死區(qū)即影像學(xué)上的半暗區(qū)進(jìn)一步缺血壞死，加重腦損傷，形成腦軟化，導(dǎo)致術(shù)后癲癇或神經(jīng)功能障礙加重或不能恢復(fù)。在對幾例硬膜開放的病人行二次手術(shù)時明顯看到腦組織在骨窗緣有很深的壓跡，擴(kuò)大骨窗、硬膜修補(bǔ)后癥狀即有所改善。②能使腦組織保持一定的正常形態(tài)，避免過度擺動，防止產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜下腔積液、腦膨出、腦室膨出或腦室穿通畸形，有利于腦的恢復(fù)。③縫合后在數(shù)日內(nèi)即可粘緊愈合，隔絕了顱內(nèi)與皮下的相通，使腦脊液不能漏到皮下形成皮下積液，防止腦脊液漏和顱內(nèi)感染，也使皮下的炎癥難以向硬膜下蔓延。④有利于日后行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，幾乎排除腦脊液漏的可能性。使行顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥如皮下積液、感染、腦脊液漏發(fā)生率降低。⑤硬腦膜縫合后不與正常腦組織粘連，減少腦組織瘢痕形成，降低外傷性癲癇的發(fā)生率。⑥使皮瓣滲血無法流入腦內(nèi)，避免滲血阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，降低腦積水的發(fā)生率。⑦人工腦膜的使用同樣能發(fā)揮良好的減壓效果[4]，且材料不受限制，比自體筋膜更易裁減，使用時注意光滑面朝向腦組織。

顱內(nèi)壓監(jiān)測的結(jié)果顯示兩組術(shù)后顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,可見去骨瓣減壓硬腦膜減張修補(bǔ)不影響減壓效果，手術(shù)中達(dá)到減壓效果的關(guān)鍵是骨窗要足夠大,向下要達(dá)到額葉和顳葉的底面,血腫和失活的腦組織均要清除徹底，且一定要將蝶骨嵴打平,避免回流靜脈受壓而導(dǎo)致腦組織腫脹。

綜合以上因素，我們認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)時修補(bǔ)硬腦膜可達(dá)到去骨瓣減壓效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于病人康復(fù)，值得在臨床推廣。

[1] 邱炳輝，方陸雄，張永明，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的合理應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(4)：518-520.

[2] 漆松濤，邱炳輝，歐陽輝，等.創(chuàng)傷性癲癇的臨床特征及外科治療[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，24(4)：472-4.

[3] 余紅，楊勇靈，陸斌，等.去骨瓣減壓術(shù)后硬腦膜減張修補(bǔ)的臨床意義[J].貴州醫(yī)藥，2003，27(4)：371-3.

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