腎盂、輸尿管癌的MRI診斷價值

郝建成 李永海 范元軍 溫 騫 胡國權(quán)

（蕪湖市第一人民醫(yī)院影像科，安徽 蕪湖 241000）

腎盂、輸尿管癌的MRI診斷價值

郝建成 李永海 范元軍 溫 騫 胡國權(quán)

（蕪湖市第一人民醫(yī)院影像科，安徽 蕪湖 241000）

目的分析腎盂、輸尿管移行上皮細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)，探討MRI對腎盂、輸尿管移行上皮細(xì)胞癌的診斷價值。方法回顧性分析16例經(jīng)手術(shù)病理確診的腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌的MRI（及MRU）表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析病變部位，形態(tài)和范圍。結(jié)果腎盂癌5例，其中男3例，女2例；病灶位于右腎3例，位于左腎2例，腎盂積水3例，體積增大4例。3例表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，邊緣光整，可有輕度分葉，信號大致均勻，2例表現(xiàn)為腎盂及腎實質(zhì)內(nèi)浸潤型腫塊，邊緣模糊。輸尿管11例，其中病變位于上段的1例，中段的2例，下段的8例，11例均有輸尿管梗阻，梗阻上段輸尿管均有不同程度的擴(kuò)張和腎盂積水；5例病變呈結(jié)節(jié)狀，分葉狀，不規(guī)則充盈缺損，4例病變沿輸尿管壁呈浸潤性生長。2例呈管腔內(nèi)圓柱形軟組織，未突破肌層及輸尿管周圍脂肪，境界尚清。MRI對腎盂、輸尿管癌的診斷敏感度及特異度分別為100%(15/15)和86.7%（13/15）。結(jié)論MRI能明確腎盂、輸尿管癌的病變部位，形態(tài)和范圍，但是定性診斷需要進(jìn)一步的研究和探討。

腎盂癌和輸尿管癌；診斷價值；磁共振成像

腎盂癌發(fā)病率較低占腎腫瘤的6%～10%，原發(fā)性輸尿管腫瘤是少見的，占秘尿道全部腫瘤的1%～2%[1]，大多發(fā)生于上皮，也可發(fā)生于間質(zhì)，病因不明。筆者搜集了15例腎盂癌及輸尿管癌，做回顧性分析，以探討MRI表現(xiàn)，評價其在臨床上的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男9例，女7例，年齡39～73歲，平均63歲，發(fā)病到就診時間1.5～36個月，平均6.0個月。10例有無痛性血尿，腰部脹痛5例，尿頻，尿急2例，尿痛1例。15例中行MRI檢查前先行靜脈腎盂造影（IVP）8例；B超檢查11例，CT檢查9例，15例均行手術(shù)切除，標(biāo)本送病理。

1.2 設(shè)備及參數(shù)

MRI采用Siemens1.5T超導(dǎo)型掃描機(jī)，用快速自旋回波序列（TSE）序列，HASTE序列和脂肪抑制技術(shù)，行多方位掃描，T2WI參數(shù)：TR4000～8000ms，TE144～200ms，層厚3～5mm；T1WI參數(shù)；TR400～500ms，TE10ms，層厚3～5mm。部分病例加增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 腎盂癌MRI表現(xiàn)

3例表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，邊緣光整，可有輕度分葉，信號大致均勻，T1WI稍低信號，T2WI為稍高信號。2例表現(xiàn)為腎盂及腎實質(zhì)內(nèi)浸潤型腫塊，邊緣模糊，信號常表現(xiàn)為T1WI稍低信號或等信號。T2WI稍高信號或等信號，其中1例沿輸尿管種植轉(zhuǎn)移，腎盂積水?dāng)U張，腎皮質(zhì)變薄（圖1），上段輸尿管管壁增厚；水成像見上段及下段輸尿管未顯影（圖2）。手術(shù)證實上段及下段為種植轉(zhuǎn)移性腫瘤。

2.2 輸尿管癌MRI表現(xiàn)

圖1 左腎皮質(zhì)變薄，近腎門處一團(tuán)塊狀軟組織影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯

