院前急救與住院救治過程中使用尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的效果研究*

耿戰(zhàn)秋

(山東定陶縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 山東 菏澤 274100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，引起對(duì)應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)域的心肌細(xì)胞急性壞死的一組綜合征，臨床常見，心律失常、心力衰竭、心源性休克是導(dǎo)致心臟猝死的主要原因，發(fā)病1h內(nèi)死亡率高達(dá)50%，AMI早期治療的關(guān)鍵是冠脈再通再灌注，盡早地疏通梗死的血管，能有效地挽救壞死心肌及患者生命[1]。AMI)溶栓治療的效果與發(fā)病至溶栓開始的時(shí)間密切相關(guān)，溶栓越早挽救的心肌細(xì)胞數(shù)就越多，但部份患者由于種種原因延誤靜脈溶栓術(shù)的最佳時(shí)機(jī)導(dǎo)致溶栓失敗。為了縮短AMI患者從癥狀出現(xiàn)到接受溶栓治療的時(shí)間，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到冠狀動(dòng)脈再灌注，驗(yàn)證院外急救溶栓的可行性、安全性，2009年1月～2011年3月，對(duì)院前急救診斷的44例AMI與急癥入院后的46例患者進(jìn)行了溶栓治療，顯示出兩種方法的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 院前急救44例和入院診斷的46 AMI患者，確診參照AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①胸痛持續(xù)≥0.5h且<12h；②含硝酸甘油不緩解；③心電圖呈現(xiàn)急性AMI的表現(xiàn)，相鄰2個(gè)或更多肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上移>0.1mV或胸導(dǎo)聯(lián)ST段上移>0.2mV。90例患者分為院前診斷即刻溶栓組和入院溶栓組。院前溶栓組，男31例，女13例，年齡(52.6±10.5)歲，接診時(shí)患者平均血壓110±35/85±25mmHg，平均心率80±25次/min。梗塞部位：前壁19例，下壁15例，復(fù)合型10例。既往有高血壓病史20例，糖尿病病史10例。入院后溶栓組，男32例，女14例，年齡(50.5±11.8)歲，接診時(shí)患者平均血壓102±41/75±25mmHg，平均心率(79±20)次/min。梗塞部位：前壁20例，下壁16例，復(fù)合型10例，既往有高血壓者25例，有糖尿病者9例。開始溶栓距發(fā)病時(shí)間1～12h，其中≤6h者65例，6～12h者24例。2組的基礎(chǔ)資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 急診診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有急性胸痛伴大汗伴淋漓，憋悶感、乏力，有上腹、肩背、左上肢痛等表現(xiàn)；(2)心電圖符合AMI的序列演變，動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬。院前溶栓組：急救人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，簡(jiǎn)要詢問病史，迅速描記心電圖。確診后于發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上立即建立靜脈通路，給10%葡萄糖100mL+尿激酶150萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，30min內(nèi)滴完。急救車中配備心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及心律失常等情況，備好利多卡因、阿托品、腎上腺素、西地蘭、多巴胺、等常用急救藥物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)心跳、呼吸驟停者，就地復(fù)蘇，必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。入院后溶栓組則在病人住院后立即溶栓，方法及步驟同上。兩組病人確診后均立即給予腸溶阿司匹林300mg嚼服，低分子肝素鈣5000U皮下注射。同時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，絕對(duì)臥位，高流量吸氧。為穩(wěn)定情緒，解除焦慮，可以適當(dāng)注射安定10mg。溶栓后8、12、16、20、24h分別查心肌酶。

1.3觀察指標(biāo) ①胸痛變化情況，各種出血(皮膚、黏膜、消化道、泌尿道及腦)并發(fā)癥可能，再灌注心律失常，生命體征；②溶栓2h內(nèi)每30min記錄1次心電圖，以后每日1次；③溶栓后每2h復(fù)查CK及CK-MB至24h；④記錄患者發(fā)病時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，兩組患者分別接受溶栓時(shí)間，并發(fā)癥及用藥情況。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①溶栓2h內(nèi)胸痛完全消失或基本緩解；②溶栓治療2h后心電圖抬高顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段下降>50%；③出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常；④心肌酶峰值前移，CK前移至16h，CK-MB前移至14h。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條或2條以上者判為再通，但僅有第2項(xiàng)和第3項(xiàng)者除外。

