認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腎病綜合征患者激素治療依從性的研究*

楊永紅 呂秀花 許 琳

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腎病綜合征是由多種原因引起的大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血脂為臨床特點(diǎn)的一組癥候群，好發(fā)于不同年齡，青壯年多見，病程較長，系統(tǒng)、正規(guī)的糖皮質(zhì)激素(下稱激素)治療對(duì)疾病的預(yù)后尤為重要，但激素治療療程長，不良反應(yīng)多，患者依從性差，常導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，加重腎臟的損傷發(fā)展, 認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive-behavioral therapy,CBT)著重改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，并結(jié)合行為訓(xùn)練，改善患者的不依從行為[1]，因此加強(qiáng)對(duì)患者激素治療認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)提高治療依從性具有重要意義。2007年1月至2008年6月，我們對(duì)60例患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，旨在提高其激素治療的依從性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年1月至2009年6月，我科對(duì)符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腎病綜合征60例患者，其中男24例，女36例，年齡19～65歲，平均42歲。文化程度：小學(xué)以下6人，中學(xué)24人，大專及以上30人。職業(yè)：農(nóng)民6人，工人26人,干部26人,其他2人。用隨機(jī)排列表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。兩組在性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、病情等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方 法

研究過程采用單盲法,不告知患者其入組情況,但對(duì)兩組患者均告知將進(jìn)行一項(xiàng)科學(xué)研究,并征得患者的同意。實(shí)驗(yàn)組在日常腎病綜合征護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上對(duì)患者行CBT,主要包括理性情緒療法、放松訓(xùn)練、健康教育。

1.2.1理性情緒療法(RET)

理性情緒療法是20世紀(jì)50年代由美國臨床心理學(xué)家埃里斯創(chuàng)立的,是認(rèn)知心理學(xué)派的主要治療方法之一,旨在通過純理性分析和邏輯思辨的途徑,改變患者的非理性觀念,以幫助解決情緒和行為上的問題[2]。認(rèn)知心理學(xué)派認(rèn)為,在刺激與情緒反應(yīng)之間有一個(gè)重要的中間過程---認(rèn)知,認(rèn)知決定著人們的行為。干預(yù)的關(guān)鍵在于找出并糾正導(dǎo)致患者不良情緒的錯(cuò)誤認(rèn)知,即不合理信念,改善患者情緒障礙。主要分為4個(gè)階段進(jìn)行:①心理診斷階段:通過真誠友善的交談,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,尋找患者的情緒、行為問題,如情緒障礙、家庭關(guān)系緊張、營養(yǎng)知識(shí)缺乏、依從性差等。②領(lǐng)悟階段:幫助患者認(rèn)識(shí)引起和使其癥狀持續(xù)的原因,即找出不合理信念,使患者知道自己不適當(dāng)?shù)那榫w和行為表現(xiàn)是什么,產(chǎn)生這些表現(xiàn)的原因是什么。③修通階段:對(duì)不合理信念提出質(zhì)疑,然后采用不斷提問的方法,與不合理的信念辯論,改變不合理信念。例如治療者直接向患者提出問題:怎樣證明你的觀點(diǎn)?有哪些證據(jù)證明事實(shí)是這樣的?你能找出相反的證據(jù)嗎?④再教育階段:探索患者是否存在與癥狀無關(guān)的不合理信念,并與之辯論,使患者學(xué)會(huì)并逐漸養(yǎng)成與不合理信念進(jìn)行辯論的方法。

1.2.2放松訓(xùn)練

采用口頭指導(dǎo)法,讓患者躺在床上,呈隨意舒適姿勢,手臂放在身體兩側(cè),手掌向下,并輕輕閉上雙眼,囑患者按照研究者的指導(dǎo)語有順序地進(jìn)行全身肌肉放松,對(duì)每一肌群先引導(dǎo)患者感受緊張,持續(xù)5s后,再讓其感覺放松,在兩組肌肉群練習(xí)的間隙,間隔5s。放松訓(xùn)練在RET后進(jìn)行,每次20min。