圖2 左腎門處見一團(tuán)塊狀影，上段及下段輸尿管未見顯示，術(shù)后為輸尿管種植轉(zhuǎn)移

11例在MRI像上顯示共同征象是輸尿管梗阻，梗阻以上輸尿管、腎盂均有不同程度擴(kuò)張積水，其中輕度積水4例，中度積水5例，重度積水2例。

圖3 水成像顯示左側(cè)輸尿管中下段充盈

圖4 TRUFI像左側(cè)輸尿管中下段見軟組織信號影

病變形態(tài)與范圍：11例病例中5例病變于管腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀、不規(guī)則充盈缺損；4例病變沿輸尿管壁向內(nèi)外浸潤性生長，管壁增厚、輸尿管與周圍組織界線不清、呈團(tuán)塊狀；2例呈管腔內(nèi)圓柱形軟組織，未突破肌層及輸尿管周圍脂肪，境界尚清（圖3、圖4）。

2.3 15例中明確診斷的13例，占86.7%，95%CI為53.2%～97.7%，可疑診斷2例，占13.3%，95%CI為2.3%～46.8%，MRI對腎盂、輸尿管癌的診斷敏感度及特異度分別為100%（15/15），95%CI為71.5%～100.0%和86.7%（13/15），95%CI為53.2%～97.7%。

2.4 其他檢查結(jié)果

行IVP檢查8例，1例病側(cè)腎盂腎盞及輸尿管未顯影，3例僅顯示病側(cè)腎及輸尿管積水，此4例均無法觀察病變輸尿管的形態(tài)，余4例顯示梗阻端但無法確定病變性質(zhì)。B超檢查12例，6例明確提出占位性病變，6例未見明顯異常；CT檢查13例，8例發(fā)現(xiàn)病灶明確診斷，5例僅顯示腎及輸尿管積水。

3 討 論

3.1 腎盂、輸尿管癌的病理、臨床

腎盂癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，占所有腎腫瘤的7%～10%，多見于40歲以上中老年人，男女比例為3∶1，85%～95%為移行細(xì)胞癌。可呈乳頭狀、菜花狀或廣基浸潤生長，且有沿黏膜表面浸潤種植的傾向[2]。本組有2例均有種植轉(zhuǎn)移。臨床上常無特異性表現(xiàn)，血尿是最重要的臨床表現(xiàn)，多為為無痛性、間歇性肉眼血尿；部分病例有腰痛，多為隱痛。

輸尿管癌大多數(shù)為中分化的腫瘤，也有部分腫瘤分化較差[2]。分化較好的腫瘤病灶較局限，其生長方式呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、息肉狀向腔內(nèi)突出[3]。這類腫瘤一般不向管壁外浸潤，管壁連續(xù)性存在，只是管壁變薄[2]。本組11例中7例以這種方式生長，腫瘤細(xì)胞均為良好至中等分化，手術(shù)均能完全切除。分化差的腫瘤其生長方式呈浸潤性生長，腫瘤沿輸尿管壁向腔內(nèi)外浸潤性生長，受累輸尿管范圍較長，使輸尿管管腔狹窄、閉塞，并使輸尿管管壁與周圍組織界限不清，或有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組以這種方式生長的3例，其中2例均有腹主動脈旁和腎門旁淋巴結(jié)增大，可見腫瘤細(xì)胞分化程度和生長方式密切相關(guān)。

3.2 MRI影像學(xué)表現(xiàn)

Baron等[4]將腎盂癌分為：Ⅰ型，腎盂內(nèi)腫塊型；Ⅱ型，浸潤腎實質(zhì)型；Ⅲ型，腎盂壁增厚型。

Ⅰ型：本組有3例，在本組的病例中均見于早期腎盂移行細(xì)胞癌。MRI表現(xiàn)為腎盂內(nèi)局限型實質(zhì)性占位，多呈乳頭狀或菜花狀生長，輪廓較規(guī)整，MRI信號多表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI為稍高信號，增強(qiáng)呈輕、中度強(qiáng)化[2]。本組病例MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相同。

