骨密度檢測(cè)對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

王 銳 明新杰 明新月 肖 輝 劉志成

（1 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002；2 河南省滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣 456486；3 河南電力醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

骨密度檢測(cè)對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

王 銳1明新杰2明新月2肖 輝2劉志成3

（1 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002；2 河南省滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣 456486；3 河南電力醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

前列腺癌大多數(shù)患者早期無(wú)臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性骨痛可能是其首發(fā)癥狀，由于該病的骨轉(zhuǎn)移灶多為成骨性，所以脊柱骨密度檢測(cè)可能對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移提供可靠的定量資料。筆者曾遇到3例經(jīng)脊柱骨密度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)前列腺癌脊柱轉(zhuǎn)移的患者。其中1例經(jīng)下腹部B超檢查，前列腺內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則小片狀低回聲分布，尚探及豐富血流信號(hào)；另1例經(jīng)河醫(yī)大一附院泌尿科檢查，可疑前列腺癌；尚余1例高齡患者，家屬與患者拒絕作前列腺檢查和活檢，2個(gè)月后病逝。3例資料均證實(shí)了骨密度檢測(cè)結(jié)果，提示脊柱骨密度檢測(cè)對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)有較高的診斷價(jià)值。

骨密度/檢測(cè)；前列腺癌；骨轉(zhuǎn)移

1 病例資料

1.1 病例1

患者男性，67歲，鄭州國(guó)棉四廠職工。不明原因出現(xiàn)全身痛半年。2001年4月2日住鄭州某醫(yī)院，拍頸椎、膝關(guān)節(jié)X線片均無(wú)異常，胸片示左上肺點(diǎn)片狀鈣化灶，腰椎側(cè)位片示椎體骨密度異常（圖1）。住院5d，癥狀無(wú)改善，要求出院。2001年4月10日拍胸椎X線片，側(cè)位片示椎體骨密度不均勻（圖2）。2001年4月18日在鄭大一附院作全身ECT骨掃描，未見(jiàn)異常（圖3）。

圖1 腰椎體內(nèi)有斑片狀骨密度增高影

圖2 胸椎體內(nèi)有斑片狀骨密度增高影

圖3 全身ECT骨掃描

2001年5月27日鄭州市中醫(yī)院行胃鏡檢查，提示：①賁門炎伴反流性食管炎；②疣狀胃炎；③胃下垂。

2001年5月29日鄭州市地質(zhì)醫(yī)院作腰部CT檢查，報(bào)告：①L3～4、L4～5椎間盤(pán)膨出；②L5～S1椎間盤(pán)突出（中央型）（圖4）。

2001年5月31日鄭州國(guó)棉四廠職工醫(yī)院拍胸片，提示左上肺有點(diǎn)片狀鈣化灶（圖5）。2001年6月1日在廠職工醫(yī)院拍胸骨片，提示在胸骨柄、體交界處有骨質(zhì)改變（圖6）。

圖4 腰部CT掃描

圖5 胸片左上肺鈣化灶

圖6 胸骨柄體交界處有骨質(zhì)改

2001年6月4日鄭大一附院胃鏡檢查，報(bào)告：①慢性紅斑性胃炎；②胃息肉（建議內(nèi)鏡下摘除）。

2001年6月11日鄭州地質(zhì)醫(yī)院胸部CT掃描，報(bào)告：①左上肺及下肺葉背段結(jié)核及胸膜粘連；②慢性支氣管炎、肺氣腫，左上葉后段及下葉可見(jiàn)肺大泡；③肝右葉后段可見(jiàn)一類圓形低密度影。

2001年6月14日河南電力醫(yī)院骨密度檢查（圖7）。

腰椎側(cè)位區(qū)域骨密度檢查結(jié)果為1.446g/cm2，是同齡正常人骨密度的4.17倍，同齡正常人骨密度參照值（0.347±0.147）[3]。依據(jù)骨密度檢查結(jié)果考慮是前列腺癌脊柱成骨性轉(zhuǎn)移，建議患者作前列腺檢查。