1.2.3健康教育

內(nèi)容包括疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、飲食知識(shí)、保健知識(shí)等,穿插在心理治療的過程中進(jìn)行。治療之初,根據(jù)患者的具體情況,在專業(yè)心理醫(yī)師的指導(dǎo)下,為患者制定個(gè)性化的認(rèn)知行為干預(yù)方案。治療過程中,由同一研究者按照方案一對(duì)一進(jìn)行干預(yù),每周1次,每次40min,每例患者共進(jìn)行12次,歷時(shí)3個(gè)月。對(duì)照組僅進(jìn)行腎病綜合征常規(guī)護(hù)理及常規(guī)的健康教育。

1.2.3調(diào)查工具及內(nèi)容 采用自行設(shè)計(jì)的腎病綜合征患者激素遵醫(yī)行為調(diào)查問表,由4名專家審定,內(nèi)容包括按醫(yī)囑用藥、不濫用藥物、不擅自停藥,注意飲食,合理營養(yǎng),做好日常生活護(hù)理,保持樂觀平穩(wěn)的情緒,規(guī)律休息,避免勞累,按時(shí)復(fù)診定期檢查等8個(gè)項(xiàng)目,能執(zhí)行7個(gè)以上項(xiàng)目者定為完全遵醫(yī),不能完成任何一項(xiàng)者定為完全不遵醫(yī);介于兩者之間的為不完全遵醫(yī)。

2 結(jié) 果

觀察組遵醫(yī)率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.32，P<0.05)。兩組10例用藥依從性差者中,疾病知識(shí)缺乏3例、懼怕藥物不良反應(yīng)1例、療程長2例、費(fèi)用高1例、缺乏用藥監(jiān)督1例、療效不理解1例、對(duì)治療沒有信心1例。

表1 觀察組與對(duì)照組比較(例,% )

注:P<0.05

3 討 論

3.1認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者的心理狀況、提高激素治療的依從性

隨著醫(yī)學(xué)模式由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，腎病綜合癥患者的心理行為及其對(duì)激素治療的依從性，越來越受到人們的重視。行為干預(yù)是指提供人們行為改變所需的知識(shí)、技術(shù)與服務(wù)，使人們在面臨促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、治療、康復(fù)各層次的健康問題時(shí)有能力做出行為抉擇[3]。依從性，即遵醫(yī)行為，是指患者為了預(yù)防與治療疾病而與醫(yī)囑保持一致的行為。本研究旨在通過認(rèn)知行為干預(yù)，改善患者的心理健康狀況，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)激素治療的依從性，使患者遵從醫(yī)囑合理應(yīng)用激素,促進(jìn)疾病的康復(fù),明顯改善疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及患者的生活質(zhì)量,否則將導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2認(rèn)知行為干預(yù)有利于發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性

認(rèn)知行為干預(yù)與日常護(hù)理相結(jié)合,使護(hù)士能經(jīng)常與患者溝通,加強(qiáng)了護(hù)患聯(lián)系,隨時(shí)了解患者的病情變化和治療效果,靈活調(diào)整激素的用量,有利于降低復(fù)發(fā)率、節(jié)約費(fèi)用成本及提高療效均有重要的價(jià)值，同時(shí)也利于發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性。通過實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，促進(jìn)了護(hù)理人員自覺學(xué)習(xí)、更新知識(shí)、提高自身綜合素質(zhì)的積極性，能有效提高護(hù)理人員整體知識(shí)水平和護(hù)理質(zhì)量。

總之，一定的認(rèn)知行為干預(yù)和行為矯正，能增強(qiáng)患者的依從性，提高和鞏固激素治療的療效。要達(dá)到此目的，臨床醫(yī)護(hù)人員必須提高患者的認(rèn)知水平，實(shí)現(xiàn)行為干預(yù)，以提高患者對(duì)疾病的自我控制意識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以達(dá)到預(yù)期治療的目的。

[1] Curtin RB,Klag MJ,Bultman DC,et al.Renal rehabilitation and improved patient outcomes in Texas dialysis facilities[J].Am JKidney Dis,2002,40(2):331-338.

[2] 段興華,張星杰,侯再芳.理性情緒療法的理論及應(yīng)用.內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2003,5(3):100-102.

[3] 王璇，賈洪誠.認(rèn)知行為干預(yù)改善牙周炎患者依從性的臨床研究[J].廣東牙病防治. 2007，15(11)：497.