Ⅱ型：本組有2例。腫塊均較大，MRI表現(xiàn)為腎盂癌浸潤周圍腎實質(zhì)，表現(xiàn)為以腎盂為中心生長腫塊，信號常表現(xiàn)為T1WI稍低信號或等信號，T2WI稍高信號，在長T2信號尿液對比下病灶顯示更為清楚。由于其惡性程度高向周圍腎實質(zhì)浸潤生長，當(dāng)發(fā)生缺血壞死、囊變、出血時，其信號表現(xiàn)不均勻，常表現(xiàn)為T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號。腎盂癌血供少，增強(qiáng)可見少許強(qiáng)化。實質(zhì)期及腎盂期腫瘤增強(qiáng)的信號提高有限，與相鄰正常強(qiáng)化的腎實質(zhì)相比可表現(xiàn)為低信號[5]。本組病例中1例沿輸尿管種植轉(zhuǎn)移，水成像見上段及下段輸尿管未顯影，手術(shù)及病理證實上段及下段為種植轉(zhuǎn)移性腫瘤。因此，此型腎盂癌影像檢查應(yīng)全面，至少包括輸尿管和膀胱。

Ⅲ型：本型病例較少，是最易誤診和漏診的類型，本組未見病例。MRI掃描見腎盂壁呈不規(guī)則局限性增厚，呈扁平狀腫塊，腎盂輕度積水。由于其病灶較小MR信號是等T1等T2信號，邊界清晰，同時有腎盂積水，MR的增強(qiáng)只是少許強(qiáng)化，早期較難診斷[5]。

呂志新[6]據(jù)原發(fā)性輸尿管癌的CT表現(xiàn)，將其分為3型：①無蒂的腔內(nèi)腫塊；②偏心性的管壁增厚，有半月狀或新月狀的充盈缺損；③巨大形浸潤性腫塊。原發(fā)性輸尿管癌的MR表現(xiàn)與其相似，亦可將其分為此3型。因為輸尿管癌低分期和高分期患者采取的手術(shù)方式不同，低分期的輸尿管癌采用保守性的手術(shù)或根治性手術(shù)的效果都較好，而高分期者應(yīng)采用根治性手術(shù)，如高分期患者采用保守性手術(shù)則容易復(fù)發(fā)[7]。而MR有對軟組織分辨率高、能清晰顯示病灶與周邊組織的關(guān)系的特點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)早期病灶，本組7例MRU表現(xiàn)為輸尿管管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀，分葉狀，不規(guī)則充盈缺損和腔內(nèi)圓柱形軟組織的病例經(jīng)臨床證實均為早期癌腫。因此，MRU可以為臨床制定治療方案提供很大幫助。MRU對尿路梗阻診斷價值是：①確定尿路是否擴(kuò)張；②梗阻段平面定位；③梗阻原因的定性；④可顯示病變的直接征象和間接征象[8]。

本組15例根據(jù)MRI顯示特點(diǎn)明確診斷13例，占86.7%，可疑診斷2例，占13.3%?？梢奙RI實用價值明顯高于IVP、逆行尿路造影、超聲和CT。

4 鑒別診斷

腎盂癌需與下列病變鑒別：①腎惡性腫瘤侵犯腎盂：腎惡性腫瘤中以腎癌最多見，多數(shù)腎癌在增強(qiáng)腎皮質(zhì)期的強(qiáng)化遠(yuǎn)比腎盂移行細(xì)胞癌明顯。②腎盂內(nèi)血塊：可由外傷、結(jié)石等多種原因引起，1周以上的血塊，T1WI、T2WI均為高信號，易與辨別。③炎癥：典型表現(xiàn)為腎盂壁輕度增厚，內(nèi)緣光滑，腎盂腎盞漸進(jìn)性變窄，而非腫瘤所引起的截斷性的狹窄和中斷。④泌尿系結(jié)核：病程長，常有肺結(jié)核病史，腎盂壁可增厚，但涉及范圍長，如觀察到腎實質(zhì)內(nèi)小囊灶（結(jié)核空洞）在腎排泄期有對比劑進(jìn)入可明確診斷。⑤泌尿道內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papilloma ）：為少見泌尿道良性腫瘤，發(fā)病率占泌尿系上皮腫瘤的2.2%。臨床與影像學(xué)檢查均無特點(diǎn)，不易與Ⅰ～Ⅱ期腎盂癌鑒別，常需活檢確診。

