醒腦靜聯(lián)合納絡(luò)酮治療COPDⅡ型呼吸衰竭肺性腦病療效觀察*

趙春霞 叢紹強(qiáng) 李國(guó)棟 王漢森

(1.棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277100；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

COPD患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭導(dǎo)致的肺性腦病是由于嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留、高碳酸血癥造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥，預(yù)后不良，是肺心病死亡的首要原因。自2004年10月以來，我院在常規(guī)給予氧療、抗感染、解痙平喘、祛痰、應(yīng)用呼吸興奮劑等治療的基礎(chǔ)上，加用醒腦靜聯(lián)合納絡(luò)酮治療肺性腦病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2004年10月至2009年10月收治的COPDⅡ型呼吸衰竭住院患者42例，全部患者在排除電解質(zhì)紊亂造成的低滲性腦病、腦血管意外、感染中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、肝性腦病、堿中毒等引起的神經(jīng)、精神癥狀后均符合1980年全國(guó)肺源性心臟病會(huì)議修訂的肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組24例，其中男性14例，女性10例，年齡53～80歲，平均年齡66歲。對(duì)照組18例，其中男性10 例，女性8例，年齡55～78歲，平均年齡63歲。兩組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、RR、HR、MBP以及血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)和意識(shí)障礙程度(采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法GCS)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異。

1.2治療方法 兩組均予積極控制感染、持續(xù)低流量吸氧、解痙平喘、祛痰、保持呼吸道通暢、應(yīng)用呼吸興奮劑、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，每日1次。鹽酸納絡(luò)酮注射液首劑負(fù)荷量0.8 mg加入0.9%氯化納注射液20ml中靜脈緩慢推注，以后給予鹽酸納絡(luò)酮注射液0.4 mg肌肉注射，每4小時(shí)1次。療程5天。

1.3觀察方法 分別觀察治療前后患者神志狀態(tài)、血壓(MBP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和PH值等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療24h內(nèi)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、癥狀減輕；有效：治療48h患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,癥狀好轉(zhuǎn)；無效：治療72h患者意識(shí)障礙無明顯改善、加重或死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療組總有效率91.7%，對(duì)照組總有效率55.6%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性(P<0.05)。說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2兩組的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療前兩組的RR、HR、pH值、PO2、PCO2差異無顯著性(P>0.05)；兩組的RR、HR、pH值、PaO2、PaCO2治療后較治療前均有明顯改善(P<0.05)；兩組治療后的RR、pH值、PaO2、PaCO2治療組優(yōu)于對(duì)照組，比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應(yīng) 兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表1 兩組臨床療效比較(n)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后RR、HR、MBP以及血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)的比較

注：與對(duì)照組治療前比較，#P>0.05；與同組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

肺性腦病主要是由于肺部損害致CO2潴留及缺氧引起高碳酸血癥及低氧血癥，加之因肺部循環(huán)障礙及肺動(dòng)脈高壓，更進(jìn)一步誘發(fā)或加重腦組織的損害而引起。有研究表明，在昏迷、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性阿片肽主要是β-內(nèi)啡肽釋放增加，參與了各種應(yīng)激性疾病的病理、生理過程[2]。實(shí)驗(yàn)證明β-內(nèi)啡肽為中樞性呼吸抑制劑，β-內(nèi)啡肽抑制呼吸中樞，減少呼吸沖動(dòng)，使呼吸動(dòng)力進(jìn)一步不足，導(dǎo)致呼吸困難，每分鐘通氣量下降，使低氧血癥及高碳酸血癥更趨嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。缺氧和二氧化碳潴留加重心、肺、腦及循環(huán)功能損害[3]。有研究表明[4]:COPD患者,尤其是合并呼吸衰竭者,由于合并感染、缺氧等因素使得內(nèi)啡呔系統(tǒng)激活,從而使外周血漿中β-內(nèi)啡呔含量升高,且與呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量及動(dòng)脈血氧分壓呈顯著負(fù)相關(guān),與動(dòng)脈血二氧化碳分壓呈顯著的正相關(guān),提示過多釋放出的β-內(nèi)啡呔可能作為一種神經(jīng)遞質(zhì),參與了呼吸衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程[5]。

醒腦靜是由安宮牛黃丸劑改制而成的水溶性藥物，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等藥物組成，其中麝香具有通竅醒腦的功效，可興奮呼吸中樞，并減少氧耗；冰片辛香走竄通竅，可協(xié)同麝香共同發(fā)揮作用；郁金行氣活血、化痰；山梔清熱解毒，諸藥共用，具有醒腦開竅，解痙退熱之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，醒腦靜注射液在治療呼吸衰竭和促進(jìn)腦清醒方面有較好療效，具有與阿片受體拮抗劑相同的效果，具有阻斷β-內(nèi)啡肽的作用，興奮呼吸中樞，增加呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性、解除呼吸抑制、改善肺通氣功能、緩解高碳酸血癥、提高動(dòng)脈血氧分壓。其具體作用機(jī)理可能同醒腦靜可以降低體內(nèi)β-內(nèi)啡呔的含量有關(guān)[6]。醒腦靜注射液具有多方面作用，不僅可以直接興奮呼吸中樞，而且還對(duì)炎癥因子IL-8的釋放有明顯的抑制作用,通過阻斷炎癥因子的釋放，從而阻斷炎癥的鏈?zhǔn)椒磻?yīng),達(dá)到治療目的，是一種良好的氧自由基清除劑，可以明顯提高肺性腦病患者氧自由基清除能力,從而起到保護(hù)組織細(xì)胞的作用，這種保護(hù)作用對(duì)于不耐缺氧的腦細(xì)胞尤為重要[7]。通過全身抗炎作用，抑制炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的釋放，清除自由基，并能降低應(yīng)用納絡(luò)酮等呼吸興奮劑所增加的氧消耗，促進(jìn)蘇醒。

納洛酮是阿片受體拮抗劑，可直接有效地拮抗和逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的各種效應(yīng)。納絡(luò)酮容易透過血腦屏障迅速發(fā)揮作用，產(chǎn)生強(qiáng)有力的興奮中樞作用，阻斷β-內(nèi)啡肽所致呼吸抑制的病理過程，改善低氧血癥及高碳酸血癥，改善腦缺氧和二氧化碳潴留，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)?？筛纳拼竽X皮層供血，保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞功能，并能興奮呼吸中樞，改善通氣功能而促進(jìn)患者清醒；納洛酮還能減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺的通氣和換氣功能，有利于氣體交換[8，9]。

應(yīng)用醒腦靜注射液與納洛酮聯(lián)用治療肺性腦病提高了臨床療效，考慮其二者聯(lián)合應(yīng)用既可興奮呼吸中樞、改善通氣功能、縮短昏迷時(shí)間，又能鎮(zhèn)靜，并能降低應(yīng)用呼吸興奮劑所增加的氧耗[10]，促使患者蘇醒而有利于排痰，保持呼吸道通暢，減少窒息的發(fā)生并能降低氣管切開和機(jī)械通氣的機(jī)率，從而減少并發(fā)癥，降低死亡率。從血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比來看，治療組優(yōu)于對(duì)照組，其總體療效亦優(yōu)于對(duì)照組，提示了聯(lián)合應(yīng)用納絡(luò)酮與醒腦靜治療肺性腦病具有良好的效果。且經(jīng)過觀察,發(fā)現(xiàn)納絡(luò)酮和醒腦靜無明顯不良反應(yīng)，用藥后對(duì)各臟器無任何不良損害。但因本文觀察例數(shù)較少,需在以后的臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)。

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