2 結(jié) 果

2.1從發(fā)病到開始溶栓的時(shí)間開始溶栓時(shí)間：院外急救組為(1.40±0.35)h，入院院內(nèi)溶栓組為(2.51±1.55)h，2組差異有顯著性(P<0.01)。

2.2血管再通率情況比較 院前溶栓組80.9%(33/42)；住院溶栓組70.5%(31/44)， (P<0.05)，結(jié)果見表1。

表12 組溶栓劑冠脈再通情況比較(%)

注：*P<0.05。

2.3溶栓合并癥 院前溶栓組1例患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，2例出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)心肺復(fù)蘇后溶栓， 2例死于心肌衰竭；入院后溶栓46例，3例出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，安置臨時(shí)心臟起搏器，1周后恢復(fù)。3例出現(xiàn)急性左心衰，死亡2例。

3討 論

心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)膜下出血、血栓形成等，使冠脈管腔發(fā)生持久而完全的閉塞，如果冠狀動(dòng)脈之間未充分建立側(cè)支循環(huán)，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌持久缺血，1h以上即致心肌壞死[4]。因此，AMI患者盡早使用靜脈溶栓藥、完成冠狀動(dòng)脈再灌注至關(guān)重要，它能使急性閉塞的冠脈再通，挽救缺血心肌，縮小心肌梗死面積，改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心肌功能和降低泵衰竭發(fā)生率，而且溶栓治療開始越早越好[5]。從溶栓時(shí)間上看[6]，1h為黃金時(shí)間，2 h為最佳時(shí)間，6 h為規(guī)定溶栓時(shí)間窗，6～12 h為延遲溶栓，超過12 h溶栓則弊大于利。如能在發(fā)病6 h內(nèi)溶栓，可降低病死率30%、1～2 h內(nèi)溶栓則可降低病死率50%。本研究顯示院外急救組為(1.40±0.35)h，入院院內(nèi)溶栓組為(2.51±1.55) h，2組差異有顯著性(P<0.01)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7,8]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，梗塞血管再通率下降，說明溶栓應(yīng)愈早愈好，應(yīng)盡可能在2h內(nèi)溶栓。所以我們提倡入院前急救溶栓，讓臨床醫(yī)師(包括社區(qū)醫(yī)師，120急救醫(yī)師，急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師)達(dá)成共識(shí)，AMI一旦確診并且沒有禁忌癥，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，讓患者獲益。另外，本組顯示，院前溶栓組的休克、心力衰竭、心律失常及再缺血等并發(fā)癥均明顯低于入院后溶栓組。由此可見院前急救最大限度地縮短AMI溶栓治療的有效時(shí)間。

院前急救是維持病人生命體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)、緩解病人痛苦、降低死亡率的有效措施。所以，院前急救應(yīng)是全方位的，除備好心電監(jiān)護(hù)除顫儀、各種治療效藥物及搶救藥品、并積極開展院前溶栓外，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)急救理論和技能的培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，只有這樣才能在接到呼救電話后迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)，果斷急救，為挽救患者生命贏得時(shí)間。本組顯示院前溶栓病例較病房溶栓的并發(fā)癥無(wú)明顯差異，因而院前溶栓是安全可行的。需要注意的是在搶救過程中要及時(shí)履行告知義務(wù)，取得家人配合，避免醫(yī)療糾紛。院前急救完成后，要及早入院，運(yùn)送途中運(yùn)行迅速且平穩(wěn)，以防止AMI猝死的發(fā)生，切實(shí)提高AMI急診救治水平。

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