輸尿管移行細(xì)胞癌應(yīng)與下列病變鑒別：①輸尿管息肉：輸尿管息肉MRI表現(xiàn)多為邊緣光滑的長條形，形如蚯蚓狀的充盈缺損，充盈缺損的一側(cè)或兩側(cè)顯影，管壁柔軟。②輸尿管結(jié)核：輸尿管結(jié)核一般由腎結(jié)核下行播散而來，故有腎結(jié)核，甚至一側(cè)尿路結(jié)核的典型征象，就受累輸尿管本身而言，病變范圍一般較長，MRU表現(xiàn)為輸尿管粗細(xì)不均、局限性擴(kuò)張、輸尿管僵直，形成串珠狀管腔狹窄，這一征象易于在輸尿管的MIP及CMPR重建圖像中展示。③輸尿管陰性結(jié)石：大多數(shù)輸尿管結(jié)石在T2WI表現(xiàn)為短T2低信號，易診斷。但若結(jié)石嵌塞于輸尿管腔內(nèi)，導(dǎo)致?lián)p傷，繼發(fā)泌尿系感染時，局部輸尿管壁和輸尿管周圍組織炎性水腫明顯，而呈輸尿管結(jié)石——軟組織邊緣征（soft -tissue“rim”sign）[9]。④輸尿管炎癥：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)輸尿管較長范圍管壁不規(guī)則增厚，輸尿管收縮和管腔不規(guī)則狹 ，狹窄近端和腎盂不規(guī)則擴(kuò)張。MRU表現(xiàn)為輸尿管不規(guī)則串珠樣狹窄，邊緣不整，與正常段輸尿管呈移行性，沿輸尿管走行周圍組織呈輕度腫脹。鑒別要點(diǎn)在于良性狹窄之阻塞端輸尿管局部逐漸變細(xì)且無軟組織腫塊。

早期正確診斷及鑒別診斷腎細(xì)胞癌、腎盂癌、輸尿管癌對臨床制定手術(shù)治療方案具有一定的指導(dǎo)意義。仔細(xì)分析腎細(xì)胞癌的MRI影像特點(diǎn)，有助于提高腎細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率。

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Diagnostic Value of MRI Renal Pelvis and Ureter Carcinoma

HAO Jian-cheng, LI Yong-hai, FAN Yuan-jun, WEN Qian, HU Guo-quan
(Department of Medical Imagery, First People's Hospital of Wuhu, Wuhu 241000, China)

ObjectiveTo study the feature of MRI in pelvis and ureter carcinoma, to discussion the diagnostic value in pelvis and ureter carcinoma with MRI.MethodsRetrospective analysis of 16 cases confi rmed by surgery and pathology of pelvis and ureter carcinoma of the MRI performance, combined with an analysis of the literature lesion, shape and scope.Results5 cases renal pelvis carcinoma，3 males and 2 females, lesions in the right kidney in 3 cases, 2 cases in the left kidney, hydronephrosis in 3 cases, the volume increased in 4 cases. 3 patients showed soft tissue mass within the renal pelvis, edge fi nishing, may have mild leaf, the signal generally uniform, 2 cases of renal pelvis and renal parenchyma showed invasive tumor, edge blur.11 cases ureter carcinoma. One lesion was located at the upper portion of the ureter, 2 at mind portion and 8 at lower portion. Each case presented urinary obstruction,distention and uretal hydrocele; 5 retrograde urleropyelography of nodular shaperal irregular, 4 infiltrative lesions to grow in location. 2 lesions was cylindrical intraluminal soft tissue, muscle of urethras did not break through the surrounding fat, state clearly. MRI of pelvis and ureteral cancer diagnostic sensitivity and specifi city were 100% (15/15) and 86.7% (13/15).ConclusionThe location, the shape and the spectrum of the tumor were clear cuted in MRI, but further research in confi rmation of the diagnosis.

Pelvis and ureter carcinoma; Diagnosis value; Magnetic resonance hydrography

R737.1

B

1671-8194（2011）04-0007-03