2001年6月15日在鄭州市中心醫(yī)院行前列腺B超檢查，報(bào)告前列腺43mm×39mm×43mm，輪廓不完整，內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則小片狀低回聲分布，大約范圍為15mm×15mm。COFI：內(nèi)可探及豐富血流信號(hào)（圖8、9）。

圖7 腰椎側(cè)位區(qū)域骨密度檢查

圖8 前列腺B超影像

圖9 前列腺B超檢查報(bào)告單

跟蹤隨訪：患者因遷延日久，體質(zhì)虛弱，已不耐手術(shù)，在鄭州市中心醫(yī)院住2個(gè)月余，于2001年8月8日病故。

1.2 病例2

患者男性，78歲，鄭州鐵路系統(tǒng)職工。患者不明原因發(fā)熱39℃，伴腰痛于2002年6月9日住鄭州鐵路工程醫(yī)院，住院號(hào)：227。經(jīng)治療2周后體溫恢復(fù)正常，但仍腰痛。既往史：1999年5月24日因右腎結(jié)石曾行腎盂造影，提示有結(jié)石（圖10）。

2002年7月19日左眼突然失明，作頭顱MRI，提示多發(fā)腔隙性腦梗死（圖11）。

2002年7月22日因腰痛加劇行腰部和胸部CT掃描，胸部無(wú)異常，腰部提示L5～S1左側(cè)椎間盤(pán)突出（圖12），多個(gè)椎體信號(hào)不均勻（圖13）。

圖10 腎盂造影右腎結(jié)石

圖11 頭顱MRI多發(fā)腔隙性梗

2002年7月24日拍腰部正、側(cè)位X線片，顯示椎間盤(pán)退變，椎間隙變窄和椎體骨贅形成（圖14）。同日又行腰部MRI檢查，顯示椎體內(nèi)信號(hào)不均勻（圖15）。

2002年8月1日在鄭大一附院作全身ECT骨掃描，提示下腰段核素分布濃集，局部代謝活躍（圖16）。

2002年9月10日河南電力醫(yī)院作骨密度檢測(cè)，腰椎側(cè)位區(qū)域骨密度為0.549g/cm2（圖17），是同齡正常人的2倍，同齡正常人參照值為（0.285±0.173）?？紤]前列腺癌脊柱轉(zhuǎn)移，建議作前列腺檢查。

圖12 L5～S1左側(cè)椎間盤(pán)突出

圖13 椎體信號(hào)不均勻

圖14 腰椎X線片顯示退變和椎間隙狹窄

圖15 腰部MRI顯示椎體內(nèi)信號(hào)不均勻

圖16 全身ECT骨掃描提示下腰段核素分布濃集

事后筆者到鄭州鐵路工程醫(yī)院隨診，病例記載，患者和家屬均拒絕作前列腺檢查和活檢?；颊哂?002年12月3日在醫(yī)院死亡。

1.3 病例3

患者男性，77歲，鄭州上街鋁廠職工。1999年7月作消化道鋇餐檢查，消化道未發(fā)現(xiàn)異常，但查到骨密度有異常。

1999年7月26日拍膝部X線片，其相對(duì)骨端均有點(diǎn)片狀骨密度增高影（圖18），拍小腿X線片，脛、腓骨內(nèi)亦有類似改變（圖19）。

1999年7月27日拍頭顱和胸片，顱骨側(cè)位片示蝶鞍區(qū)骨密度增高（圖20），肋骨亦有點(diǎn)狀骨密度增高影（圖21）。

圖17 腰椎側(cè)位區(qū)域骨密度檢測(cè)

圖18 股、脛骨均有點(diǎn)片狀密度增高影

圖19 脛、腓骨有點(diǎn)片狀密度增高影

圖20 顱骨蝶鞍區(qū)骨密度增高

圖21 肋骨有點(diǎn)狀密度增高

圖22 腰椎正位骨密度

圖23 腰椎側(cè)位骨密度

圖24 腰椎側(cè)位區(qū)域骨密度

1999年7月27日河南電力醫(yī)院作骨密度檢測(cè)，其結(jié)果顯示高出同齡正常人數(shù)倍（圖22～24）。其檢查結(jié)果與同齡正常人參照值比較見(jiàn)表1。

