帕瑞昔布鈉復(fù)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛對婦科患者免疫功能的影響*

張彥偉 王士雷

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266003)

帕瑞昔布鈉是目前唯一可靜脈注射的COX-2抑制藥。有研究表明，帕瑞昔布鈉與阿片類藥物聯(lián)用術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物用量，并提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1]。有效合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者術(shù)后免疫抑制[2]。本研究用來觀察帕瑞昔布鈉復(fù)合芬太尼用于婦科患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled int ravenous analgesia, PCIA)對患者術(shù)后免疫功能的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇ASAI～I(xiàn)I，年齡30～60歲，體重50～70 kg，擇期行子宮切除術(shù)患者100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有非甾體類抗炎藥及磺胺藥過敏史，肝腎功能不全，免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，消化性潰瘍史，凝血功能紊亂，心血管疾病等患者。

1.2方 法

將患者隨機(jī)分為兩組，每組50人，均不用術(shù)前藥?；颊哂覀?cè)臥位選擇L2～3間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉。A組：術(shù)畢患者均靜注帕瑞昔布鈉40 mg，將芬太尼1.0 mg及托烷司瓊4 mg加入生理鹽水至100 ml，置入PCIA泵中；B組：將芬太尼1.0 mg及托烷司瓊4 mg加入生理鹽水至100 ml，置入PCIA泵中。在手術(shù)結(jié)束前開始縫合皮膚時接PCIA泵，設(shè)置背景劑量2 ml/h，自控劑量1 ml/次，鎖定時間15 min，藥液總量100 ml。如果鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液不足48小時使用可以按芬太尼0.01 mg/ml加生理鹽水重新配制。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛評分：術(shù)后4、8、12、24、48(h)隨訪，測定視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。②不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等。③分別于T0、T1、T2、T3、T4抽取外周靜脈血用ELISA 法測定IL-6、IL-10及用EPICS XL-II流式細(xì)胞儀(美國BECKMANCOULTER公司)測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的水平及CD4+/ CD8+比值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行t檢驗，以P<0.05為統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異。計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛期間各時點VAS評分(見表1)。兩組鎮(zhèn)痛期間各時點VAS評分無顯著差別(P>0.05)。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛期間各時點VAS評分

注：與B組比較，P>0.05

2.2術(shù)后不良反應(yīng)

A組：惡心，嘔吐5例，皮膚瘙癢2例，頭暈1 例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率，20%；B組：惡心嘔吐13例，皮膚瘙癢5例，頭暈2例，嗜睡3例，不良反應(yīng)發(fā)生率46%。二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.66，P<0.05)。

2.3兩組患者血漿IL-6、IL-10含量的比較見表2。

表2 兩組患者外周血IL-6、IL-10含量(pg/ml)和T淋巴細(xì)胞亞群測定結(jié)果

與B組比較*P<0.05

由表2可見,兩組患者血漿IL-6、IL-10在T3、T4時有統(tǒng)計學(xué)意義，IL-6 B組明顯高于A組，IL-10 B組低于A組；T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的水平及CD4+/CD8+比值兩組比較也有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可以通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及IL-6、 IL-10等的釋放影響機(jī)體的免疫功能[3]。IL-6可由T細(xì)胞、 單核細(xì)胞等多細(xì)胞合成，促進(jìn)T細(xì)胞表面IL-2RDE表達(dá)，增強(qiáng)TH細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)B細(xì)胞增殖、分化產(chǎn)生多種抗體，調(diào)節(jié)局部和全身的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，是術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子，可反映機(jī)體炎癥與疾病嚴(yán)重程度。IL-10是一種抗炎性細(xì)胞因子，主要由Th2 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，可抑制巨噬細(xì)胞的遞呈、抑制巨噬細(xì)胞抗原活化及繼發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，對免疫應(yīng)答主要起抑制作用[4]。IL-10不僅可以抑制單核細(xì)胞等產(chǎn)生TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子，同時其活化后又導(dǎo)致血中TNF可溶性受體1、2和IL-1受體拮抗劑等抗炎性介質(zhì)的釋放，IL-10的釋放增加可以限制內(nèi)源性炎性反應(yīng)[5]。術(shù)后疼痛可以使循環(huán)中的淋巴細(xì)胞明顯減少[6]。Angele等[7]認(rèn)為，淋巴細(xì)胞的表型與術(shù)后免疫抑制相關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體正常免疫系統(tǒng)功能最重要的細(xì)胞群，T淋巴細(xì)胞間以及與其他細(xì)胞、因子之間通過膜受體蛋白相互作用，維持機(jī)體正常免疫應(yīng)答。通過檢測免疫細(xì)胞上面分子的變化，可分析細(xì)胞功能以及細(xì)胞分化狀態(tài)等。CD3+分子表達(dá)于所有成熟T細(xì)胞表面，代表外周血所有成熟的T淋巴細(xì)胞，協(xié)助T細(xì)胞抗原受體識別抗原呈遞細(xì)胞上主要組織相容性復(fù)合物的抗原決定簇，CD3+細(xì)胞的減少將降低這種識別能力,從而減弱機(jī)體的免疫功能。CD4+分子表達(dá)于輔助性T細(xì)胞和誘導(dǎo)細(xì)胞表面，輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，可分泌淋巴因子激活其他細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并介導(dǎo)其作用。CD8+分子表達(dá)于抑制細(xì)胞和殺傷性T細(xì)胞表面，抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞增殖。CD4+/CD8+比值的降低更是疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后不良的重要標(biāo)志。機(jī)體免疫功能抑制時間越長，術(shù)后并發(fā)感染或膿毒血癥的病死率越高，所以圍術(shù)期免疫功能的保護(hù)顯得尤為重要[8]。

術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物芬太尼，可緩解疼痛引起的免疫抑制，但其本身又有免疫抑制作用。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性水溶性COX-2抑制藥，在體內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布，后者通過抑制COX-2酶的活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素等介質(zhì)，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[9]。本研究應(yīng)用帕瑞昔布鈉復(fù)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了患者術(shù)后惡心、嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，并且血漿IL-6水平較B組術(shù)后升高不顯著，而恢復(fù)較早，IL-10水平較B組術(shù)后明顯升高，從而減輕了手術(shù)創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)。兩組T1、T2時CD3+、CD4+水平較T0均下降，而CD8+含量較T0前均升高，但T3、T4時A組CD3+、CD4+水平高于B組患者(P<0.05)，而CD8+含量低于B組患者(P<0.05)；兩組T1、T2、T3、T4的CD4+/CD8+比值較T0均下降，但A組在T2、T3時CD4+/CD8+比值明顯高于B組(P<0.05)。A組比B組免疫抑制輕微，免疫功能恢復(fù)快。

綜上所述，婦科患者術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉復(fù)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后不良反應(yīng)，減輕了免疫抑制，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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