腰椎穿刺置管引流治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析

楊 爽 貴州省遵義縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 563100

腰椎穿刺置管引流治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析

楊 爽 貴州省遵義縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 563100

腰椎穿刺 蛛網(wǎng)膜下腔出血

我院近年來(lái)對(duì)收治的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者采用腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 102例SAH患者均符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],隨機(jī)分為治療組(57例)和對(duì)照組(45例),年齡30～58歲。兩組病情程度及年齡結(jié)構(gòu)無(wú)顯著差異性。入院時(shí)全部病例訴有頭痛(除意識(shí)障礙者外),意識(shí)清楚者95例﹙其中嗜睡7例﹚,伴嘔吐者94例,伴狂躁、譫妄10例,淺昏迷7例,眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血7例,有腦膜刺激征97例,合并肢體癱瘓5例(頭顱CT排除其他腦血管疾病),全部病例腰穿均出現(xiàn)均勻血性腦脊液。

1.2 材料 一次性硬膜外麻醉穿刺包,輸液器,無(wú)菌密封空鹽水瓶(500m l),無(wú)菌敷貼。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療：積極治療病因及去除誘因,嚴(yán)格臥床4周,鎮(zhèn)靜、止痛,降低顱內(nèi)壓及防治腦水腫,積極止血及預(yù)防腦血管痙攣(口服或靜脈滴注尼莫地平),對(duì)癥支持、補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。治療組在此基礎(chǔ)上采用一次性硬膜外麻醉穿刺包內(nèi)的硬膜外穿刺針,腰穿置入麻醉導(dǎo)管至蛛網(wǎng)膜下腔約6～8cm,外用無(wú)菌敷貼固定,導(dǎo)管外接頭連輸液器遠(yuǎn)端(去除針頭),輸液器近端插入無(wú)菌密封空鹽水瓶﹙注意無(wú)菌保護(hù)時(shí)勿使輸液器排氣管彎折,致瓶?jī)?nèi)高壓,使引流受阻),各接頭處用無(wú)菌紗布保護(hù),持續(xù)引流腦脊液7～10d,每天引流量約200m l左右,并沿導(dǎo)管鞘內(nèi)注入地塞米松5mg,1次/d。通過(guò)輸液器開(kāi)關(guān)控制引流量,間隔1h開(kāi)放10～15min(開(kāi)放引流時(shí)患者應(yīng)絕對(duì)安靜,臥床,避免引起腦疝),夜間可延長(zhǎng)至2h開(kāi)放1次,可減量或停用甘露醇。每天更換輸液器及鹽水瓶,整個(gè)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作避免顱內(nèi)感染。腦脊液外觀明顯變澄清即可拔管,因留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng),拔管后穿刺部位應(yīng)加壓包扎、按摩,避免形成瘺道。拔管后繼續(xù)常規(guī)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以計(jì)數(shù)資料表示,兩樣本率的比較采用卡方或校正卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

以出院時(shí)臨床癥狀、體征消失、腦脊液基本恢復(fù)正常,肌力恢復(fù)及隨訪1年無(wú)并發(fā)癥發(fā)生為治愈;以出院時(shí)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)但未完全消失、腦脊液基本恢復(fù)正?；蜉p度異常為有效;出院時(shí)臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)(或住院中死亡),出院后有并發(fā)癥發(fā)生為無(wú)效。隨訪1年,見(jiàn)表1。兩組治愈率差異存在顯著性(χ2=17.24,P＜0.01);總有效率差異也存在顯著性(χ2=7.17,P＜0.05),治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組療效比較(n)

3 討論

SAH是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病,可占腦卒中的10%～15%[1],其起病急、病情兇險(xiǎn),早期得不到積極、有效的救治或病情延展可引起多種并發(fā)癥和后遺癥,腦血管痙攣(CVS)是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,蛛網(wǎng)膜下腔積血中的血小板釋放大量的5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì),致腦血管痙攣,隨后積血中釋放的氧血紅蛋白是導(dǎo)致腦血管持續(xù)痙攣的又一主要因素[2]。腦脊液中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)含量增加,引起已形成的血栓溶解可使SAH患者發(fā)生再出血,此外腦脊液中紅細(xì)胞和血液中其他成分阻塞腦血管外膜與下腔相通的微通道,從而影響血管壁的自身營(yíng)養(yǎng)代謝,且積血后腦脊液中血管活性物質(zhì)可使血管壁發(fā)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血管破裂再出血或供血區(qū)腦實(shí)質(zhì)軟化[3]。血液成分沉積可致廣泛蛛網(wǎng)膜粘連,導(dǎo)致腦積水,局部粘連引起癲癇發(fā)作,刺激丘腦引起內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能紊亂,血液吸收可產(chǎn)生高熱反應(yīng)等[1]。筆者在傳統(tǒng)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)治療SAH取得滿意療效,分析原因如下：(1)短時(shí)間內(nèi)逐漸排出血性腦脊液,促進(jìn)腦脊液更新;持續(xù)引流較以往的腦脊液置換術(shù)更能平穩(wěn)地降低顱內(nèi)壓,易于監(jiān)測(cè)腦壓變化,避免了反復(fù)穿刺,減少了患者的痛苦,更易于被患者接受;(2)迅速降低腦脊液中細(xì)胞數(shù)和血液成分,有效地預(yù)防和治療腦脊液循環(huán)阻塞,鞘內(nèi)注入激素可緩解顱內(nèi)高壓,減輕腦水腫,減輕粘連;(3)清除腦脊液中血液成分及各種血管活性物質(zhì),有效預(yù)防CVS的發(fā)生;減少腦脊液中FDP含量,減輕了血管損害,減少血栓溶解,從而減少了再出血的發(fā)生及局部腦實(shí)質(zhì)缺血軟化;(4)清除了腦室內(nèi)積血,減輕血腫吸收引起的高熱反應(yīng)及減輕血性腦脊液刺激作用,從而緩解了臨床癥狀,避免了因血性腦脊液吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞,而發(fā)生交通性腦積水,從而縮短臨床過(guò)程,加快康復(fù);(5)使多數(shù)患者不用或少用脫水劑,避免長(zhǎng)期大量使用脫水劑造成的不良反應(yīng),減少并發(fā)癥,降低死亡率。(6)本方法有效地控制了病情,使患者在病情平穩(wěn)的基礎(chǔ)上,能夠進(jìn)一步行DSA檢查及動(dòng)脈栓塞治療,為治愈病情打下良好基礎(chǔ)和贏得手術(shù)時(shí)間。

[1] 楊期東.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：145-146.

[2] 賈龍斌.側(cè)腦室引流并腰穿腦脊液交換術(shù)治療重癥腦室出血臨床規(guī)察〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2000,17(5)：312.

[3] 韓仲巖,叢志強(qiáng),唐盛孟.神經(jīng)病治療學(xué)〔M〕.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1996：63-66.

R743.35

B

1001-7585(2011)10-1156-02

2011-03-27

(編輯瓔珞)