表1 患者腰椎骨密度與同齡正常人骨密度參照值比較表（g/cm2）

從表1看出，患者腰椎正位骨密度是同齡正常人同部位的2.57倍，腰椎側(cè)位骨密度是3.99倍，腰椎側(cè)位區(qū)域骨密度是9.55倍，由定量上證實(shí)患者腰椎為成骨性轉(zhuǎn)移。建議到河醫(yī)大一附院泌尿科就診，其診斷意見(jiàn)為可疑前列腺癌。遺憾的是本病例未作到遠(yuǎn)期隨診。

2 討 論

前列腺癌在美國(guó)是男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在亞洲其發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但是近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。中國(guó)1993年前列腺癌發(fā)病率1.71人/10萬(wàn)人，1997年升高至2.0/10萬(wàn)人。前列腺癌流行病學(xué)研究表明，年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率也明顯升高。本病不易早期診斷是其具有隱匿性特點(diǎn)，大部分患者無(wú)臨床表現(xiàn)，其四類分型中（潛伏癌、偶發(fā)癌、隱匿癌、臨床癌）前3型基本無(wú)臨床表現(xiàn)[4]。

本組病例1雖然全身痛已8個(gè)月，仍無(wú)下尿路梗阻癥狀，作骨密度檢查發(fā)現(xiàn)異常后才去行前列腺B超檢查得以證實(shí)。病例2表現(xiàn)亦是腰痛，雖然作了相應(yīng)的腎盂造影、腰部CT和MRI等檢查，亦因無(wú)下尿路癥狀未行前列腺檢查，仍然是骨密度檢測(cè)提示脊柱有成骨性轉(zhuǎn)移。遺憾是患者拒絕前列腺檢查。病例3曾拍小腿、膝部、骨盆和腰椎X線片，均發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)有點(diǎn)片狀骨密度增高影，同樣因無(wú)下尿路癥狀而未作前列腺檢查，經(jīng)骨密度檢測(cè)提示脊柱有成骨性轉(zhuǎn)移，建議到河醫(yī)一附院泌尿科就診，反饋就診結(jié)果是可疑前列腺癌 。不足的是未作遠(yuǎn)期隨訪。

有資料報(bào)道，前列腺癌幾乎都是成骨性轉(zhuǎn)移[5]，另有報(bào)道80%的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移為成骨性改變[1]。膀胱癌、肺癌和部分乳癌的骨轉(zhuǎn)移雖亦為成骨性改變，但其原發(fā)病早期多半有臨床表現(xiàn)，因而不難作出鑒別診斷。

成骨性轉(zhuǎn)移的典型X線表現(xiàn)，為被累骨呈斑點(diǎn)狀或片狀密度增高，甚至為象牙質(zhì)樣，骨小梁紊亂、增厚、粗糙，受累骨體積可增大。CT表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無(wú)軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)；MRI顯示骨轉(zhuǎn)移瘤尤其是早期轉(zhuǎn)移灶，有很高的靈敏度，有研究顯示MRI敏感性為100%，明顯高于CT的62.9%和X線的48.1%[6]。

上述病例提示，凡遇到高齡男性患者出現(xiàn)不明原因的痛疼時(shí)，應(yīng)行影像學(xué)檢查，當(dāng)影像學(xué)無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)時(shí)，筆者推薦行骨密度檢測(cè)，可從骨的定量上與同齡正常人比較，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，再作相應(yīng)的檢查（B超、肛門指診和前列腺穿刺活檢等），以便使前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

[1] 那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:363.

[2] 徐萬(wàn)鵬,馮傳漢.骨科腫瘤學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:392.

[3] 劉志成,王曉紅.河南地區(qū)正常人腰椎前后位和側(cè)位及側(cè)位中部區(qū)域骨密度的檢測(cè)分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2002,8(2):102-103.

[4] 那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:357-359.

[5] 李景學(xué),孫鼎元.骨關(guān)節(jié)X線診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:334.

[6] 孔祥泉,楊秀萍,查云飛.腫瘤影像與病理診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:649.

R737.25

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1671-8194（2011）04-0135-04

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.105